Затримка сечі: гостра та хронічна, перша допомога

Затримка сечі – це стан, при якому сечовий міхур не спорожняється повністю або взагалі не спорожняється. Клінічна практика розрізняє гостру затримку сечі, коли сечовипускання раптово стає неможливим і зазвичай супроводжується болем і відчуттям переповнення над лобком, та хронічну затримку сечі, коли сеча виділяється частково, але значний об’єм залишається в сечовому міхурі після кожного відвідування туалету. [1]

Гостра затримка сечі – це невідкладний урологічний стан. Переповнений сечовий міхур розтягується, передаючи тиск у сечовивідні шляхи. Якщо обструкція зберігається, зростає ризик інфекції, болю, пошкодження м’яза-детрузора та погіршення функції нирок. Тому основною метою лікування є швидке відведення сечі, і лише потім визначення причини цього епізоду. [2]

Хронічна форма розвивається повільніше і часто менш помітна. Деякі пацієнти скаржаться на слабкий струмінь, напруження, відчуття неповного сечовипускання, часте сечовипускання невеликими кількостями, переливне стікання, пробудження вночі та рецидивуючі інфекції. Інші ж тривалий час не мають суттєвих скарг і усвідомлюють проблему лише після виявлення великого об’єму залишкової сечі, гідронефрозу або зниження функції нирок. [3]

У чоловіків затримка сечі зустрічається набагато частіше, особливо після 50 років, і доброякісне збільшення передміхурової залози відіграє провідну роль. У жінок цей стан зустрічається рідше і часто пов'язаний з поєднанням функціональних порушень сечовипускання, слабкої скоротливості сечового міхура, стриктур, опущення органів малого тазу, післяопераційних станів або неврологічних причин. [4]

Поточне визначення хронічної ненейрогенної затримки сечі, запропоноване Американською урологічною асоціацією, використовує контрольний показник залишкової сечі після сечовипускання понад 300 мілілітрів, що зберігається протягом щонайменше 6 місяців і підтверджений щонайменше 2 вимірюваннями. Це не універсальне порогове значення для кожного клінічного випадку, але воно є корисним дослідницьким та практичним керівництвом, особливо при розмежуванні епізодичного епізоду від персистуючого синдрому. [5]

Таблиця 1. Гостра та хронічна затримка сечі

Знак	Гостра форма	Хронічна форма
Початок	Раптовий	Поступовий
Біль	Часто виражається	Часто слабкий або відсутній
Здатність мочитися	Часто повністю відсутній	Часткове сечовипускання зазвичай зберігається
Об'єм залишкової сечі	Воно швидко зростає	Постійно підвищений
Ризик надзвичайної ситуації	Дуже високий	Залежить від симптомів та ускладнень
Типові наслідки	Сильний біль, перерозтягнення сечового міхура, термінове дренування	Інфекції, переповнення, гідронефроз, хронічне пошкодження детрузора

Джерела для таблиці: [6]

Чому виникає затримка сечі?

Причини зручно розділити на три широкі групи: механічна непрохідність, порушення скоротливості сечового міхура та порушення координації між скороченням сечового міхура та розслабленням сфінктера. Саме цю схему використовують професійні урологи, оскільки вона допомагає їм зрозуміти основний механізм, а не просто перераховувати діагнози. [7]

У чоловіків найпоширенішим станом залишається обструкція виходу сечового міхура внаслідок доброякісного збільшення простати. До цієї групи також належать стриктури уретри, камені, пухлини, важке запалення простати та наслідки хірургічного втручання на уретрі. Чим довше триває обструкція, тим вищий ризик вторинного пошкодження м’язів сечового міхура та розвитку епізодичної затримки сечі в хронічну обструкцію. [8]

У жінок найпоширенішими причинами хронічної затримки сечі є дисфункція та обструкція м’язів сечового міхура. У клінічній практиці до них належать опущення органів малого тазу, рубцеві зміни уретри, тяжка дисфункція тазового дна, післяопераційні стани, ускладнення після анестезії та рідкісні анатомічні причини. Європейські рекомендації рекомендують починати оцінку з симптомів нижніх сечовивідних шляхів та вимірювати об’єм залишкової сечі після сечовипускання. [9]

Неврологічні причини також є значними. Затримка сечі може виникати при діабетичній нейропатії, травмі спинного мозку, розсіяному склерозі, наслідках інсульту, захворюваннях периферичних нервів та порушеній координації між детрузором та сфінктером. У цих випадках сечовий міхур скорочується занадто слабо або невідповідно до розслаблення вихідного отвору, що робить нормальне сечовипускання неможливим. [10]

Причини, пов’язані з медикаментами, особливо часто недооцінюють. Затримку сечі можуть спричиняти препарати з антихолінергічною дією, трициклічні антидепресанти, антигістамінні препарати першого покоління, опіоїдні анальгетики, альфа-адренергічні та бета-адренергічні симпатоміметики, деякі антипсихотичні препарати, міорелаксанти та комбінації кількох препаратів у пацієнтів літнього віку. З цієї причини ретельний перегляд списку ліків є обов’язковою частиною початкової оцінки. [11]

Інфекції та запалення, сильний запор, травма, післяпологовий та післяопераційний періоди, а також наслідки тривалого перерозтягнення сечового міхура також відіграють певну роль. Після гострого епізоду та затримки дренування у деяких пацієнтів розвивається стійке погіршення скоротливості детрузора, через що проблема зберігається навіть після усунення початкового блоку. [12]

Таблиця 2. Основні причини затримки сечі

Механізм	Типові причини
Механічна непрохідність у чоловіків	Доброякісна гіперплазія передміхурової залози, стриктура уретри, камінь, пухлина, простатит
Механічна непрохідність у жінок	Опущення органів малого тазу, рубцеві зміни в уретрі, післяопераційні зміни
Слабкість скорочення сечового міхура	Діабетична нейропатія, хронічне перерозтягнення, післяопераційна травма, міогенна дисфункція
Неврологічна дискоординація	Травма спинного мозку, розсіяний склероз, інсульт, нейродегенеративні захворювання
Лікарська причина	Антихолінергічні засоби, опіоїди, антидепресанти, антигістамінні препарати, симпатоміметики
Інші фактори	Сильний запор, травма, післяпологовий період, анестезія, інфекція

Джерела для таблиці: [13]

Які симптоми і коли потрібна термінова допомога?

Класичні симптоми гострої затримки сечі включають посилення болю внизу живота, сильні позиви до сечовипускання, неможливість сечовипускання або виділення лише кількох крапель сечі, а також відчуття переповнення та розпирання над лобком. Обстеження може виявити болісне опуклість переповненого сечового міхура. [14]

Хронічна форма часто проявляється по-різному. Вона більше характеризується слабким або переривчастим струменем сечі, напруженням, відчуттям неповного випорожнення, частим сечовипусканням у невеликих кількостях, нічним сечовипусканням, переливним стіканнями та рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів. Іноді пацієнт вважає, що він «часто сечовипускається», хоча насправді у нього переповнений сечовий міхур і погане випорожнення. [15]

Ознаки складного перебігу є особливо тривожними: лихоманка, озноб, біль у попереку, кров у сечі, блювання, сильна слабкість, сильне нездужання, нещодавня травма, вагітність та неможливість сечовипускання у поєднанні з сильним болем. Такі симптоми потребують негайного особистого обстеження, оскільки вони можуть свідчити про інфекцію, гостру непрохідність, пошкодження верхніх сечовивідних шляхів або системне ускладнення. [16]

Також існують неврологічні «червоні прапорці». Якщо затримка сечі супроводжується болем у попереку, онімінням промежини, слабкістю ніг або порушенням чутливості чи контролю над кишечником, необхідно швидко виключити ураження кінського хвоста та інші гострі неврологічні причини. Хоча такі стани зустрічаються рідше, їх ігнорування може призвести до постійного неврологічного дефіциту. [17]

Не менш важливим є обстеження пацієнтів без болю та ускладненої хронічної затримки сечі. Гідронефроз на візуалізації, знижена функція нирок, рецидивуюча підтверджена інфекція сечовивідних шляхів, нещодавня катетеризація переповнення та значне погіршення якості життя вважаються підставами для прискореного обстеження. Це критерії, які Американська урологічна асоціація вважає такими, що мають високий ризик хронічної затримки сечі. [18]

Таблиця 3. Ознаки, що потребують невідкладної медичної допомоги

Знак	Чому це небезпечно?
Повна неможливість сечовипускання та посилення болю	Типова картина гострої затримки сечі
Лихоманка та озноб	Можлива ускладнена інфекція сечовивідних шляхів або уросепсис.
Кров у сечі	Потрібний пошук каменю, пухлини, травми або сильного запалення.
Біль у попереку та блювота	Може виникнути обструкція або інфекція верхніх сечовивідних шляхів.
Слабкість у ногах, оніміння в промежині	Необхідно виключити гостре неврологічне ураження.
Вагітність або нещодавня травма	Потрібна негайна особиста оцінка.
Рецидивуючі інфекції, гідронефроз, зниження функції нирок	Ознаки складної хронічної форми

Джерела для таблиці: [19]

Як підтверджується діагноз?

Діагностика починається з детального збору анамнезу хвороби. Це включає визначення того, коли почалася проблема, чи була повна нездатність сечовипускання чи лише неповне сечовипускання, чи є біль, слабкий струмінь, напруження, стікання, епізоди інфекції, нещодавні операції, анестезія, запор, неврологічні симптоми та нові ліки. Як у рекомендаціях Американської академії сімейних лікарів, так і в рекомендаціях Національного інституту охорони здоров'я та досконалості медичної допомоги наголошується на тому, що анамнез та список ліків часто одразу вказують пошук у правильному напрямку. [20]

Фізикальний огляд включає оцінку живота, зовнішніх статевих органів, промежини, ознак неврологічного дефіциту та, у чоловіків, пальцеве дослідження простати, якщо є показання. Для чоловіків із симптомами нижніх сечовивідних шляхів Національний інститут охорони здоров'я та досконалості медичної допомоги рекомендує на початковому етапі огляд живота, зовнішніх статевих органів та прямої кишки, а також загальний огляд супутніх захворювань. [21]

Ключовим тестом є вимірювання об’єму залишкової сечі після сечовипускання (ОЗС). Зазвичай це проводиться за допомогою ультразвукового сканера сечового міхура, оскільки це швидше, безпечніше та зручніше для пацієнта. У жінок європейські рекомендації спеціально рекомендують використовувати ультразвук для оцінки ОЗС та включати цю оцінку до початкової оцінки симптомів нижніх сечовивідних шляхів. [22]

Інтерпретація залишкового об'єму залежить від клінічного контексту. Клінічні огляди зазвичай вважають, що нормальний сечовий міхур спорожняється майже повністю; об'єми до 100 мілілітрів часто є прийнятними; 100-200 мілілітрів викликають підозру на порушення сечовипускання; об'єми понад 200 мілілітрів є патологічними; а об'єми понад 400 мілілітрів переконливо підтверджують діагноз затримки сечі. Для хронічного ненейрогенного синдрому затримки сечі дослідницьким та консенсусним орієнтиром є значення понад 300 мілілітрів протягом щонайменше 6 місяців у 2 вимірюваннях. [23]

Лабораторні дослідження підбираються залежно від ситуації. Спочатку чоловікам із симптомами ураження нижніх сечовивідних шляхів рекомендується пройти аналіз сечі за допомогою тест-смужок на вміст крові, глюкози, білка, лейкоцитів та нітритів. Визначення креатиніну крові та швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) особливо важливі, якщо є підозра на порушення функції нирок, пальпований сечовий міхур, нічні нетримання сечі, рецидивуючі інфекції або камені. [24]

Цистоскопія, уродинаміка та візуалізація верхніх сечовивідних шляхів необхідні не всім. Національний інститут охорони здоров'я та досконалості медичного обслуговування не рекомендує рутинну цистоскопію та візуалізацію верхніх сечовивідних шляхів при неускладнених симптомах нижніх сечовивідних шляхів у чоловіків на початковій стадії, але ці методи стають клінічно виправданими у випадках хронічної затримки, рецидивуючих інфекцій, гематурії, болю та підозри на складну обструкцію. [25]

Таблиця 4. Що зазвичай включається до діагностичного плану

Сцена	Що це дає лікарю?
Детальний анамнез	Дозволяє запідозрити обструкцію, неврологічну, медикаментозну або післяопераційну причину
Огляд черевної порожнини та зовнішніх статевих органів	Допомагає визначити переповнення сечового міхура та анатомічні причини
Аналіз сечі	Допомагає побачити інфекцію, кров, глюкозу та інші важливі відхилення
Вимірювання об'єму залишкової сечі після сечовипускання	Підтверджує неповне спорожнення сечового міхура
Ультразвукове дослідження	Рекомендовано для оцінки об'єму залишкової сечі після сечовипускання
Аналіз крові на креатинін	Це необхідно, якщо є підозра на складний перебіг та ураження нирок.
Цистоскопія та уродинаміка за показаннями	Роз'яснювати складні та незрозумілі справи

Джерела для таблиці: [26]

Лікування та перша допомога

При гострій затримці сечі основним підходом є якомога швидше та повніше спорожнення сечового міхура за допомогою катетера. Нещодавні огляди підкреслюють, що початкове лікування не слід відкладати для тривалого обстеження, а поетапне часткове дренування більше не вважається кращим стандартом. Якщо катетеризація уретри невдала або протипоказана, за відповідних умов розглядається можливість надлобкового дренування. [27]

Після дренування оцінюються об’єм відведеної сечі, тяжкість симптомів, ознаки інфекції, функція нирок та ймовірність причини. Дуже великий об’єм відведеної сечі свідчить про сильне перерозтягнення сечового міхура та збільшує ризик постобструктивного діурезу. Цей стан визначається як діурез щонайменше 200 мілілітрів на годину протягом двох годин поспіль або більше 3000 мілілітрів протягом 24 годин після усунення обструкції. [28]

Постобструктивний діурез не вимагає паніки, а радше організованого моніторингу. Контролюються об’єм сечі, артеріальний тиск, ознаки зневоднення, рівень натрію, калію та інших електролітів, оскільки надмірна втрата води та солей може стати самостійною клінічною проблемою після, здавалося б, успішного дренування сечового міхура. [29]

У чоловіків з гострою затримкою сечі внаслідок доброякісного збільшення передміхурової залози призначення альфа-блокатора після катетеризації збільшує ймовірність успішного спонтанного сечовипускання після видалення катетера. Сучасні огляди часто рекомендують 2-3-денний період лікування перед спробою безкатетерного сечовипускання, але переконливих доказів явної переваги одного альфа-блокатора над іншим немає. [30]

У хронічній формі лікування залежить від механізму. Якщо проблема пов'язана з обструкцією, обструкцію коригують медикаментозно або хірургічно. Якщо провідну роль відіграє слабка скоротливість сечового міхура або нейрогенна дисфункція, центральну роль відіграє періодична катетеризація, оскільки вона допомагає регулярно спорожняти сечовий міхур і зменшує ризик інфекції та переповнення. При нейрогенній хронічній затримці цей підхід вважається стандартним методом довгострокового лікування. [31]

Для короткочасного дренування надлобкова катетеризація може бути комфортнішою та пов'язаною з меншою бактеріальною колонізацією у деяких пацієнтів, ніж стандартний уретральний катетер, але вибір методу залежить від протипоказань, технічної можливості та клінічної ситуації. У всіх випадках лікується не лише переповнений сечовий міхур, але й основна причина — доброякісне збільшення передміхурової залози, стриктура, інфекція, неврологічне захворювання, пролапс, реакція на ліки або післяопераційна дисфункція. [32]

Таблиця 5. Лікування відповідно до клінічної ситуації

Ситуація	Базова тактика
Гостра затримка сечі	Негайне повне дренування сечового міхура
Невдала катетеризація уретри	Розгляд надлобкового дренажу
Затримка через доброякісне збільшення передміхурової залози	Катетеризація та альфа-блокатор, потім спроба спонтанне сечовипускання
Хронічна нейрогенна форма	Періодична періодична катетеризація та лікування її причини
Лікарська причина	Перегляд та припинення прийому або заміна провокуючого препарату
Постобструкційний діурез	Моніторинг діурезу, тиску, рідини та електролітів
Анатомічна непрохідність	Подальше урологічне лікування, включаючи ендоскопічні або хірургічні методи

Джерела для таблиці: [33]

Хронічна форма, ускладнення, прогноз та профілактика

Хронічна затримка сечі не завжди викликає сильний біль, тому її легко недооцінити. З цієї причини Американська урологічна асоціація пропонує стратифікацію пацієнтів не лише за об’ємом залишкової сечі, але й за ризиком ускладнень. До показників високого ризику належать гідронефроз на візуалізації, хронічна хвороба нирок 3 стадії та повторні підтверджені інфекції сечовивідних шляхів або уросепсис. [34]

Тривале переповнення сечового міхура саме по собі є небезпечним. Воно може знижувати скоротливість детрузора, підтримувати застій сечі, провокувати інфекції, призводити до нетримання сечі через переповнення та погіршувати функцію верхніх сечовивідних шляхів. Якщо хронічна проблема довго залишається невиявленою, пацієнт іноді спочатку звертається до лікаря зі значним розпиранням сечового міхура, двостороннім розширенням сечовивідних шляхів або неочікуваним підвищенням рівня креатиніну в крові. [35]

Прогноз залежить від причини, тривалості переповнення та того, як швидко відновлюється адекватне сечовипускання. Чим більший об'єм затриманої сечі та чим довше триває проблема, тим вищий ризик неповного відновлення тонусу детрузора. Клінічні огляди зазначають, що ймовірність відновлення функції сечового міхура нижча при дуже великих об'ємах залишкової сечі та тривалій затримці. [36]

Профілактика полягає не у випадкових домашніх засобах, а у ранньому розпізнаванні симптомів та контролі факторів ризику. Важливо своєчасно лікувати симптоми доброякісного збільшення простати, не ігнорувати слабкий струмінь та відчуття неповного сечовипускання, коригувати сильний запор, переглядати ліки, які можуть погіршити сечовипускання, та особливо ретельно спостерігати за пацієнтами після операцій, анестезії, пологів та неврологічних захворювань. [37]

Профілактичний підхід для жінок і чоловіків відрізняється за акцентами, але не за суттю. Для жінок особливе значення має оцінка опущення органів малого тазу, післяопераційних та функціональних причин, тоді як для чоловіків вирішальне значення має своєчасна оцінка симптомів, пов'язаних з обструкцією вихідного отвору сечового міхура. В обох групах ключовим залишається просте правило: якщо сечовий міхур не спорожняється нормально, краще виміряти об'єм залишкової сечі після сечовипускання, ніж покладатися на довгострокові припущення, засновані лише на скаргах. [38]

Таблиця 6. Можливі ускладнення затримки сечі

Ускладнення	Що відбувається
Перерозтягнення сечового міхура	Детрузор втрачає свою скоротливу силу.
Інфекція сечовивідних шляхів	Застій сечі сприяє росту бактерій
Нетримання сечі при переповненні	Витік сечі з переповненого сечового міхура
Гідронефроз	Підвищений тиск передається на верхні сечовивідні шляхи
Зниження функції нирок	Тривала обструкція порушує відтік сечі та може пошкодити нирки.
Постобструктивний діурез після дренування	Можлива надмірна втрата води та солей

Джерела для таблиці: [39]

Часті запитання

Чи може затримка сечі зникнути сама по собі?
Іноді короткочасний епізод, пов'язаний з прийомом ліків, анестезією або болем, може зникнути після усунення причини. Однак, якщо є повна нездатність сечовипускати, біль посилюється, підвищується температура або епізоди повторюються, чекати вдома небезпечно, оскільки переповнений сечовий міхур потрібно швидко опорожнити. [40]

Чи завжди затримка сечі пов'язана з передміхуровою залозою?
Ні. У чоловіків це справді найпоширеніша причина, але далеко не єдина. Стриктури уретри, камені, інфекції, ліки, неврологічні захворювання, сильні запори та післяопераційні ускладнення – все це можливі причини. У жінок передміхурова залоза взагалі не задіяна, і причини зовсім інші. [41]

Чи можу я просто пити більше води, щоб «натиснути» на сечовий міхур?
Ні. При справжній затримці сечі надлишок рідини лише збільшує переповнення сечового міхура та дискомфорт. Проблема тут не в нестачі води, а в нездатності належним чином вивести наявну сечу. [42]

Чи варто всім проходити цистоскопію?
Ні. Цистоскопія не проводиться рутинно кожному пацієнту з неускладненими симптомами ураження нижніх сечовивідних шляхів. Однак у випадках хронічної затримки сечі, рецидивуючих інфекцій, гематурії, болю, підозри на стриктуру, пухлину або складну обструкцію цистоскопія стає клінічно виправданою. [43]

Що таке об’єм залишкової сечі після сечовипускання (ОЗС) і для чого його вимірюють?
Це об’єм сечі, що залишається в сечовому міхурі після спроби сечовипускання. Він вимірюється для визначення ефективності спорожнення сечового міхура. Підвищений ОЗС допомагає підтвердити хронічний характер проблеми та визначити подальше лікування. [44]

Які ліки найчастіше викликають затримку сечі?
Найчастіше це антихолінергічні препарати, опіоїди, трициклічні антидепресанти, антигістамінні препарати першого покоління, симпатоміметики, деякі антипсихотичні препарати та міорелаксанти. Ліки слід ретельно перевіряти у пацієнтів літнього віку та при одночасному прийомі кількох препаратів. [45]

Чому лікар продовжує спостереження після встановлення катетера?
Тому що саме по собі спорожнення сечового міхура не завершує лікування. Важливо зрозуміти причину епізоду, оцінити функцію нирок, ризик інфекції та бути уважним до постобструктивного діурезу, який виникає, коли організм починає втрачати надмірну кількість води та солей після усунення обструкції. [46]

Коли потрібна довготривала катетеризація або періодична самокатетеризація при хронічній формі?
Цей підхід необхідний, коли сечовий міхур не спорожняється послідовно, особливо за наявності нейрогенної дисфункції, значного залишкового об'єму сечі після сечовипускання, ускладнень або неможливості швидко усунути причину обструкції. Для багатьох пацієнтів з нейрогенною хронічною формою періодична катетеризація є стандартною частиною довготривалого лікування. [47]