Люмбальная пункция

Люмбальна пункція (поперекова пункція, пункція субарахноїдального простору спинного мозку, спинномозкова пункція, поперековий прокол) - введення голки в субарахноїдальний простір спинного мозку з діагностичною або лікувальною метою.

Поперековий прокол є одним із широко використовуваних методів дослідження в неврології. У деяких випадках (інфекційні захворювання ЦНС, субарахноїдальний крововилив) встановлення діагнозу цілком грунтується на результатах поперекової пункції. Дані її доповнюють клінічну картину і підтверджують діагноз при поліневропатіях, розсіяному склерозі і нейролейкеміі. Слід зазначити, що широке впровадження нейровізуалізаційних методик різко скоротило число діагностичних поперекових проколів. Пункція іноді може бути використана в терапевтичних цілях для підоболонковому введення антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів, а також для зниження внутрішньочерепного тиску при доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії і при нормотензівной гідроцефалії.

Загальний обсяг церебро-спінальної рідини становить у дорослих близько 120 мл. Говорячи про видаляння невеликих обсягів її (від 10 до 20 мл) для діагностичних цілей, слід мати на увазі, що добовий обсяг секреції дорівнює 500 мл. Таким чином, повне оновлення церебро-спінальної рідини відбувається 5 разів на добу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання

Люмбальную пункцію проводять з діагностичною або лікувальною метою.

• З діагностичною метою пункцію проводять для дослідження ліквору. При аналізі ліквору обов'язково визначають колір, прозорість, клітинний склад. Можливо вивчення біохімічного складу ліквору, проведення мікробіологічних тестів, в тому числі його посів на спеціальні середовища. Під час люмбальної пункції проводять вимір лікворного тиску, досліджують прохідність субарахноїдального простору спинного мозку за допомогою компресійних тестів.
• З лікувальною метою люмбальна пункція виконують для виведення ліквору і нормалізації ликвороциркуляции, контролю станів, пов'язаних з сполученої гідроцефалією, а також для санації ліквору при менінгітах різної етіології та введення лікарських препаратів (антибіотиків, антисептиків, цитостатиків).

Виділяють абсолютні і відносні показання до проведення люмбальної пункції.

• Абсолютні показання: підозра на інфекцію ЦНС ( менінгіт, енцефаліт, вентрикуліт), онкологічне ураження оболонок головного і спинного мозку, нормотензівную гідроцефалію; діагностика ліквореї і виявлення лікворних фістул за допомогою введення в субарахноїдальний простір барвників, флюоресцирующих і рентгеноконтрастних речовин; діагностика субарахноїдального крововиливу при неможливості проведення КТ.
• Відносні показання: лихоманка неясного генезу у дітей до 2 років, септична емболія судин, демієлінізуючі процеси, запальні поліневропатії, паранеопластіческіе синдроми, системний червоний вовчак та ін.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Техніка люмбальної пункції

Люмбальную пункцію можна виконувати в положенні хворого лежачи або сидячи. Останнє положення в даний час використовують вкрай рідко. Зазвичай пункцію проводять в положенні хворого лежачи на боці з нахилом голови вперед і зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Конус спинного мозку у здорової дорослої людини в більшості випадків розташований між середніми відділами хребців L ₁  і L ₂. Дуральний мішок зазвичай закінчується на рівні S ₂. Лінія, що з'єднує гребені клубових кісток, перетинає остистийвідросток L ₄  або проміжок між остистими відростками L ₄  і L ₅  (лінія Якобі).

Дорослим люмбальна пункція зазвичай проводять в проміжку L ₃ -L ₄, у дітей слід намагатися проводити процедуру через проміжок L ₄ -L ₅. Проводять обробку шкірних покривів в області проколу розчином антисептика, потім місцеве знеболення шляхом введення анестетика під шкіру, підшкірно і по ходу проколу. Спеціальною голкою з мандреном виконують пункцію субарахноїдального простору в сагітальній площині паралельно остистих відростках (під невеликим кутом). Зріз голки повинен бути орієнтований паралельно довжині тіла. Кісткова перешкода, як правило, виникає при відхиленні від середньої лінії. Часто при проходженні голки через жовті зв'язки і тверду мозкову оболонку відзначають відчуття провалу. При відсутності такого орієнтира положення голки можна перевірити по появі ліквору в павільйоні голки, для цього потрібно періодично виймати мандрен. При появі типових корінцевих болів в процесі введення голки процедуру слід негайно припинити, гру витягти на достатню відстань і провести пункцію з деяким нахилом голки в сторону контралатеральної ноги. Якщо голка впирається в тіло хребця, необхідно підтягнути її на 0,5-1 см. Іноді просвіт голки може прикрити корінець спинного мозку, в цьому випадку може допомогти легке обертання голки навколо її осі і її підтягування на 2-3 мм. Іноді навіть при попаданні голки в дуральний мішок ліквор отримати не вдається у зв'язку з вираженою лікворної гіпотензією. У цьому випадку допомагає підведення головного кінця, можна попросити хворого покашляти, застосувати компресійні проби. При багаторазових пункціях (особливо після хіміотерапії ) в місці проколів розвивається грубий спайковий процес. Якщо при дотриманні всіх правил появи ліквору домогтися не вдалося, доцільна спроба провести пункцію на іншому рівні. Рідкісними причинами неможливості здійснити люмбальна пункція бувають пухлина хребетного каналу і далеко зайшов гнійний процес.

Вимірювання лікворного тиску і компресійні тести

Відразу після появи ліквору в павільйоні голки можливе вимірювання тиску в субарахноїдальному просторі за допомогою приєднання до голки пластикової трубочки або спеціальної системи. Пацієнт в процесі вимірювання тиску повинен бути максимально розслаблений. Нормальний тиск рідини в положенні сидячи становить 300 мм вод.ст., лежачи - 100-200 мм вод.ст. Побічно рівень тиску можна оцінити по швидкості витікання ліквору (60 крапель в хвилину умовно відповідає нормальному тиску). Тиск збільшується при запальних процесах мозкових оболонок і судинних сплетінь, порушення відтоку рідини в зв'язку з підвищенням тиску у венозній системі (венозний застій). Для визначення прохідності субарахноїдальних просторів використовують ликвородинамические проби.

• Проба Квеккенштедта. Після визначення початкового тиску ліквору проводять компресію яремних вен не довше 10 с. При цьому в нормі тиск зростає в середньому на 10-20 см вод.ст. І нормалізується через 10 секунд після припинення компресії.
• При пробі Стукея протягом 10 з кулаком натискають на живіт в області пупка, створюючи застій в системі нижньої порожнистої вени, куди відтікає кров з грудного і попереково-крижового відділів спинного мозку, епідуральних вен. У нормі при цьому тиск також підвищується, але повільніше і не так значно, як при пробі Квеккенштедта.

Домішки крові в лікворі

Домішки крові в лікворі є найтиповішим для  субарахноїдального крововиливу. В окремих випадках при люмбальної пункції може бути пошкоджений посудину, і в лікворі з'являється домішка «шляховий крові». У разі інтенсивного кровотечі і при неможливості отримати ліквор необхідно змінити напрямок або пунктировать інший рівень. При отриманні ліквору з кров'ю слід провести диференціальну діагностику між субарахноїдальним крововиливом і домішкою «шляховий крові». Для цієї мети ліквор збирають в три пробірки. При субарахноїдальний крововилив ліквор у всіх трьох пробірках пофарбована практично однаково. У разі травматичною пункції ліквор від першої до третьої пробірці буде поступово очищатися. Інший спосіб - оцінка кольору надосадової рідини: ліквор жовтого кольору (ксантохромний) - надійна ознака крововиливу. Ксантохромія з'являється вже через 2-4 години після субарахноїдального крововиливу (результат деградації гемоглобіну з розпалися еритроцитів). Невелике субарахноїдальний крововилив буває важко візуально відрізнити від запальних змін, в цьому випадку слід дочекатися результатів лабораторного дослідження. Рідко ксантохромия може бути наслідком гипербилирубинемии.

Протипоказання до проведення

При наявності об'ємного утворення головного мозку, оклюзійної гідроцефалії, ознаках вираженого набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії існує ризик осьового вклинения при проведенні люмбальної пункції, його ймовірність підвищується при використанні товстих голок і виведенні великої кількості ліквору. У цих умовах люмбальна пункція проводять тільки в разі крайньої необхідності, а кількість виведеного ліквору має бути мінімальним. При появі симптомів вклинення під час пункції (в даний час це вкрай рідкісна ситуація) рекомендовано термінове Ендолюмбально введення необхідної кількості рідини. Інші протипоказання до проведення люмбальної пункції не вважають настільки абсолютними. До них відносять інфекційні процеси в попереково-крижової області, порушення згортання крові, прийом антикоагулянтів і антиагрегантів (ризик епідурального або субдурального крововиливу із вторинним здавленням спинного мозку). Обережність при проведенні люмбальної пункції (виведення мінімальної кількості ліквору) необхідна при підозрі на крововилив з розірвалася аневризми судин мозку (ризик повторного розриву) і блокаді субарахноїдального простору спинного мозку (ризик появи або посилення неврологічного дефіциту).

[13], [14], [15], [16]

Норма

Для стандартного дослідження ліквор беруть в три пробірки: на загальний, біохімічний та мікробіологічний аналізи.

Стандартний клінічний аналіз ліквору включає оцінку щільності, рН, кольору і прозорості ліквору до і після центрифугування, оцінку загального цитоза (в нормі не більше 5 клітин на 1 мкл), визначення вмісту білка. Залежно від необхідності і можливостей лабораторії досліджують також кількість лімфоцитів, еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів, змінених клітин, полібластов, плазмоцитів, клітин арахноендотелія, клітин епідерми, зернистих куль, пухлинних клітин.

Відносна щільність спинномозкової рідини в нормі становить 1,005-1,008, вона підвищена при запальних процесах, знижена при надмірному утворенні рідини. У нормі рН становить 7,35-7,8, він знижується при менінгітах, енцефалітах, паралічі, підвищується при паралічі (до лікування), сифілісі мозку, епілепсії, хронічному алкоголізмі.

Жовтий колір ліквору можливий при високому вмісті білка, в разі перенесеного субарахноїдального крововиливу і при гіпербілірубінемії. При метастазах меланоми і жовтяниці ліквор може бути темним. Значний нейтрофільний цитоз характерний для бактеріальної інфекції, лімфоцитарний - для вірусних і хронічних захворювань. Еозинофіли характерні для паразитарних захворювань. При наявності 200-300 лейкоцитів в 1 мкл ліквор стає каламутним. Для диференціювання лейкоцитозу, обумовленого субарахноїдальним крововиливом, необхідний підрахунок лейкоцитів з урахуванням того, що в крові на 700 еритроцитів припадає приблизно 1 лейкоцит. Вміст білка в нормі не перевищує 0,45 г / л і зростає при менінгітах, енцефалітах, пухлинах спинного і головного мозку, різних формах гідроцефалії, блоці субарахноїдального простору спинного мозку, карциноматозі, нейросифилисе, СДБ, запальних захворюваннях. Істотну роль грають також колоїдні реакції - реакція Ланге ( «золота реакція»), колоїдна мастична реакція, реакція Таката-Ара і ін.

При біохімічному аналізі ліквору оцінюють вміст глюкози (в нормі в межах 2,2-3,9 ммоль / л) і лактату (в нормі в межах 1,1-2,4 ммоль / л). Оцінку слід проводити з урахуванням того, що вміст глюкози ліквору залежить від концентрації глюкози крові (40-60% цього значення). Зниження вмісту глюкози - часта ознака менінгітів різної етіології (частіше бактеріального походження, в тому числі туберкульозного), підвищення концентрації глюкози ліквору можливо при ішемічному і геморагічному інсульті.

Знижений вміст хлоридів в лікворі характерно для менінгіту, особливо туберкульозного, для нейросифилиса, бруцельозу, підвищення - для пухлин мозку, абсцесу мозку, ехінококозу.

У мікробіологічної лабораторії можна забарвити мазок або осад ліквору в залежності від передбачуваної етіології збудника: по Граму - при підозрі на бактеріальну інфекцію, на кислотостійкі мікроорганізми - при підозрі на туберкульоз, тушшю - при підозрі на грибкове ураження. Посіви ліквору проводять на спеціальні середовища, в тому числі і на середовища, сорбирующие антибіотики (в разі масивної антибіотикотерапії).

Існує велика кількість тестів для виявлення специфічних захворювань, наприклад р еакція Вассермана, РІФ і РІБТ для виключення нейросифилиса, тести на різні антигени для типування пухлинних антигенів, визначення антитіл до різних вірусів і т.д. При бактеріологічному дослідженні можна виділити менингококки, пневмококи, гемофільні палички, стрептококи, стафілококи, лістерії, мікобактерії туберкульозу. Бактеріологічні дослідження ліквору спрямовані на виявлення збудників різних інфекцій: кокковой групи (менинго-, пневмо-, Мустафа і стрептококи) при менінгітах і абсцесах мозку, блідої трепонеми - при нейросифилисе, мікобактерії туберкульозу - при туберкульозному менінгіті, токсоплазм - при токсоплазмозі, бульбашок цистицерка - при цистицеркозі. Вірусологічні дослідження ліквору спрямовані на встановлення вірусної етіології захворювання (деякі форми енцефалітів).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Ускладнення після процедури

Сумарний ризик ускладнень оцінюють в 0,1-0,5%. До можливих ускладнень відносять такі.

• Осьове вклинение:
  • гостре вклинение при пункції в умовах внутрішньочерепної гіпертензії;
  • хронічне вклинение як наслідок повторних люмбальних пункцій;
• Менінгізм.
• Інфекційні ускладнення.
• Головні болі, як правило, проходять в положенні лежачи.
• Геморагічні ускладнення, зазвичай пов'язані з порушеннями згортання крові.
• Епідермоїдні кісти як наслідок використання неякісних голок або голок без мандрена.
• Пошкодження корінців (можливий розвиток стійкого больового синдрому).
• Пошкодження міжхребцевого диска з утворенням грижі диска.

Введення в субарахноїдальний простір контрастних речовин, анестетиків, хіміопрепаратів, антибактеріальних препаратів може викликати менінгеальну реакцію. Вона характеризується підвищенням в першу добу цитоза до 1000 клітин, підвищенням вмісту білка при нормальному вмісті глюкози і стерильному посіві. Ця реакція зазвичай швидко регресує, але в рідкісних випадках може привести до арахноідітів, радикуліту або мієліту.

[23], [24], [25], [26], [27]

Догляд після процедури

Після люмбальної пункції прийнято протягом 2-3 ч дотримання постільного режиму, щоб уникнути постпункціонного синдрому, обумовленого продовженням витікання ліквору через дефект в твердої мозкової оболонки.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]