Опіки вушної раковини і лиця

Опік - пошкодження тканин, викликане місцевим дією високої температури, електричного струму, агресивним речовиною і радіоактивним випромінюванням. Найбільш часто зустрічаються термічні опіки; що виникають при них патоморфологічні і патологоанатомічні зміни дуже типові і при I ступеня ураження схожі з хімічними і променевими опіками, відмінності структурні і клінічні наступають лише при важких ступенях ураження цими факторами. Опіки поділяють на виробничі, побутові та бойові. У мирний час обпалені складають в різних регіонах Росії 1,5-4,5% від числа всіх хірургічних хворих і близько 5% від числа всіх постраждалих з травмами.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини опіків вушної раковини і лиця

Термічні опіки виникають в результаті дії полум'я, променевої теплоти, контакту з розпеченими і розплавленими металами, гарячими газами і рідинами.

Класифікація опіків заснована на ознаках глибини ураження і патологоанатомічних змінах обпалених тканин.

• Опіки I ступеня - еритема;
• II ступеня - утворення пухирів;
• IIIA ступеня - некроз шкіри з частковим захопленням її росткового шару;
• IIIB ступеня - повний некроз шкіри на всю її товщу;
• IV ступеня - некроз поширюється за межі шкіри на різну глибину з обугливанием повним або частковим уражених тканин.

З клінічної точки зору, все опіки зручно ділити на поверхневі (I і II ступеня) та глибокі (III і IV ступеня), оскільки найчастіше при поверхневих опіках поєднуються перші два ступені, а при глибоких - всі чотири.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патогенез і патологічна анатомія опіків вушної раковини і лиця

При опіках I ступеня розвивається асептичне запалення, що виявляється розширенням капілярів шкіри і помірним набряком обпаленої області за рахунок випотівання плазми в товщу шкіри. Ці явища зникають протягом декількох днів. Опіки I ступеня завершуються лущенням епідермісу і в деяких випадках залишають після себе ділянки пігментації, які також зникають через кілька місяців.

При опіках II ступеня запальні явища виражені більш різко. Спостерігається рясний випіт плазми з різко розширених капілярів, яка накопичується під роговим шаром епідермісу з утворенням пухирів. Частина бульбашок утворюються безпосередньо після опіку, частина можуть проявлятися через кілька годин. Дно міхура утворено гермінативного шаром епідермісу. Вмістміхура спочатку прозоре, потім каламутніє через випадання фібрину; при вторинному інфікуванні стає гнійним. При неускладненій течії загиблі шари епідермісу регенерують через 7-14 днів без рубцювання. При вторинному інфікуванні частина росткового шару епідермісу гине. В цьому випадку загоєння затягується на 3-4 тижні, при цьому утворюються грануляційна тканина і тонкі поверхневі рубці.

Загальних явищ, характерних для опікової хвороби, при обмежених ураженнях лиця або ізольованих ураженнях вушної раковини при опіках I і II не спостерігається.

При опіках III і IV на перший план виступають явища некрозу, що виникають внаслідок термічної коагуляції білка клітин і тканин. Некроз в більш легких випадках захоплює лише частково сосочковий шар (IIIА ступінь), що створює можливість не тільки крайової, а й островковой епітелізації. При ІІІБ ступеня виникає тотальний некроз шкіри, а при IV ступеня - і некроз глубжележащих тканин (при опіках лиця - підшкірної клітковини, мімічної мускулатури, гілок лицевого і трійчастого нервів; при опіках вушної раковини - надхрящніци і хряща).

Опіки I ступеня виникають при безпосередньому контакті з рідиною або твердим тілом, нагрітими до температури 70-75 ° С, II ступеня - 75-100 ° С, III і IV ступеня - при контакті з розпеченим або розплавленим металом або з полум'ям.

Диференціювати за клінічними ознаками глибину і протяжність некрозу в перші години і навіть дні після ураження не представляється можливим, оскільки патологічні процеси, пов'язані з тепловою деструкцією тканин, тривають ще протягом деякого часу, аж до утворення демаркаційних кордонів між зберегли своє фізіологічний стан тканинами і тканинами , які були піддані опіків різних ступенів. При опіках ШБ ступеня уражені ділянки шкіри щільні на дотик (утворення струпа), набувають темну або сірувато-мармурову забарвлення, втрачають всі види чутливості (омертвіння нервових закінчень). При опіках глубжележащих тканин струп набуває чорного забарвлення і з самого початку втрачаються всі види чутливості ураженої ділянки шкіри. При глибоких опіках лиця і вушної раковини нерідко розвивається нагноительной процес, що супроводжується розплавленням і відторгненням некротизованих тканин і завершується за типом загоєння вторинним натягом з утворенням грануляцій та епітелізації. Після цього часто утворюються грубі, спотворюють УР і лице рубці з зонами порушення чутливості, а якщо ураження стосувалося особи, то і мімічної функції.

Діагностика термічних уражень лиця і вушної раковини утруднень не викликає і заснована на анамнезі і характерних патологоанатомічних ознак опіку. Значно важче в перші години встановити глибину і межі ураження. Важливе значення надають визначенню площі опіку і його ступеня. Згідно з «правилом дев'яток», поверхня голови і шиї складає 9% від поверхні всього тіла. Це правило застосовується для визначення великих опіків тулуба і кінцівок, що стосується лиця і зовнішнього вуха, то при їх опіках вказують конкретно анатомічне утворення, яке піддалося ураження, наприклад «поверхневий опік правої половини обличчя та правої вушної раковини (I-II ступеня)».

Симптоми опіків обличчя та вушної раковини визначається ступенем ураження, його розмірами і можливими супутніми видами ураження (опіки очей, волосистої частини голови). При локальних і обмежених термічних ураженнях лиця і вушної раковини і опіках I і II ступеня загальноклінічних симптомів не спостерігається. При більш поширених опіках III і IV ступеня можуть мати місце ознаки опікової хвороби, які проявляються періодами шоку, токсемії, сепТ-отоксеміі і реконвалесценції. Кожен із зазначених періодів характеризується власною клінічною картиною і відповідним патогенезом, які розглядаються в курсі загальної хірургії. Що стосується локального ураження обличчя і вушної раковини, то тут клінічна картина складається з динаміки опікового процесу та суб'єктивних і об'єктивних симптомів, про які було сказано вище.

Лікування опіків вушної раковини і лиця

Лікування обпалених складається із загальних і місцевих заходів.

Загальне лікування

Постраждалих з опіками обличчя і вушної раковини госпіталізують або в хірургічний стаціонар, або в спеціалізоване відділення щелепно-лицьової хірургії або ЛОР. Перша допомога обпаленого на місці події полягає в гасінні одягу (видаленні палаючого головного убору) і закриття обпаленої поверхні сухої асептичної пов'язкою. Нічого не слід вживати для очищення обпаленої області, так само як не треба знімати пристали до шкіри залишки згорілої одягу. При наданні допомоги перед евакуацією потерпілому необхідно ввести під шкіру 1-2 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду або пантонона (промедолу). Евакуацію слід проводити обережно, без зайвої травматизації пошкоджених ділянок тіла, при опіку голови (вушної раковини або відповідної половини обличчя) голову слід фіксувати руками. Під час транспортування потерпілого не слід допускати його охолодження. У палаті температура повітря повинна бути в межах 22-24 ° С.

Якщо потерпілий знаходиться в шоковому стані, то його поміщають в реанімаційне відділення і, перш ніж приступити до огляду уражених ділянок, проводять протишокові заходи. Однак перед їх проведенням слід переконатися у відсутності у потерпілого отруєння чадним газом або токсичними продуктами горіння. Одночасно, за аналогією з футлярной новокаїнової блокадою, що проводиться при опіках кінцівок, допустима аналогічна блокада періаурікулярной області або непостраждалих областей лиця навколо осередку ураження. Новокаїнова блокада, будучи патогенетичним засобом лікування, діє сприятливо на рефлекторно-трофічні функції нервової системи, зокрема знижує підвищену при опіку проникність капілярів. При великих опіках голови хворого ведуть, як потерпілого зі значними опіками тулуба і кінцівок. Таких хворих доцільно госпіталізувати в опікові центри.

Для профілактики вторинної інфекції або боротьби з нею застосовують антибіотики широкого спектру дії в поєднанні з сульфаніламідами. Для боротьби з інтоксикацією, анемією і гіпопротеїнемією, а також для підтримки водно-сольового балансу проводять переливання одногруппной свежецітратной крові, плазми, гідролізату білка, 5% розчину глюкози, сольових розчинів. За свідченнями вводять анальгетики, транквілізатори, кардіопротектори, вітамінні суміші.

При глибоких опіках лиця і області рота і неможливості самостійного прийому їжі налагоджують зондове харчування з парентеральним введенням поживних сумішей. Важливе значення в лікуванні опікових хворих має догляд за ними і охоронний режим. Постраждалих зі свіжими опіками не слід розміщувати в палатах гнійного відділення.

Місцеве лікування опіків вушної раковини і лиця

Опікову поверхню при опіках II - III ступеня необхідно розглядати як рану, яка є перш за все вхідними воротами для інфекції, тому вона у всіх випадках підлягає первинної хірургічної обробки. При відсутності необхідності в екстрених протишокових заходах цю обробку слід проводити якомога раніше. Обсяг первинної хірургічної обробки визначається ступенем і поширеністю опіку. Починають її з введення під шкіру або в вену 1-2 мл 1% розчину морфіну. Найбільш ощадливий і патогенетично обгрунтований метод первинної хірургічної обробки опіків був запропонований А.А.Вішневскім (1952). При цьому способі після зняття верхніх шарів первинної пов'язки пристали до обпаленої поверхні нижні шари марлі відокремлюють шляхом зрошення теплим слабким розчином калію перманганату. Після цього обпалену поверхню зрошують слабким струменем теплого розчину фурациліну для очищення ураженої ділянки шкіри. Потім шкіру в окружності опіку протирають спершу кульками, змоченими в 0,5% водному розчині аміаку, потім - в 70% етиловому спирті. З обпаленої поверхні зрізають обривки епідермісу. Великі бульбашки надсекают біля основи і спорожняють, середніх розмірів і дрібні бульбашки зберігають. На закінчення обпалену поверхню зрошують теплим фізіологічним розчином натрію хлориду і обережно висушують стерильними ватними або марлевими кульками.

Подальше лікування проводять відкритим або, значно частіше, закритим способом шляхом накладення пов'язки.

У 50-е і 60-е роки XX в. Добре себе зарекомендувала при свіжих опіках олійно-бальзамическая емульсія А. В. Вишневського і А.А.Вішневского наступного складу рідкого дьогтю 1,0; анестезину і ксероформа по 3,0; касторової олії 100,0. Таку пов'язку намагаються зберегти протягом 8-12 днів, т. Е. Практично протягом терміну повного загоєння опіків II ступеня.

Пізніше при опіках II ступеня стали застосовувати спосіб Д.П.Нікольского - Беттмана: шкіру навколо бульбашок протирають водним розчином аміаку; обпалену поверхню змащують свіжоприготовленим 5% водним розчином таніну і потім 10% розчином срібла нітрату. Утвориться кірка зберігається до самоотторженія.

С.С.Авадісов запропонував новокаино-ріваноловую емульсію, що складається з 100 мл 1% водного розчину новокаїну в розчині риванолу 1: 500 і 100 мл риб'ячого жиру. Зміну такої пов'язки проводять лише при нагноєнні обпаленої поверхні. У цьому випадку вдаються до змазування уражених ділянок спиртовими розчинами анілінових барвників.

Існують також способи закриття опіків різними протиопіковими плівками, аутотрансплантатами або консервованими гетеротраненлантатамі шкіри і ін. Застосовують також сучасні лініменти, мазі і пасти, що містять антибіотики, кортикостероїди, протеолітичні ферменти та ін., Що прискорюють відторгнення омертвілих тканин, загоєння рани без грубого рубцювання і запобігання вторинного її інфікування.

При глибоких опіках, що супроводжуються некрозом шкіри па всю її товщу, після відторгнення відмерлих тканин виникають дефекти, при їх загоєнні вторинним натягом утворюються рубці, які не тільки спотворюють обличчя, але і часто порушують мімічну і артикуляционную функції.

Для запобігання цих ускладнень нерідко вдаються до ранньої шкірної пластики аутотрансплантатами.

Пересадка шкіри при опіках прискорює процес загоєння рани і забезпечує отримання кращих функціональних і косметичних результатів.

Прогноз при опіках лиця і вушної раковини

Прогноз при опіках лиця і вушної раковини стосується в основному косметичних і функціональних аспектів. Нерідко при опіку вушної раковини уражається і зовнішній слуховий прохід, що загрожує його стенозом або атрезією. Сама вушна раковина при глибоких опіках істотно деформується, що вимагає в майбутньому пластичного відновлення се форми. При опіках лиця I і II ступеня, як правило, настає повна епідермізаціі шкіри без рубцювання. При великих опіках III і IV ступеня обличчя стягується глибокими спотворюють рубцями, стає маскоподібним, нерухомим; повіки деформовані рубцевої тканиною, їх функція обмежена. Піраміда носа редукована, ніздрі мають вигляд безформних отворів. Губи втрачають обриси, рот малорухомий, і часом через це виникають труднощі при прийомі їжі і артикуляції. Такі постраждалі вимагають тривалого функціонального і косметичного лікування.

Небезпека для життя представляють лише опіки обличчя, що ускладнилися вторинною інфекцією, яка можст поширюватися по емісари і венозних анастомозам (наприклад, по кутовий вені) в порожнину черепа, викликаючи внутрішньочерепні гнійно-запальні процеси.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]