Патогенетичне лікування хронічного простатиту

Якщо курс адекватної антибактеріальної терапії виявився безуспішним, немає потреби призначати інші антибіотики. У цьому випадку хороші результати можна отримати, якщо розпочати патогенетичне лікування хронічного простатиту. Якщо у пацієнтів є симптоми обструкції (клінічні або підтверджені урофлоуметрією), показано призначення альфа-адреноблокаторів. Нестероїдні протизапальні препарати призначають при тяжкому запаленні, фінастерид – при збільшенні простати, пентозану полісульфат (гемоклар) при переважному болю в сечовому міхурі та первинних подразливих порушеннях сечовипускання. Фітотерапія також корисна деяким пацієнтам. У крайніх випадках, якщо скарги зберігаються, допустима трансуретральна мікрохвильова термотерапія. Хірургічні втручання показані лише при розвитку ускладнень, таких як стеноз шийки сечового міхура, стриктура уретри.

Лікування хронічного простатиту та синдрому хронічного тазового болю, що має певну доказову базу або теоретичне підтвердження (розроблено 1PCN у порядку пріоритетності)

Пацієнти з хронічним простатитом категорії III B (синдром хронічного тазового болю), згідно з класифікацією NIH, або дистрофічно-дегенеративним простатитом (простатозом), згідно з класифікацією, наведеною в цій книзі, надзвичайно важко піддаються лікуванню. Головною метою лікування є полегшення симптомів, для чого використовуються анальгетики, альфа-адреноблокатори, міорелаксанти, трициклічні антидепресанти – одночасно або послідовно. Сеанси з психотерапевтом, масаж органів малого тазу та інші види підтримуючої консервативної терапії (дієта, зміна способу життя) часто полегшують страждання пацієнтів. Перспективною слід вважати фітотерапію, наприклад, застосування простанорму, таденану. Досвід застосування цих препаратів показав їх високу ефективність як у комплексній терапії пацієнтів з хронічним простатитом інфекційного походження, так і в якості монотерапії при неінфекційному простатиті.

Кожна таблетка таденану містить 50 мг екстракту кори африканської сливи, який підтримує секреторну активність клітин простати, нормалізує сечовипускання шляхом регуляції чутливості м’язів сечового міхура до різних імпульсів, має протизапальну, антисклеротичну та протинабрякову дію. Ефективність препарату при хронічному простатиті оцінювали на основі спостереження за 26 пацієнтами з неінфекційним хронічним простатитом.

Основні клінічні прояви (біль у промежині, над лобком, у паху, в мошонці; странгурія, ніктурія, полакіурія, ослаблення струменя сечі, еректильна дисфункція) враховувалися за трибальною шкалою (0 – відсутність ознак, 1 – помірно виражений, 2 – сильно виражений). До лікування больовий синдром, дизурія та статева слабкість у середньому проявлялися з силою 1,2–2,4 бала, після лікування інтенсивність перших двох показників зменшилася до 0,4–0,5, проте середня еректильна дисфункція залишалася відносно високою – 1,1, хоча й зменшилася порівняно з початковою більш ніж у 1,5 раза.

У лабораторних дослідженнях секрету простати важливе значення має кількість лейкоцитів як ознака запалення та лецитинових зерен – як ознака функціональної активності залози. Лейкоцити підраховували в нативному препараті виходячи з максимальної кількості клітин у полі зору. Лецитинові зерна також враховували за трибальною шкалою.

При надходженні до стаціонару у пацієнтів у секреті простати було в середньому 56,8 × 10³ ^мкл лейкоцитів; кількість лецитинових зерен відповідала в середньому 0,7 бала. Наприкінці лікування кількість лейкоцитів в основній групі пацієнтів зменшилася майже в 3 рази (в середньому на 12,4 клітини), тоді як насичення мазка лецитиновими зернами, навпаки, збільшилося більш ніж у 2 рази (в середньому на 1,6).

Максимальна та середня швидкість потоку сечі також збільшилися після двомісячного курсу таденану. У всіх пацієнтів без винятку спостерігалося зниження балів за шкалою IPSS – із середнього значення 16,4 до 6,8.

ТРУЗІ спочатку зафіксувало порушення ехоструктури передміхурової залози у всіх пацієнтів; повторні зображення були ідентичними. Однак як УЗД, так і ЛДФ підтвердили сприятливий вплив таденану на мікроциркуляцію в передміхуровій залозі, відзначалося зменшення ділянок застійних явищ.

Не відзначено жодного негативного впливу таденану на якісні та кількісні характеристики еякуляту, що дозволяє впевнено рекомендувати його пацієнтам репродуктивного віку.

Певна ніша в патогенетичному лікуванні пацієнтів із хронічним простатитом належить препарату тиквеол. Він містить гарбузову олію, випускається у формі капсул, олії для перорального застосування та ректальних супозиторіїв. Діючою речовиною є комплекс біологічно активних речовин з гарбузового насіння (каротиноїди, токофероли, фосфоліпіди, стероли, фосфатиди, флавоноїди, вітаміни B1, B2, C, PP, насичені, ненасичені та поліненасичені жирні кислоти). Препарат має виражену антиоксидантну дію, пригнічує перекисне окислення ліпідів у біологічних мембранах. Безпосередній вплив на структуру епітеліальних тканин забезпечує нормалізацію диференціації та функцій епітелію, зменшує набряк та покращує мікроциркуляцію, стимулює обмінні процеси в тканинах, пригнічує проліферацію клітин простати при аденомі простати, зменшує вираженість запалення, має бактеріостатичну дію.

Препарат має гепатопротекторну, репаративну, протизапальну, антисептичну, метаболічну та антиатеросклеротичну дію. Гепатопротекторний ефект зумовлений мембраностабілізуючими властивостями та проявляється в уповільненні пошкодження мембран гепатоцитів та прискоренні їх відновлення. Нормалізує обмін речовин, зменшує запалення, уповільнює розвиток сполучної тканини та прискорює регенерацію паренхіми пошкодженої печінки. Усуває дизуричні явища при гіпертрофії простати, зменшує біль у пацієнтів з простатитом, підвищує потенцію, активує імунні системи організму.

Спосіб застосування та дозування при аденомі простати та хронічному простатиті: 1-2 капсули 3 рази на день або ректально по 1 супозиторію 1-2 рази на день. Тривалість лікування від 10 днів до 3 місяців або короткими курсами по 10-15 днів щомісяця протягом 6 місяців.

Особливий практичний інтерес представляє екстракт простати (простатилен) – пептидний препарат, виділений шляхом кислотної екстракції з простати тварин. Препарат належить до нового класу біологічних регуляторів – цитомединів. Сампрост – активна речовина вітапросту – комплексу водорозчинних біологічно активних пептидів, виділених з передміхурових залоз статевозрілих биків – належить до цього класу препаратів. Використання вітапросту в ректальних супозиторіях дозволяє доставляти активну патогенетичну речовину безпосередньо до хворого органу через лімфатичні шляхи. Він зменшує набряк передміхурової залози та лейкоцитарну інфільтрацію інтерстиціальної тканини, крім того, сприяє зменшенню тромбоутворення та має антиагрегаційну активність.

В.Н. Ткачук та ін. (2006) спостерігали 98 пацієнтів із хронічним простатитом, які отримували монотерапію ректальними супозиторіями Вітапрост. Автори дійшли висновку, що тривалість лікування Вітапростом при цьому захворюванні повинна становити не менше 25-30 днів, а не 5-10 днів, як рекомендувалося раніше. Тривале лікування покращує не лише безпосередні, а й віддалені результати. Найбільш вираженим ефектом Вітапросту є покращення мікроциркуляції в передміхуровій залозі, що зменшує набряк передміхурової залози, зменшує основні клінічні прояви захворювання (біль, розлади сечовипускання) та покращує функцію передміхурової залози. Це супроводжується покращенням біохімічних властивостей еякуляту та підвищенням рухливості сперматозоїдів. Вітапрост коригує патологічні зрушення в системах гемокоагуляції та імунітету.

Наразі існує форма препарату Вітапрост-Плюс, яка містить 400 мг ломефлоксацину разом зі 100 мг основного активного інгредієнта. Вітапрост-Плюс слід переважати пацієнтам з інфекційним простатитом; ректальне введення антибіотика одночасно з супозиторіями Вітапрост дозволяє значно підвищити його концентрацію в осередку ураження і таким чином забезпечує швидше та повніше знищення збудника.

У вкрай рідкісних випадках, коли пацієнт не може використовувати супозиторії (синдром подразненого кишечника, важкий геморой, післяопераційний стан тощо), Вітапрост призначають у формі таблеток.

Наразі проблема гіповітамінозу набула нового значення. На пройдених етапах еволюції людина споживала різноманітну їжу та отримувала багато фізичних навантажень. Сьогодні рафінована їжа в поєднанні з гіподинамією іноді призводить до серйозних порушень обміну речовин. В. Б. Спірічев (2000) вважає, що вітамінна недостатність – це полігіповітаміноз, що супроводжується нестачею мікроелементів і спостерігається не лише взимку та навесні, а й у літньо-осінній період, тобто служить постійно діючим фактором.

Для нормального функціонування чоловічої репродуктивної системи, крім іншого, вкрай необхідний цинк, який повинен міститися у великій кількості в спермі та секреті простати, а селен є важливим компонентом антиоксидантної системи.

Цинк вибірково накопичується в передміхуровій залозі, він є специфічним компонентом її секрету. Вважається, що сперматозоїди є носіями запасів цинку, необхідних для нормального перебігу всіх фаз поділу заплідненої яйцеклітини, аж до її закріплення в порожнині матки. Так званий цинк-пептидний комплекс служить антибактеріальним фактором передміхурової залози. При хронічному простатиті та раку передміхурової залози концентрація цинку в секреті передміхурової залози знижена. Відповідно, застосування препаратів цинку призводить до збільшення концентрації та рухливості сперматозоїдів, підвищує ефективність лікування пацієнтів із хронічним простатитом.

Роль селену більш різноманітна. Цей мікроелемент є компонентом каталітичного центру основного ферменту антиоксидантної системи (глутатіонпероксидази), який забезпечує інактивацію вільних форм кисню. Селен має виражену захисну дію на сперматозоїди та забезпечує їх рухливість. Потреба дорослої людини в селені становить близько 65 мкг на добу. Дефіцит селену сприяє пошкодженню клітинних мембран через активацію поліполізу.

Е.А. Єфремов та ін. (2008) вивчали ефективність препарату селцинк плюс, що містить селен, цинк, вітаміни E, C, бета-каротин, у комплексному лікуванні пацієнтів із хронічним простатитом. Автори виявили найкращі клінічні результати у групі пацієнтів, які приймали селцинк. Крім того, за даними ультразвукового дослідження, відзначалося покращення стану передміхурової залози та сім'яних міхурців, зменшення їх об'єму як за рахунок зменшення

Вираженість подразнюючих симптомів та покращення дренажної функції передміхурової залози, а також як наслідок зменшення набряку залози та відновлення дренажної функції сім'яних міхурців.

Хронічний простатит, особливо аутоімунного походження, супроводжується значними змінами реологічних властивостей крові, тому при патогенетичному лікуванні хворих на хронічний простатит показані препарати, що їх покращують.

Дослідження було проведено на трьох групах пацієнтів. Пацієнти першої групи отримували класичне базове лікування, що включало антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, масаж простати та фізіотерапію. У другій групі додатково призначали препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) та есцин (ескусан)]. Пацієнти третьої групи отримували терапію з використанням нетрадиційних методів (голодування, гомеопатія, акупунктура та фітотерапія) у поєднанні з базовим лікуванням.

Аналіз клінічних симптомів та лабораторних показників у 43 пацієнтів першої групи виявив, що дизуричні явища мали місце у 16 з них (37,2%) до лікування. Біль локалізувався переважно внизу живота та в паховій ділянці у 14 пацієнтів (32,6%). Пальцеве дослідження передміхурової залози виявило збільшення її розмірів у 33 пацієнтів (76,8%), залоза мала чіткі контури у більшості пацієнтів (26 пацієнтів; 60,5%). Її консистенція була переважно щільно-еластичною (28 пацієнтів; 65,1%). Біль при пальпації відзначили 24 пацієнти (55,8%). При аналізі секрету передміхурової залози кількість лейкоцитів була збільшена у 34 пацієнтів (79%), лецитинові зерна були виявлені в невеликій кількості у 32 пацієнтів (74,4%).

Усім пацієнтам проводилося базове консервативне лікування хронічного простатиту: антибіотикотерапія з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження протягом 7-10 днів; нестероїдні протизапальні препарати, вітамінотерапія, тканинна терапія; фізіотерапія на апараті «Луч-4», масаж простати (за показаннями) 5-6 разів, через день.

Через 12-14 днів від початку лікування відзначалися такі зміни клінічних симптомів та лабораторних показників: дизуричні явища зменшилися в 1,2 раза, біль у попереково-крижовій ділянці та промежині також зменшився в 1,2 раза. Розмір залози нормалізувався у 15 пацієнтів (34,9%). Біль при пальпації зменшився в 2,4 раза. При аналізі секрету простати кількість лейкоцитів зменшилася в 1,4 раза, збільшилася кількість макрофагів, шаруватих тілець та лецитинових зерен. Лікування вважалося ефективним у 63% пацієнтів. Дослідження параметрів гемореології та гемостазу не показало достовірного покращення реології крові, а показники тромбінемії навіть збільшилися. В'язкість крові після лікування залишалася значно вищою за норму, в'язкість плазми також не змінювалася. Однак жорсткість еритроцитів, дещо знижуючись, стала недостовірно вищою за контрольні показники. Під час лікування стимульована агрегація еритроцитів нормалізувалася, а їх спонтанна агрегація суттєво не змінювалася. Рівень гематокриту залишався високим як до, так і після лікування.

Зміни гемостазу полягали в незначному підвищенні гіпокоагуляції за внутрішнім шляхом згортання крові на тлі лікування пацієнтів із хронічним простатитом. Протромбіновий час та рівень фібриногену не змінювалися та були в межах норми. Кількість РФМК значно збільшилася в 1,5 раза до кінця лікування, а час ЦФ-залежного фібринолізу залишався збільшеним у 2 рази. Зміни кількості антитромбіну III та тромбоцитів були незначними.

Таким чином, класичне лікування, що включає антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, фізіотерапію та масаж, не призводить до нормалізації гемореологічних показників у пацієнтів із хронічним простатитом, а показники гемостазу навіть погіршуються до кінця лікування.

У 23 з 68 пацієнтів (33,8%) другої групи до лікування було встановлено переважання скарг на біль та печіння під час сечовипускання. Біль локалізувався переважно внизу живота та пахвинних ділянках – 19 пацієнтів (27,9%). Розмір передміхурової залози, визначений пальпаторно, був збільшений у 45 пацієнтів (66,2%), тоді як контури та борозна були чітко окреслені у половини пацієнтів (51,5%), консистенція була щільно-еластичною також у половини пацієнтів (57,3%) та переважно однорідною (89,7%). Біль під час пальпації відзначили 41 особа (60,3%). При аналізі секрету передміхурової залози збільшення кількості лейкоцитів спостерігалося у 47 осіб (69,1%), зменшення кількості лецитинових зерен – майже у такої ж кількості пацієнтів (41, або 60,3%).

Усім пацієнтам було проведено консервативне лікування, яке складалося з двох етапів. На першому етапі лікування проводилося препаратами, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал А) та есцин (ескусан)]. У цей період проводилося бактеріологічне дослідження секрету. З 6-го дня розпочинали антибактеріальну терапію, яку проводили відповідно до виявленої чутливості мікрофлори. Усім пацієнтам призначали нестероїдний протизапальний препарат індометацин, вітаміни B1 та B6, вітамін E, тканинну терапію, фізіотерапію на апараті Луч-4, масаж простати.

26 пацієнтів (38,2%) повідомили про покращення свого самопочуття після першого курсу лікування, тобто після прийому реологічних препаратів. Пацієнти відзначали зменшення або зникнення болю, відчуття тяжкості в промежині та покращення сечовипускання. Зміни клінічних симптомів, об'єктивного стану передміхурової залози та лабораторних показників були виявлені через 12-14 днів після початку захворювання. Сечовипускання нормалізувалося у всіх пацієнтів. Біль у промежині зник, а внизу живота значно зменшився (з 27,9 до 5,9%). Розміри передміхурової залози нормалізувалися у 58 пацієнтів (85,3%) завдяки зняттю набряку та закладеності. Біль під час пальпації залози значно зменшився. Кількість лейкоцитів у секреті передміхурової залози зменшилася. Патологічні зміни зберігалися лише у 8 пацієнтів (11,8%). Лікування вважалося ефективним у 84% пацієнтів.

У другій групі пацієнтів до загальноприйнятого режиму лікування були введені препарати, що покращують реологічні властивості крові, і після закінчення лікування у v пацієнтів спостерігалися значні позитивні зрушення гемореологічних та гемостатичних показників. Усі показники реології крові знизилися та стали достовірно невідрізними від контролю, за винятком стимульованої агрегації еритроцитів, яка знизилася до 2,5±0,79 у.о. (контроль - 5,75±0,41 у.о.) (/K0,05). При непараметричному перерахунку позитивні зрушення в'язкості крові та показників стимульованої агрегації еритроцитів були незначними; решта групових зрушень були достовірними.

Дослідження гемостазу також показало позитивну динаміку показників. АЧТЧ знизилося до норми. Протромбіновий час також нормалізувався. Кількість фібриногену зменшилася, але її зміна не виходила за межі нормальних коливань. Показники ОФТ та ЦФ-залежного фібринолізу достовірно знизилися в 1,5 раза, але залишалися вищими за контрольні. Зміни рівня антитромбіну III та тромбоцитів були незначними та не виходили за межі норми.

Таким чином, у другій групі пацієнтів із хронічним простатитом, яким загальноприйнята схема лікування включала препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) та есцин (ескузан)], були отримані значні позитивні зміни гемореологічних та гемостатичних показників. Перш за все, нормалізувалася в'язкість крові за рахунок зниження жорсткості мембран еритроцитів, зниження рівня гематокриту та агрегації еритроцитів. Ці зміни, ймовірно, призвели до зменшення тромбінемії та покращення коагуляції та фібринолізу, не впливаючи на рівень антитромбіну III та кількість тромбоцитів.

Аналіз клінічних симптомів та лабораторних показників у 19 пацієнтів третьої групи до лікування виявив біль під час сечовипускання та відчуття печіння в уретрі у 6 пацієнтів (31,6%), біль внизу живота та пахвинних ділянках – також у 6 пацієнтів (31,6%). Під час пальцевого дослідження передміхурової залози збільшення її розмірів відзначено у 12 пацієнтів (63,1%), у 10 осіб (52,6%) контури залози та борозни були чітко визначені, а у 7 (36,8%) – розмиті. За консистенцією залози у половини пацієнтів вона була щільно-еластичною. Біль під час пальпації відзначив 1 пацієнт (5,2%), помірний біль – 7 осіб (36,8%). Збільшення кількості лейкоцитів у секреті передміхурової залози спостерігалося у 68,4% пацієнтів, кількість лецитинових зерен зменшилася у 57,8% пацієнтів.

Лікування пацієнтів третьої групи базувалося на методі розвантажувальної та дієтичної терапії в поєднанні з рефлексотерапією, гомеопатією та фітотерапією і доповнювалося традиційним лікуванням. Голкорефлексотерапія включала корпоральний та аурикулярний вплив. Використовувалися біологічно активні точки загальної дії (розташовані внизу живота, попереково-крижовій ділянці, на гомілці та стопі, а також окремі акупунктурні точки в шийному відділі хребта). Для фітотерапії використовувалися настоянки півонії, календули, аралії, заманіхи, стеркулії та женьшеню. Гомеопатичні засоби призначалися диференційовано.

Використовувався метод голодно-дієтичної терапії – від 7 до 12 днів голодування. Попередньо проводилося розширене сліпе зондування жовчного міхура та печінки. Усі пацієнти відзначали погіршення стану на 5-6-й день голодування, головний біль, слабкість, втому, субфебрильну температуру тіла. В аналізі секрету простати збільшилася кількість лейкоцитів. Особливо різке збільшення кількості лейкоцитів у секреті відзначено у 9 пацієнтів (47,3%). Це загострення захворювання, ймовірно, пов'язане з активацією вогнища хронічного запалення внаслідок підвищення місцевого тканинного імунітету. У цей період до лікування додавали антибактеріальну терапію згідно з індивідуальною бактеріограмою. Усім пацієнтам призначали протизапальні препарати та вітаміни. З 7-9-го дня розпочинали курси акупунктури, фітотерапії, гомеопатії, тканинної терапії, фізіотерапії, масажу простати.

Через 12-14 днів після початку лікування дизурія зменшилася у більш ніж половини пацієнтів, біль зник у 74% пацієнтів, а розміри залози повернулися до норми у 68,4%. Позитивний ефект від лікування відзначено у 74% пацієнтів. Гемореологічні та гемостатичні показники у пацієнтів третьої групи до лікування не відрізнялися від норми, за винятком незначного, але достовірного зниження кількості тромбоцитів та подовження CP-залежного фібринолізу. Це, ймовірно, було пов'язано з тим, що пацієнти з легшим перебігом хронічного простатиту погоджувалися на нетрадиційні методи лікування. Під час лікування гемореологічні показники змінювалися незначно: в'язкість крові дещо знизилася, в'язкість плазми та стимульована агрегація еритроцитів дещо збільшилися, ригідність еритроцитів зменшилася, спонтанна агрегація еритроцитів та гематокрит підвищилися.

Зміни параметрів гемостазу під час лікування традиційними методами характеризувалися незначним подовженням часу згортання крові. Кількість фібриногену збільшилася. ОФТ стала вищою за контрольні значення. CP-залежний фібриноліз знизився в 1,5 раза. Рівень антитромбіну III не змінився. На відміну від двох попередніх груп, кількість тромбоцитів збільшилася під час лікування.

Таким чином, у пацієнтів із хронічним простатитом, яких лікували традиційними методами, спостерігалися різноспрямовані зміни гемореології та гемостазу, які характеризувалися тромбогенними зрушеннями до кінця лікування (збільшення гематокриту та кількості тромбоцитів, посилення спонтанної агрегації еритроцитів, підвищення рівня фібриногену та результатів ОФТ). Лікування хронічного простатиту було ефективним у 74% пацієнтів.

Порівняння показників гемореології у трьох групах пацієнтів дозволило встановити, що найбільш виражений терапевтичний ефект був досягнутий у пацієнтів другої групи на тлі застосування реопротекторів. У них нормалізувалися показники в'язкості крові, гематокриту та коефіцієнта жорсткості еритроцитів. Менш виражені зміни відбулися у пацієнтів третьої групи, а в першій групі на тлі лікування ці показники залишалися практично незмінними. В результаті найкращий клінічний ефект був досягнутий у пацієнтів другої та третьої груп.

Таким чином, класичне лікування, що включає антибактеріальні препарати, вітамінотерапію, тканинну терапію, масаж простати та фізіотерапію, не призводить до нормалізації гемореологічних параметрів, а параметри гемостазу навіть погіршуються до кінця лікування; загальна ефективність терапії становить 63%.

У пацієнтів другої групи, які додатково отримували препарати, що покращують реологічні властивості крові [декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) та есцин (ескусан), були отримані значні позитивні зміни гемореологічних та гемостатичних показників. В результаті лікування було ефективним у 84% пацієнтів.

Таким чином, для лікування пацієнтів із хронічним простатитом лікування може проводитися препаратами, що покращують реологічні властивості крові. Застосування реопротекторів доцільно призначати на початку лікування, протягом 5-6 днів інтенсивно (внутрішньовенно), та продовжувати в підтримуючих дозах до 30-40 днів. Базовими препаратами можна вважати декстран (реополіглюкін), пентоксифілін (трентал) та есцин (ескусан). Декстран (реополіглюкін) при внутрішньовенному введенні циркулює в кровотоці до 48 годин. Він розріджує кров, викликає дезагрегацію формених елементів, плавно знижує гіперкоагуляцію. Препарат вводять зі швидкістю 20 мг/кг на добу протягом 5-6 днів. Ефект декстрану (реополіглюкіну) проявляється через 18-24 години після введення, при цьому коагуляційна активність та реологічні властивості крові нормалізуються до 5-6-го дня.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]