Опік 2 ступеня

Коли ставиться діагноз опіку другого ступеня, це означає, що пошкодження шкіри торкнулося не тільки верхнього рогового шару епітелію, але й нижчих епідермальних шарів (елеїдинового, зернистого, остистого), але руйнування не торкнулося клітин базального шару.

І хоча опік другого ступеня вважається травмою середнього ступеня за глибиною пошкодження тканин, коли його площа перевищує розмір долоні людини (тобто 1% від усієї поверхні шкіри), рекомендується звернутися до лікаря. Слід враховувати, що навіть менший опік другого ступеня у дитини або літньої людини може бути дуже серйозним.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Згідно з оглядом «Глобальний тягар хвороб», у 2013 році 35 мільйонів людей у світі отримали опіки (без уточнення ступеня тяжкості). Це призвело до майже 3 мільйонів госпіталізацій та 238 000 смертей.

Експерти встановили, що найпоширенішими причинами опіків є: вогонь (44%), опіки (33%), гарячі предмети (9%), електрика (4%), хімічні речовини (3%). Водночас більшість (69%) опіків отримують вдома, а також на роботі (9%).

Опіки другого та третього ступеня від окропу та інших гарячих рідин найчастіше трапляються у дітей віком до п'яти років; у Сполучених Штатах, Канаді, Європі та Австралії опіки у дітей становлять близько двох третин усіх опікових травм. А контакт із гарячими предметами є причиною приблизно 25% усіх опіків у дитинстві.

Хімічні речовини спричиняють 2-11% усіх опіків, але водночас становлять майже 30% усіх смертельних випадків. Причини двох третин смертельних випадків пов'язані з розвитком септикопіємії та септикоцемії.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини опіку 2 ступеня

Основними причинами опіків другого ступеня є шкідливий вплив на шкіру різних частин тіла високих температур (відкритого вогню) або контакт шкіри з предметами, нагрітими до високої температури, парою, киплячими або дуже гарячими рідинами, а також агресивними хімічними речовинами або радіацією.

Залежно від типу джерела дії розрізняють такі види опіків: термічний опік 2-го ступеня (опік вогнем 2-го ступеня, опік окропом 2-го ступеня тощо), хімічний опік 2-го ступеня (кислота, луг або солі важких металів) та радіаційний опік шкіри. Правда, сонячні опіки 2-го ступеня трапляються рідко: як правило, це поверхневі опіки 1-го ступеня. Але при дуже світлій шкірі, особливо у блондинів та рудоволосих, другий ступінь ультрафіолетового опіку може бути наслідком надмірного використання солярію.

Як зазначають фахівці, опік другого ступеня у дитини віком від одного до трьох років є наслідком обшпарювання окропом у понад 65 випадках зі 100.

Термічні або хімічні опіки кисті найчастіше бувають 2-го ступеня – включаючи опік кисті 2-го ступеня та опік долоні 2-го ступеня. Незважаючи на те, що епідерміс на долонях товстіший і щільніший (через вищий вміст кератинового білка DKK1, що секретується фібробластами шкіри), великий опік долоні 2-го ступеня є надзвичайно болісною травмою, оскільки долонні поверхні кистей і кінчики пальців містять найбільшу кількість нервових рецепторів.

Опік ноги другого ступеня або лише опік стопи другого ступеня також найчастіше буває термічним, і фактори ризику тут ті ж: необережне поводження з окропом або гарячою олією (що призводить до опіків), відкритий вогонь, незахищені нагрівальні прилади або агресивні рідини.

Опік обличчя другого ступеня може бути викликаний окропом або парою, кислотою або лугом, кварцовою лампою або електрозварюванням. Це пошкодження шкіри може статися при неправильно проведеній процедурі хімічного очищення обличчя, для якої використовуються фенолвмісні речовини. Опіки шкіри обличчя виникають від йоду, перекису водню, перманганату калію; опік другого ступеня від бодяги можливий при використанні її порошку як засобу для очищення шкіри.

Згідно з клінічною статистикою, опіки очей другого ступеня виникають через необережне поводження з хімічними речовинами, легкозаймистими рідинами або вибухонебезпечними чи легкозаймистими предметами.

Опік стравоходу 2-го ступеня – з пошкодженням не тільки слизової оболонки, а й м’язової тканини його стінок – результат ковтання концентрованих кислот, лугів, фенолвмісних рідин тощо. Детальніше читайте в публікації – Хімічні опіки стравоходу

[ 7 ]

Патогенез

Локальні процеси, що відбуваються в тканинах під впливом гіпертермії або хімічних речовин, визначають патогенез опікової травми.

Поблизу центру дії утворюється зона коагуляції: білкові клітини епідермісу починають втрачати свою гетерополімерну структуру через денатурацію. У цій зоні відбувається незворотний некроз, ступінь якого залежить як від температури (або концентрації хімічної речовини), так і від тривалості дії.

Крім того, руйнування клітинних мембран призводить до втрати клітинами калію та поглинання води й натрію з міжклітинного матриксу. А підвищена проникність стінок судин призводить до збільшення кількості міжклітинної рідини, що викликає значний набряк при опіку другого ступеня.

Безпосередньо навколо некрозу виникає ішемічна зона, в якій через пошкодження капілярів різко знижується кровотік, а клітини страждають від нестачі кисню. За відсутності належної медичної допомоги ішемічна зона може прогресувати до повного некрозу.

На периферії опіку є третя зона – зона гіперемії з оборотним збільшенням кровотоку та запалення, яка розвивається при активації Т-клітин, лейкотрієнів, нейтрофілів, тромбоцитів, моноцитів тощо.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми опіку 2 ступеня

Симптоми опіку другого ступеня включають біль, почервоніння, набряк, сильну чутливість шкіри на дотик та пухирі. Першими ознаками є печіння та еритема обпаленої ділянки.

Головною відмінною рисою опіку другого ступеня є відшарування верхнього шару епідермісу та швидке утворення під ним одного або кількох пухирів, заповнених прозорим жовтуватим ексудатом. Через пару днів після травми рідина в пухирях каламутніє: до неї змішуються нерозчинний денатурований білок і мертві лейкоцити. Пухирі можуть протікати та спонтанно розкриватися, оголюючи еродовану, яскраво-рожеву або червону ділянку опіку, яка виглядає вологою та блискучою.

За словами фахівців, коли площа опіку велика, то через порушення терморегуляторної функції шкіри температура при опіках 2-го ступеня може підвищуватися, а пацієнти відчувають жар.

При інфікуванні обпечена ділянка набуває фіолетового кольору, шкіра навколо неї гаряча та набрякла, а з рани може виділятися зеленувата сукровиця, що містить гній.

Сонячні опіки другого ступеня характеризуються виразною гіперемією шкіри та її контактною болючістю, тоді як пухирі та набряк прилеглих ділянок з'являються трохи пізніше. Багато людей з таким ступенем ураження шкіри сонячними променями відчувають погіршення самопочуття з нудотою та підвищенням температури тіла.

Ускладнення і наслідки

Будь-який опік призводить до зниження активності системи тканинних макрофагів через брак фібронектину – адгезивного глікопротеїну позаклітинного матриксу, що синтезується епітеліальними клітинами. Без нього фагоцити не можуть зв’язуватися з клітинами патогенних бактерій, щоб знищити їх шляхом фагоцитозу. Саме тому тканинний імунітет у хворих на опіки різко послаблюється.

Комбустіологи стверджують, що найпоширеніші ускладнення опіків пов'язані з мікробною інвазією опікової рани, а її результатом є інфікований опік другого ступеня, при якому може розвинутися підшкірна флегмона та стрептококова або стафілококова піодермія.

Рубці та сліди від опіків другого ступеня можуть бути обтяжливим наслідком опіків кінцівок (особливо рук і ніг), оскільки рубцева тканина – через утворення контрактур суглобів і сухожиль – може обмежувати їхню рухливість. А рубці від опіків на обличчі призводять до значних косметичних дефектів.

Якщо площа опіку достатньо велика (до 20-25%), небезпечні для життя наслідки для потерпілого спричиняє зневоднення: організм втрачає рідину, про що свідчать такі симптоми, як спрага, запаморочення (особливо при зміні положення тіла), сухість шкіри та зниження діурезу.

Як гояться опіки 2-го ступеня?

Якщо опікова рана не інфікована (що є найсприятливішим варіантом), то під утвореним на її поверхні струпом активується синтез поліпептидних факторів росту, що ініціює прискорений розвиток клітин росту базальної мембрани, тобто запускається відновлення шкіри після опіку 2-го ступеня або репаративна регенерація.

У цьому випадку етапи загоєння опіку 2-го ступеня включають клітинну регенерацію шляхом проліферації, а потім диференціацію камбіальних клітин у кератиноцити, фібробласти, меланоцити тощо. Це займає в середньому 10-12 днів. Епітелізація завершується формуванням нового рогового шару епідермісу. У цьому випадку рубець відсутній, а через деякий час ділянка шкіри зі зміненою пігментацією на місці опіку набуває майже нормального вигляду.

Інфікований опік другого ступеня гоиться по-різному, супроводжуючись гнійним некрозом та запаленням. На місці некрозу, після очищення рани від відмерлих тканин, утворюється струп, під яким формується грануляційна тканина: протягом двох-трьох тижнів вона заповнює дефект шкіри. Грануляційна тканина має волокнисту структуру; потім вона трансформується в зрілу сполучну тканину, що складається з волокон фібрилярного білка колагену. Тому при інфікуванні обпалених поверхонь шкіри утворюються рубці та шрами опіків другого ступеня.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діагностика опіку 2 ступеня

Діагностика опіку другого ступеня проводиться шляхом візуального огляду місця травми та визначення її локалізації та походження.

В результаті лікар повинен визначити ступінь опіку (тобто глибину пошкодження тканин) та його загальну площу – у відсотках від усієї поверхні шкіри. Оцінюється інтенсивність больового синдрому, рівень набряку тканин та ознаки інфекції. Від поєднання цих клінічних факторів залежатиме тактика лікування та профілактика можливих ускладнень.

Якщо поверхня опіку другого ступеня значна, беруть аналізи крові (повний клінічний), а також детальний аналіз сечі для об'єктивної оцінки загального гомеостазу.

Інструментальна діагностика за допомогою офтальмоскопа застосовується при опіках очей, а рентген шлунково-кишкового тракту необхідний при підозрі на опік стравоходу.

Диференціальна діагностика

Завдання, яке виконує диференціальна діагностика, полягає в тому, щоб відрізнити опік 2-го ступеня від опіку 3-го ступеня, який також призводить до утворення пухирів.

Лікування опіку 2 ступеня

У дорослих та дітей старше п’яти років лікування опіку 2-го ступеня площею >15%, а також опіку 2-го ступеня, що охоплює понад 5% шкіри, у дитини віком до п’яти років та дорослого віком старше 60 років проводиться в медичному закладі. Будь-які опіки 2-го ступеня таких ділянок, як руки, ноги, обличчя (особливо очі), пах, також потребують госпіталізації. У лікарні обов’язково робиться протиправцевий укол та вводяться знеболювальні засоби.

Перша допомога при опіках 2 ступеня

Необхідно дотримуватися послідовності дій, що включає першу допомогу при опіках 2-го ступеня:

• без зволікання припиняється дія ушкоджувального агента або контакт із джерелом термічного чи будь-якого іншого опіку та викликається швидка допомога;
• обпалену ділянку охолоджують холодною водою (+16-17°C) протягом чверті години (лід і воду нижче +10°C використовувати не можна);
• якщо опік хімічний, рідку хімікату змивають таким самим способом (великим об’ємом проточної води при t +12-15°C) (сірчану кислоту спочатку висушують сухою ганчіркою); порошкоподібну хімікату спочатку видаляють насухо. Більше інформації у статті – Що робити при хімічному опіку
• приймається будь-який знеболювальний засіб у формі таблеток;
• на поверхню опіку накладають суху стерильну пов'язку, велику уражену ділянку покривають стерильними марлевими подушечками;
• Якщо потерпілий не блює, йому дають воду з додаванням кухонної солі (пів чайної ложки на 0,5 л).

Лікування починається з очищення поверхні опіку водою та обробки її антисептиками: 2-3% розчином перекису водню або фурациліну, розчином хлоргексидину або мірамістину. А неушкоджену шкіру навколо опіку дезінфікують спиртовмісними засобами.

Дрібні пухирі, що утворилися внаслідок опіку другого ступеня, не розкриваються, а от великі має розкривати лікар стерильним інструментом. Після виходу ексудату на пошкоджену ділянку (покриту відлущеним епітелієм) наносять ліки та накладають пов'язку. Видалення відлущеної шкіри, яка служила зовнішньою стінкою опікового пухиря, також виконує хірург – за умови, що ексудат каламутний. Будь-які самостійні маніпуляції з опіковими пухирями суворо протипоказані через високий ризик розвитку гнійного процесу.

Лікування опіку другого ступеня після розкриття пухиря передбачає використання антимікробних препаратів та засобів, що сприяють відновленню шкіри.

Антибіотики при опіках другого ступеня незначного розміру призначають місцево – наносять безпосередньо на поверхню рани або на пов’язку.

Слід одразу наголосити, що в сучасній комбустіології мазі від опіків другого ступеня використовуються не з вазеліновою основою, а на основі високомолекулярних гідрофільних гомополімерів (ПЕО).

Наступні засоби довели свою ефективність:

• Антибактеріальна протизапальна мазь Левомеколь від опіків 2 ступеня, що містить хлорамфенікол (левоміцетин) та регенеруючий засіб метилурацил; препарат наносять на обпечену ділянку або накладають змочену в ньому пов'язку (один раз на день).
• Комбінована мазь Левосин (з хлорамфеніколом, сульфадиметоксином, метилурацилом та анестетиком тримекаїном).
• Протимікробна мазь із сульфадіазином срібла (Сульфадіазин, Сульфагін, Дермазин, Аргосульфан). Препарат не застосовується при значному виділенні ексудату та проблемах з нирками та печінкою, у дітей до трьох місяців та вагітних жінок. Можливі побічні ефекти включають алергію, зниження кількості лейкоцитів, запалення нирок та некроз тканин.
• Мазь зі стрептоцидом та нітазолом Стрептонітол і 0,1% гентаміцинова мазь (застосовується при інфікованих опіках один або два рази на день).

Список, що включає препарати для зовнішнього застосування для покращення трофіки тканин та стимуляції регенерації шкіри, очолює мазь Пантенол від опіків 2 ступеня – на основі провітаміну В5 декспантенолу. Цей засіб також випускається у формі протиопікового аерозолю Пантенол. Детальніше – Мазь від опіків

Офтальмологи лікують опіки очей другого ступеня комплексно, в тому числі за допомогою очних крапель, таких як Окомістин (Офтамірин) та Тіотриазолін.

[ 15 ]

Догляд за опіком 2-го ступеня

Головне, чого вимагає догляд за опіком другого ступеня, це дотримання правил антисептики, щоб мінімізувати виникнення вторинної інфекції.

Багато хто задається питанням, чи можна промивати опік 2 ступеня? Якщо не рекомендується часто міняти пов'язки при неускладнених опіках (досить робити це кожні 5-6 днів), то про промивання поверхні опіку не може бути й мови. Це стосується і випадків, коли у пацієнта інфікований опік.

Оптимальним вважається зміна пов’язки (з обробкою пошкодження антисептиками та нанесенням наступної дози мазі) після того, як вона намокне. Спеціальні антибактеріальні абсорбуючі пов’язки для опіків 2-го (та 3-го) ступеня – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (у тому числі у вигляді рукавичок – для ефективнішого лікування опіку руки або долоні) – полегшують догляд за опіком та допомагають зменшити ризик інфікування.

Щоразу, коли змінюється будь-яка пов'язка, слід оглядати рану та оцінювати її стан, оскільки поява гнійного запалення не виключає необхідності хірургічного лікування.

[ 16 ], [ 17 ]

Хірургічне лікування

Щоб уникнути масштабного нагноєння та потрапляння продуктів некрозу відмерлих тканин у системний кровотік, а також щоб відновлення шкіри після опіку другого ступеня відбувалося максимально фізіологічно, проводиться хірургічна санація поверхні опіку - некректомія.

Хірургічне лікування цих опіків полягає у пошаровому видаленні відмерлих тканин, яке найчастіше застосовується при великих опікових пошкодженнях шкіри (більше 15-20%).

За необхідності рану одночасно закривають за допомогою дермо-епідермальних аутотрансплантатів, а для стимуляції процесів епітелізації та репарації шкіри використовують ксенотрансплантати.

Гомеопатія, фізіотерапія, вітамінотерапія

При призначенні гомотоксичних засобів враховується конституційний тип і характер людини, до гомеопатів мало хто звертається з опіками. Гомеопатія рекомендує такі засоби для лікування опіків другого ступеня, як Arnica 30 (гірська арніка), Aconit 30 (аконіт), Cantharis 30 (екстракт шпанської мушки, приймати перорально щогодини до зникнення больового синдрому), Sulphuricum acidum 30 (сірчана кислота) та Urtica urens (екстракт кропиви дводомної).

При опіках другого ступеня також може використовуватися протизапальна та знеболювальна гомеопатична мазь Траумель С, яку наносять на рану, що гоиться, під пов'язку (але вона може викликати гіперемію шкіри та свербіж).

Лікарі використовують фізіотерапію у випадках великих опіків. Основні методи включають магнітотерапію, УВЧ-терапію, локальну гіпероксигенацію та баротерапію. Таласотерапію застосовують при післяопікових рубцях, а масаж та ЛФК – при контрактурах.

Рекомендується додатково приймати вітаміни А, С та Е. Перші два сприяють виробленню колагену; вітамін С знижує потребу в тканинній рідині та допомагає зменшити набряк; вітамін Е (400-800 МО на день) сприяє загоєнню.

Лікування опіків 2 ступеня в домашніх умовах

Лікування опіків 2-го ступеня в домашніх умовах можливе лише при невеликих ділянках пошкодження. Так, якщо обшпарений палець лікується вдома, то опік руки лікується амбулаторно, а опік всієї руки – в лікарні.

Ліки та принципи догляду за опіковою раною однакові. Щоправда, деякі рекомендують народне лікування компресами з капустяного листя, гарбуза, картоплі (зі сметаною) або моркви. Я також раджу змащувати опік сирим яєчним білком або посипати порошком яєчної шкаралупи…

Доцільніше проводити лікування травами та лікарськими рослинами, такими як алое, каланхое та золотий вус.

Незначні опіки можна лікувати компресами з відварами календули, подорожника, звіробою, зніту, зміїного прута, таволги, листя брусниці (столова ложка на склянку води). Однак трав'яні компреси не прикладають до відкритої рани. До сонячних опіків можна прикладати суху ламінарію (морську капусту), запарену окропом.

Обпалену поверхню зрошують кілька разів на день соком листя алое, каланхое, золотого вуса або розчинами муміє та прополісу.

Харчування при опіках 2 ступеня

Ключові правила, на яких базується харчування при опіках: достатня кількість рідини (1,5 літра на день) та їжа, багата на білки.

Харчування є одним з головних компонентів відновлення пацієнтів з опіковими травмами. При опіках потреба в білках зростає через втрату білка через опікову рану. За розрахунками експертів з харчування, необхідно щодня споживати 1,5-2 грами білка на кілограм маси тіла, тобто не менше 25% від добової норми калорій. До продуктів з високим вмістом білка належать м'ясо, птиця, риба, горіхи, насіння, молочні продукти та яйця.

Раціон повинен містити достатню кількість вуглеводів: по-перше, це джерело глюкози (стимулює синтез фібрилярних білків), а по-друге, вуглеводи перешкоджають використанню м'язового білка як джерела енергії.

Жири – вершкове масло, вершки, жирна риба – необхідні в раціоні для опіків, щоб забезпечити організм незамінними жирними кислотами. Але жири не повинні становити більше 30% від добової норми калорій, оскільки їх надлишок може послабити імунну систему.

Профілактика

Чи можна запобігти опікам? Теоретично, можливо – якщо всі суворо дотримуватися правил безпеки на роботі та вдома. Але на практиці часто мама працює на кухні біля палаючої плити, а поруч знаходиться маленька дитина. Або ж контейнери з небезпечними речовинами розташовані там, де та сама дитина може взяти їх і відкрити кришку – просто так, з цікавості…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноз

Звичайно, якщо пошкоджено більше 10% шкіри, після звернення до медичного закладу ви отримаєте не тільки адекватне лікування, але й лікарняний листок з приводу опіку другого ступеня.

Але майте на увазі, що прогноз при опіках вважається сприятливим лише за умови пошкодження шкіри на 30%, до 60% – умовно сприятливий, а все вище (а у дітей – вище 40-45%) – проблематичний та несприятливий.