Інсомнія (безсоння)

Безсоння – це «рецидивні порушення початку, тривалості, консолідації або якості сну, що виникають, незважаючи на достатній час та умови для сну, і які характеризуються порушеннями денної діяльності різного характеру».

У цьому визначенні необхідно виділити основні ознаки, а саме:

• стійкий характер порушень сну (вони виникають протягом кількох ночей);
• можливість розвитку різних видів порушень сну;
• наявність достатнього часу для забезпечення сну у людини (наприклад, брак сну у інтенсивно працюючих членів індустріального суспільства не може вважатися безсонням);
• виникнення порушень денного функціонування у вигляді зниження уваги, настрою, денної сонливості, вегетативних симптомів тощо.

Епідеміологія безсоння

Безсоння є найпоширенішим розладом сну, його частота в загальній популяції становить 12-22%. Частота порушень циклу сну-неспання загалом і безсоння зокрема дуже висока серед неврологічних пацієнтів, хоча вони часто відходять на другий план на тлі масивних неврологічних розладів.

Частота безсоння при деяких неврологічних захворюваннях. Читайте також: Сон та інші захворювання

Хвороби	Частота розладів сну, %
	Суб'єктивний	Мета
Інсульт (гострий період)	45-75	100
Паркінсонізм	60-90	До 90
Епілепсія	15-30	До 90
Головні болі	30-60	До 90
Деменція	15-25	100
Нейром'язові захворювання	До 50	?

Безсумнівно, безсоння частіше розвивається у людей похилого віку, що пов'язано як з фізіологічними віковими змінами циклу сну-неспання, так і з високою поширеністю соматичних і неврологічних захворювань, які можуть спричиняти порушення сну (артеріальна гіпертензія, хронічний біль тощо).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини безсоння

Причини безсоння різноманітні: стрес, неврози; психічні розлади; соматичні та ендокринно-обмінні захворювання; вживання психотропних препаратів, алкоголю; токсичні фактори; органічне ураження мозку; синдроми, що виникають під час сну (синдром апное сну, рухові порушення під час сну); больові синдроми; несприятливі зовнішні умови (шум тощо); позмінна робота; зміна часових поясів; порушення гігієни сну тощо.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми безсоння

Клінічна феноменологія безсоння включає пресомнічні, інтрасомнічні та постсомнічні розлади.

• Пресомнічні розлади – труднощі з ініціацією сну. Найпоширенішою скаргою є труднощі із засинанням; при тривалому перебігу можуть розвиватися патологічні ритуали відходу до сну, а також «ліжкова тривога» та страх «не заснути». Бажання спати зникає, як тільки пацієнти опиняються в ліжку: з'являються тривожні думки та спогади, посилюється рухова активність у прагненні знайти зручне положення. Наступ сонливості переривається найменшим звуком, фізіологічним міоклонусом. Якщо здорова людина засинає протягом кількох хвилин (3-10 хвилин), то у пацієнтів це іноді затягується на 2 години і більше. Полісомнографічні дослідження відзначають значне збільшення часу засинання, часті переходи від 1-ї та 2-ї стадій першого циклу сну до неспання.
• До інтрасомнічних розладів належать часті нічні пробудження, після яких пацієнт довго не може заснути, та відчуття поверхневого сну. Пробудження викликаються як зовнішніми (перш за все шумом), так і внутрішніми факторами (лякаючі сни, страхи та нічні кошмари, біль та вегетативні зрушення у вигляді дихальної недостатності, тахікардії, підвищеної рухової активності, позивів до сечовипускання тощо). Всі ці фактори можуть будити здорових людей, але у пацієнтів поріг пробудження різко знижений і процес засинання утруднений. Зниження порогу пробудження значною мірою зумовлене недостатньою глибиною сну. Полісомнографічними корелятами цих відчуттів є підвищена представленість поверхневого сну (I та II стадії ФМС), часті пробудження, тривалі періоди неспання уві сні, зменшення глибокого сну (δ-сон) та підвищена рухова активність.
• Постсомнічні розлади (що виникають безпосередньо після пробудження) – раннє пробудження вранці, зниження працездатності, відчуття «розбитості», незадоволення сном.

Форми безсоння

У повсякденному житті найпоширенішою причиною порушень сну є адаптивне безсоння – розлад сну, що виникає на тлі гострого стресу, конфлікту або змін у навколишньому середовищі. Внаслідок дії цих факторів підвищується загальна активність нервової системи, що ускладнює засинання під час вечірнього засинання або пробудження вночі. При цій формі розладу сну причину можна визначити з великою впевненістю. Тривалість адаптивного безсоння не перевищує 3 місяців.

Якщо розлади сну зберігаються протягом тривалішого періоду, до них приєднуються психологічні розлади (найчастіше формування «страху сну»). У цьому випадку активація нервової системи посилюється у вечірні години, коли пацієнт намагається «змусити» себе швидше заснути, що призводить до погіршення розладів сну та підвищення тривожності наступного вечора. Така форма розладів сну називається психофізіологічним безсонням.

Особливою формою безсоння є псевдоінсомнія (раніше її називали спотвореним сприйняттям сну, або сонною агнозією), при якій пацієнт стверджує, що він взагалі не спить, але об'єктивне дослідження підтверджує, що він достатньо довго спав (6 годин і більше). Псевдоінсомнія зумовлена порушенням сприйняття власного сну, пов'язаним, перш за все, з особливостями відчуття часу вночі (періоди неспання вночі добре запам'ятовуються, тоді як періоди сну, навпаки, є амнестичними), та фіксацією на проблемах власного здоров'я, пов'язаною з порушеннями сну.

Безсоння також може розвиватися на тлі недостатньої гігієни сну, тобто особливостей життя людини, що призводять до підвищеної активації нервової системи (вживання кави, куріння, фізичне та розумове напруження ввечері), або станів, що перешкоджають настанню сну (лягання спати в різний час доби, використання яскравого світла в спальні, некомфортне середовище для сну). Подібною до цієї форми порушення сну є поведінкове безсоння дитячого віку, спричинене формуванням у дітей неправильних асоціацій, пов’язаних зі сном (наприклад, потреба засинати лише тоді, коли їх заколисують), і при спробі їх усунути або виправити дитина активно чинить опір, що призводить до скорочення часу сну.

З так званих вторинних (пов'язаних з іншими захворюваннями) порушень сну безсоння найчастіше спостерігається при психічних розладах (по-старому - при захворюваннях невротичного кола). У 70% пацієнтів з неврозами спостерігаються порушення початку та підтримки сну. Порушення сну часто є основним симптомоутворюючим фактором, через що, на думку пацієнта, розвиваються численні вегетативні скарги (головний біль, втома, погіршення зору тощо) та обмежується соціальна активність (наприклад, вони вважають, що не можуть працювати, бо не висипаються). Особливо велику роль у розвитку безсоння відіграють тривога та депресія. Так, при різних депресивних розладах частота нічних порушень сну досягає 100% випадків. Полісомнографічними корелятами депресії вважаються скорочення латентного періоду REM-сну (<40 хв - суворий, <65 хв - "демократичний" критерій), зменшення тривалості δ-сну в першому циклі сну та α-δ-сну. Підвищена тривожність найчастіше проявляється при пресомнічних розладах, а в міру прогресування захворювання - в інтрасомнічних та постсомнічних скаргах. Полісомнографічні прояви при високій тривожності неспецифічні та визначаються тривалим засинанням, збільшенням поверхневих стадій, рухової активності, часу неспання, зменшенням тривалості сну та глибоких стадій повільного сну.

Скарги на порушення сну також досить поширені серед пацієнтів із соматичними захворюваннями, такими як гіпертонія, діабет тощо.

Особливою формою безсоння є розлади сну, пов'язані з порушенням біологічних ритмів організму. У цьому випадку «внутрішній годинник», який сигналізує про настання сну, готується до настання сну або занадто пізно (наприклад, о 3-4 годині ночі), або занадто рано. Відповідно, або порушується засинання, коли людина безуспішно намагається заснути в соціально прийнятний час, або ранкове пробудження відбувається занадто рано за стандартним часом (але в «правильний» час за внутрішнім годинником). Поширеним випадком розладів сну, пов'язаних з порушенням біологічних ритмів, є «синдром зміни часових поясів» – безсоння, що розвивається при швидкому переміщенні через кілька часових поясів в одному чи іншому напрямку.

[ 10 ]

Перебіг безсоння

За перебігом розрізняють гостре (<3 тижні) та хронічне (>3 тижні) безсоння. Безсоння, що триває менше 1 тижня, називається транзиторним. Хронізації безсоння сприяє збереження стресу, депресії, тривоги, іпохондричного ставлення, алекситимії (труднощі з диференціацією та описом власних емоцій та відчуттів), нераціональне вживання снодійних засобів.

Наслідки безсоння

Існують соціальні та медичні наслідки безсоння. Перші мають великий суспільний резонанс, перш за все, у зв'язку з проблемою денної сонливості. Це стосується, зокрема, проблеми керування транспортними засобами. Показано, що за впливом на концентрацію уваги та швидкість реакції 24-годинне недосипання еквівалентне концентрації алкоголю в крові 0,1% (стан сп'яніння підтверджується при концентрації етанолу 0,08%). Медичні наслідки безсоння наразі активно вивчаються. Показано, що безсоння пов'язане з психосоматичними захворюваннями - артеріальною гіпертензією, хронічним гастритом, атопічним дерматитом, бронхіальною астмою тощо. Вплив нестачі сну особливо виражений у дитячому населенні: перш за все, у вигляді погіршення здатності до навчання та поведінки в групі.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика безсоння

Основні принципи діагностики безсоння такі: оцінка індивідуального хронобіологічного стереотипу людини (сова/жайворонок, коротко/довго сплячий), який, ймовірно, є генетично зумовленим; врахування культурних особливостей (сієста в Іспанії), професійної діяльності (нічна та позмінна робота); вивчення клінічної картини, даних психологічних досліджень, результатів полісомнографії; оцінка супутніх захворювань (соматичних, неврологічних, психічних), токсичної та лікарської дії.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування безсоння

Немедикаментозні методи лікування безсоння включають гігієну сну, психотерапію, фототерапію (терапію яскравим білим світлом), енцефалофонію («музику мозку»), акупунктуру, біологічний зворотний зв'язок та фізіотерапію.

Важливим та невід’ємним компонентом лікування будь-якої форми безсоння є підтримка гігієни сну, що передбачає дотримання наступних рекомендацій.

• Лягайте спати і вставайте одночасно.
• Уникайте денного сну, особливо вдень.
• Не пийте чай або каву на ніч.
• Зменште стресові ситуації та розумове напруження, особливо у вечірній час.
• Організуйте фізичну активність у вечірній час, але не пізніше ніж за 2 години до сну.
• Регулярно використовуйте водні процедури перед сном. Можна прийняти прохолодний душ (легке охолодження тіла – один з елементів фізіології засинання). У деяких випадках прийнятний теплий душ (комфортної температури) до відчуття легкого розслаблення м’язів. Не рекомендується використання контрастних водних процедур, надмірно гарячих або холодних ванн.

Медикаментозне лікування безсоння

В ідеалі необхідно лікувати захворювання, що викликало безсоння, яке в більшості випадків є одним із проявів певної патології. Однак у більшості випадків виявлення етіологічного фактора є складним, або причини безсоння у конкретного пацієнта численні та не можуть бути усунені. У таких випадках доводиться обмежуватися призначенням симптоматичної терапії, тобто снодійних препаратів. Історично як снодійні використовувалося багато препаратів з різних груп - броміди, опіум, барбітурати, нейролептики (переважно похідні фенотіазину), антигістамінні препарати тощо. Значним кроком у лікуванні безсоння стало впровадження в клінічну практику бензодіазепінів - хлордіазепоксиду (1960), діазепаму (1963), оксазепаму (1965); водночас препарати цієї групи мають багато негативних ефектів (залежність, звикання, необхідність постійного збільшення добової дози, синдром відміни, погіршення синдрому апное сну, зниження пам'яті, уваги, часу реакції тощо). У зв'язку з цим розроблені нові снодійні препарати. Широко використовуються препарати групи «трьох Z» – зопіклон, золпідем, залеплон (агоністи різних підтипів рецепторів постсинаптичного комплексу ГАМК-ергічних рецепторів). Велике значення в лікуванні безсоння мають мелатонін (мелаксен) та агоністи рецепторів мелатоніну.

Основні принципи медикаментозного лікування безсоння полягають у наступному.

• Переважне використання препаратів короткої дії, таких як залеплон, золпідем, зопіклон (перелічені в порядку збільшення періоду напіввиведення).
• Щоб уникнути формування звикання та залежності, тривалість прийому снодійних препаратів не повинна перевищувати 3 тижнів (оптимально 10-14 днів). Протягом цього часу лікар повинен визначити причини безсоння.
• Пацієнтам старшого віку слід призначати половину добової дози снодійних препаратів (порівняно з пацієнтами середнього віку); важливо враховувати їх можливу взаємодію з іншими препаратами.
• Якщо є навіть мінімальна підозра на синдром апное сну як причину безсоння та його полісомнографічна верифікація неможлива, можна застосувати доксиламін та мелатонін.
• Якщо при суб'єктивному незадоволенні сном об'єктивно зафіксована тривалість сну перевищує 6 годин, призначення снодійних препаратів є невиправданим (показана психотерапія).
• Пацієнтам, які тривалий час приймають снодійні препарати, необхідно взяти «лікарську відпустку», яка дозволяє їм зменшити дозу препарату або замінити його (це стосується, перш за все, бензодіазепінів та барбітуратів).
• Бажано використовувати снодійні препарати за потреби (особливо препарати з групи «три Z»).

При призначенні снодійних засобів неврологічним пацієнтам слід враховувати такі аспекти.

• Переважно пацієнти похилого віку.
• Обмежені можливості використання агоністів різних підтипів рецепторів постсинаптичного комплексу ГАМК-ергічних рецепторів (при захворюваннях, спричинених патологією м’язів та нервово-м’язовою передачею).
• Вища частота синдрому апное сну (у 2-5 разів вища, ніж у загальній популяції).
• Вищий ризик розвитку побічних ефектів снодійних препаратів (особливо бензодіазепінів та барбітуратів, які часто викликають такі ускладнення, як атаксія, порушення пам'яті, медикаментозний паркінсонізм, дистонічні синдроми, деменція тощо).

Якщо безсоння пов'язане з депресією, антидепресанти є оптимальними для лікування розладів сну. Особливий інтерес представляють антидепресанти, що мають снодійну дію без седативних ефектів, зокрема, агоністи церебральних рецепторів мелатоніну 1 та 2 типів (агомелатин).