Анкілозивний спондиліт і біль у спині

Анкілозуючий спондиліт, або хвороба Бехтерева, – це системне захворювання, що характеризується запаленням осьового скелета та великих периферичних суглобів, нічним болем у спині, скутістю спини, посиленням кіфозу, конституційними симптомами та переднім увеїтом. Діагностика вимагає рентгенологічних ознак сакроілеїту. Лікування включає НПЗЗ або антагоністи фактора некрозу пухлини та фізичну підтримку для підтримки рухливості суглобів.

Анкілозуючий спондиліт зустрічається втричі частіше у чоловіків, ніж у жінок, найчастіше у віці від 20 до 40 років. Він у 10-20 разів частіше зустрічається у родичів першого ступеня споріднення, ніж у загальній популяції. Ризик розвитку анкілозуючого спондиліту у родичів першого ступеня споріднення, які несуть алель HLA-B27, становить близько 20%. Підвищена частота HLA-B27 у білих або HLA-B7 у чорношкірих свідчить про генетичну схильність. Однак рівень конкорданції у однояйцевих близнюків становить близько 50%, що свідчить про роль факторів навколишнього середовища. Вважається, що в патофізіології захворювання бере участь імуноопосередковане запалення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Як проявляється анкілозуючий спондиліт?

На початку найпоширенішим симптомом є біль у спині, але захворювання може також починатися в периферичних суглобах, особливо у дітей та жінок, рідко при гострому іридоцикліті (іриті або передньому увеїті). Інші ранні симптоми та ознаки можуть включати зменшення діапазону рухів грудної клітки через генералізоване ураження реберно-хребцевих суглобів, субфебрилітет, втому, анорексію, втрату ваги та анемію.

Біль у спині часто виникає вночі та змінюється за інтенсивністю, з часом стаючи більш постійним. Ранкова скутість, яка зазвичай полегшується під час активності, та спазм параспінальних м’язів розвиваються поступово. Нахиляння тіла або нахил вперед полегшує біль та спазм параспінальних м’язів. Таким чином, кіфоз є поширеним явищем у нелікованих пацієнтів. Може розвинутися важкий артрит кульшового суглоба. На пізніх стадіях у пацієнтів спостерігається посилення кіфозу, втрата поперекового лордозу та фіксована поза з нахилом вперед, що погіршує вентиляційну здатність легень та унеможливлює лежання на спині. Можуть розвинутися деформуючий артроз та ахілловий тендиніт.

Системний прояв захворювання спостерігається у 1/3 пацієнтів. Рецидивуючий гострий передній увеїт є поширеним явищем, але зазвичай минає самостійно. Рідше він має затяжний перебіг і спричиняє зниження зору. Неврологічні ознаки зрідка викликані компресійною радикулопатією або ішіасом, переломами або підвивихами хребців, синдромом кінського хвоста. Серцево-судинні прояви можуть включати аортальну недостатність, аортит, перикардит, порушення серцевої провідності, які можуть протікати безсимптомно. Задишка, кашель та кровохаркання можуть бути наслідком нетуберкульозного фіброзу та порожнин у верхніх частках легень, до цього може приєднатися вторинна інфекція (аспергільоз). Рідко анкілозуючий спондиліт викликає вторинний амілоїдоз. Підшкірні вузлики не зустрічаються.

Інші спондилоартропатії

Інші спондилоартропатії можуть розвиватися у зв'язку із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (іноді їх називають шлунково-кишковим артритом), такими як запальний ентерит, хірургічний анастомоз та хвороба Віппла. Ювенільна спондилоартропатія є асиметричною, найбільш вираженою в нижніх кінцівках і найчастіше дебютує у віці від 7 до 16 років. Спондилоартропатія може розвиватися у пацієнтів без характерних ознак інших специфічних спондилоартропатій (недиференційована спондилоартропатія). Лікування артриту при цих спондилоартропатіях таке ж, як і при реактивному артриті.

Як розпізнати анкілозуючий спондиліт?

Анкілозуючий спондиліт слід підозрювати у пацієнтів, особливо молодих людей, з нічним болем у спині та кіфозом, зниженою екскурсією грудної клітки, ахілловим тендинітом або неуточненим переднім увеїтом. Найбільше занепокоєння повинні викликати родичі першого ступеня споріднення осіб з анкілозуючим спондилітом. Слід провести такі аналізи: ШОЕ, С-реактивний білок, лейкоцитарна формула. Імуноглобулін М, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла визначаються лише тоді, коли периферичний артрит викликає підозру на інше захворювання. Специфічних лабораторних тестів немає, але результати можуть підтвердити випадок або виключити його на користь захворювань, що імітують анкілозуючий спондиліт. Якщо підозра на захворювання залишається після обстежень, пацієнту слід зробити рентген попереково-крижового відділу хребта, щоб встановити сакроілеїт та підтвердити діагноз.

Як альтернатива, анкілозуючий спондиліт можна діагностувати за допомогою модифікованих Нью-Йоркських критеріїв. Згідно з цими критеріями, пацієнт повинен мати рентгенологічні ознаки сакроілеїту та одну з наступних ознак:

1. обмеження рухливості поперекового відділу хребта як у сагітальній площині (огляд збоку), так і у фронтальній площині (огляд зі спини);
2. обмеження екскурсії грудної клітки порівняно з віковою нормою;
3. В анамнезі запальний біль у спині. Анамнестичні відмінності між запальним та незапальним болем у спині: початок до 40 років, поступове посилення, ранкова скутість, покращення при фізичній активності, тривалість більше 3 місяців до звернення за медичною допомогою.

ШОЕ та інші реактанти гострої фази (наприклад, С-реактивний білок) непослідовно підвищені у пацієнтів з активним захворюванням. Тести на ревматоїдний фактор та антинуклеарні антитіла негативні. Маркер HLA-27 не має діагностичної цінності.

Ранні рентгенологічні аномалії полягають у псевдорозширенні через субхондральні ерозії, після чого розвивається склероз або пізніше звуження і навіть надмірне розростання крижово-клубового суглоба. Зміни симетричні. Ранні зміни в хребті представлені акцентуванням меж тіла хребця зі склерозом кутів, плямистою кальцифікацією зв'язок та одним або двома синдесмофітами, що розвиваються. Пізні зміни призводять до формування "бамбукового хребта" через вираженість синдесмофітів, дифузної параспінальної кальцифікації зв'язок та остеопорозу; ці зміни відзначаються у деяких пацієнтів, які хворіють більше 10 років.

Зміни, типові для хвороби Бехтерева, можуть не виявлятися на рентгенограмах протягом кількох років. КТ або МРТ виявляють зміни раніше, але єдиної думки щодо їх використання в рутинній діагностиці немає.

Грижа міжхребцевого диска може викликати біль та радикулопатію, що нагадують анкілозуючий спондиліт, але біль обмежується хребтом, зазвичай має більш гостру симптоматичну форму та не має супутніх системних проявів чи відхилень у лабораторних тестах. За потреби для диференціації грижі міжхребцевого диска від анкілозуючого спондиліту можна використовувати КТ або МРТ. Ураження лише крижово-клубового суглоба може імітувати анкілозуючий спондиліт, якщо є інфекція. Туберкульозний спондиліт може імітувати анкілозуючий спондиліт.

Дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (ДІСГ) зустрічається переважно у чоловіків старше 50 років і може мати клінічну та рентгенологічну схожість з хворобою Бехтерева. Пацієнт відзначає біль у хребті, скутість та приховане обмеження рухів. Рентгенологічно ДІСГ виявляє масивну осифікацію перед передньою поздовжньою зв'язкою (кальцифікація нагадує краплі розплавленого воску спереду та з боків хребців), появу кісткових містків між хребцями, що зазвичай вражають шийні та нижні грудні хребці. Однак передня поздовжня зв'язка ціла та часто втягнута, крижово-клубові та апофізарні суглоби хребців не мають ерозій. Додатковими диференціальними критеріями є скутість, яка не посилюється вранці, та нормальна ШОЕ.

Як лікувати анкілозуючий спондиліт?

Анкілозуючий спондиліт характеризується чергуванням періодів помірного та тяжкого запалення з періодами незначного запалення або його відсутності. При правильному лікуванні більшість пацієнтів відчувають мінімальну або взагалі не відчувають інвалідності та живуть повноцінним життям, незважаючи на скутість спини. У деяких пацієнтів захворювання протікає важко та прогресує, що призводить до тяжких, інвалідизуючих деформацій. Прогноз несприятливий для пацієнтів з рефрактерним увеїтом та вторинним амілоїдозом.

Мета лікування — зменшення болю, підтримка функціонального стану суглобів та запобігання вісцеральним ускладненням.

НПЗЗ зменшують біль, пригнічують запалення суглобів та м’язовий спазм, тим самим збільшуючи діапазон рухів, полегшуючи проведення лікувальних фізкультур та запобігаючи контрактурам. Багато НПЗЗ ефективні при такому захворюванні, як анкілозуючий спондиліт, але переносимість та токсичність препаратів диктують вибір. Добова доза НПЗЗ повинна бути мінімально ефективною, але максимальні дози можуть бути необхідними, якщо захворювання активне. Спробу припинити прийом препаратів слід робити поступово протягом кількох місяців, за умови відсутності симптомів ураження суглобів та активності захворювання.

Сульфасалазин може допомогти зменшити симптоми ураження периферичних суглобів та лабораторні маркери запалення. Симптоми ураження периферичних суглобів також може бути зменшені за допомогою метотрексату. Системні кортикостероїди, імуносупресанти та інші модифіковані протиревматичні засоби не мають доведеної ефективності та загалом не повинні використовуватися. З'являється все більше доказів того, що біологічні засоби (наприклад, етанерцепт, інфліксімаб, адалімумаб) ефективні в лікуванні запального болю в спині.

Правильне виконання лікувальної фізкультури вимагає вправ для постуральних м’язів (наприклад, постуральний тренінг, лікувальна гімнастика), максимальної активації м’язів, що протидіють потенційним деформаціям (наприклад, розгиначі кращі за згиначі). Читання в положенні лежачи на спині з опорою на лікті або подушку, таким чином випрямляючи спину, може допомогти зберегти рухливість спини.

Внутрішньосуглобове введення депо-кортикостероїдів може бути корисним, особливо коли один або два периферичні суглоби мають сильніше запалення, ніж інші, що дозволяє виконувати фізичні вправи та реабілітацію. Це може бути ефективним, коли системні препарати неефективні. Ін'єкції кортикостероїдів у крижово-клубовий суглоб іноді допомагають зменшити тяжкість сакроілеїту.

Гострий увеїт зазвичай лікують місцевими кортикостероїдами та мідріатиками. При тяжкому артриті кульшового суглоба тотальне ендопротезування кульшового суглоба може значно покращити рухливість.