Постфлебітичний синдром нижніх кінцівок

Синдром – це комплекс симптомів, що виникає за певних умов на тлі існуючих патологій здоров'я. Так, на тлі варикозного розширення вен та флеботромбозу може розвинутися симптомокомплекс під назвою «посттромбофлебітичний синдром» (ПТФС). Особливістю ПТФС є те, що характерні для нього важкі симптоми розвиваються через деякий час після епізоду гострого тромбозу, і боротися з ними ще важче, ніж з основним захворюванням.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини посттромбофлебітичного синдрому

Розглядаючи причини різних патологій, ми зазвичай стикаємося з ситуацією, коли одночасно є кілька факторів, які можуть викликати конкретне захворювання. У випадку посттромбофлебітичного синдрому причина дуже неприємних симптомів одна – тромб у судинах нижніх кінцівок та викликані ним гемодинамічні порушення.

Ми вже знаємо, що будь-яка перешкода для кровотоку знижує його інтенсивність, внаслідок чого страждають органи, кровопостачання яких забезпечувала уражена судина. Коли йдеться про нижні кінцівки, то одними з найпоширеніших причин порушення кровообігу в них вважаються два захворювання:

• флеботромбоз, при якому утворення тромбів починається в глибоких магістральних венах, що проходять між м’язовою тканиною,
• тромбофлебіт, який у більшості випадків є ускладненням варикозного розширення вен, коли тромби утворюються в поверхневих венах, розташованих поблизу підшкірної жирової клітковини.

Посттромбофлебітичний синдром – це комплекс симптомів, характерних для тромбозу глибоких вен (флеботромбозу), який, за статистикою, діагностується у 10-20% населення світу. А близько 2-5% людей, через кілька років після гострого нападу судинного тромбозу, відзначають виражені симптоми ПТФС, які з'являються на тлі розвитку хронічної венозної недостатності.

Незважаючи на те, що ПТСР діагностується переважно у пацієнтів з флеботромбозом, факторами ризику розвитку посттромбофлебітичного синдрому можна вважати будь-які венозні захворювання, що становлять ризик утворення тромбів та оклюзії вен (варикозне розширення вен, тромбофлебіт). У цьому випадку флеботромбоз є ускладненням вищезгаданих захворювань. З іншого боку, сам ПТСР характеризується вторинним розширенням вен та порушенням трофіки м’яких тканин, що виникає внаслідок цього.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Отже, причиною симптомів ПТСР є тромб, який утворюється в просвіті судини, може мігрувати по ній, збільшуватися в розмірах і зрештою викликати гостре порушення кровообігу в нижніх кінцівках. Патогенез посттромбофлебітічного синдрому базується на поведінці тромбу всередині вени.

Утворений згусток крові має 2 шляхи самореалізації:

• лізис або розчинення тромбу (чим раніше і швидше це станеться, тим менше негативних наслідків це спричинить),
• зміна структури нерозчиненого тромбу з утворенням щільної сполучної тканини, яка, розростаючись, перекриває просвіт судини, порушуючи кровообіг у ній (оклюзія судини).

Результат залежатиме від того, який процес переважає: лізис чи заміщення тромбу сполучною тканиною.

У більшості випадків лізис тромбу під впливом ферментів та препаратів відбувається за короткий час і просвіт глибоких вен відновлюється. Це не виключає повторного утворення тромбів, але симптоми ПТФС також не спостерігаються.

Буває, що тромб розсмоктується не повністю, а лише частково, що стає перешкодою для кровотоку, але не настільки серйозною, щоб викликати незворотні порушення трофіки тканин. Хоча з часом не можна виключати, що вони все ж виникнуть, адже якщо не зняти запалення в судинних тканинах, важко уникнути руйнування структур, що відповідають за рух крові по венах.

Якщо з якоїсь причини тромб довго не розчиняється, блокуючи кровотік і викликаючи гемодинамічні порушення, страждає як сама судина, так і органи, які вона живить. Зазвичай лізис тромбу починається через пару місяців після його утворення. Він відбувається на тлі запального процесу в венозних стінках, і чим довше триває запалення, тим вищий ризик утворення фіброзної тканини.

У цьому випадку відбувається розростання сполучної тканини, руйнування прилеглих клапанів основних вен, які розподілені вздовж судин і працюють за принципом насоса, спрямовуючи кров до серця, та серйозне, незворотне порушення кровообігу в них.

Річ у тім, що запальний процес залишає свій слід на стані стінок і клапанів вен нижніх кінцівок. Клапани поступово, протягом кількох місяців або років, руйнуються паралельно зі змінами тромбу. Руйнування клапанів призводить до підвищення артеріального тиску в судинах, вони переповнюються, і склеротичні венозні стінки, ослаблені запальним процесом, не витримують такого тиску та розтягуються. У глибоких венозних судинах виникає застій крові.

У нормі кровотік у нижніх кінцівках спрямований знизу вгору, і кров потрапляє в глибокі судини з поверхневих, а не навпаки. Коли клапанний апарат глибоких вен пошкоджено і ці судини переповнюються, до процесу залучаються також перфорантні вени, які можна вважати перехідними між поверхневими та глибокими венозними судинами. Перфорантні вени більше не можуть стримувати тиск крові в глибоких венах і дозволяють їй текти у зворотному напрямку.

Недостатність основних вен та нездатність ефективно перекачувати кров призводить до того, що кров виливається в дрібні судини, які не розраховані на такий сильний тиск, і також перерозтягуються. Це явище називається варикозним розширенням вен, яке в цьому випадку є вторинним по відношенню до посттравматичного фокального синдрому (ПТФС).

У патологічний процес залучаються всі вени нижніх кінцівок, що викликає серйозні гемодинамічні порушення, а разом з ними й життєво важливі процеси навколишніх тканин. Адже вони отримують з кровотоком поживні речовини та кисень, але якщо кров застоюється, вона не збагачується корисними речовинами та киснем. Першими починають страждати м’які тканини, в яких порушений обмін речовин.

Важка венозна недостатність викликає набряк ніг та утворення тривало не загоюються трофічних виразок на шкірі нижніх кінцівок. Набряк ніг викликається підвищеним тиском у кровоносних судинах, внаслідок чого рідка частина крові частково витікає в навколишні тканини. Це призводить до зменшення об'єму крові, що залишається в судинах, а сам набряк перешкоджає вивільненню та проникненню поживних речовин з крові в глибокі шари м'яких тканин. Це призводить до утворення виразок на шкірі, а у важких випадках - гангренозних змін у глибших структурах.

Артеріальний тиск у судинах нижніх кінцівок досягає свого максимуму, коли людина стоїть. Не дивно, що навіть при короткочасному стоянні у пацієнтів з ПТФС виникає сильний набряк ніг та відчуття болісної важкості в них.

Оскільки винуватцем того, що відбувається вважається тромб, буде корисно згадати про фактори, які можуть призвести до його утворення. Серед поширених причин утворення тромбів усередині судин можна виділити:

• захворювання, що призводять до підвищеної в'язкості крові, включаючи важкі патології серця та легень,
• хірургічні операції, під час яких відбувається пошкодження кровоносних судин,
• тривала іммобілізація, що викликає застій крові та запальні процеси в судинах,
• пошкодження внутрішніх стінок кровоносних судин патогенами або хімічними речовинами, включаючи ліки,
• різні травми кінцівок.

Надмірна вага, діабет, рак органів малого тазу, гормональні препарати (кортикостероїди, контрацептиви), вагітність та пологи негативно впливають на стан вен нижніх кінцівок. Самі ці фактори не викликають посттромбофлебітичний синдром, але можуть спричиняти венозні захворювання та тромбози, які іноді стають ускладненням посттромбофлебітного синдрому.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми посттромбофлебітичного синдрому

Деякі автори називають ПТФС захворюванням, оскільки симптоми, характерні для цього синдрому, є проявом венозної недостатності, що призводить до серйозних проблем зі здоров'ям. Недарма посттромбофлебітичний синдром називають важколікувальною патологією, адже він характеризується хронічним перебігом з прогресуванням симптомів.

Першими ознаками ПТФС можна вважати такі прояви, на які варто звернути увагу, не чекаючи появи більш характерних симптомів:

• поява на шкірі ніг напівпрозорої мережі капілярів, судинних зірочок або невеликих потовщень у вигляді горбків, що утворюються вздовж вен (за різними даними, вторинне варикозне розширення вен поверхневих вен спостерігається у 25-60% пацієнтів з посттромбофлебітичним синдромом),
• сильний, тривалий, стійкий набряк тканин нижніх кінцівок, не пов'язаний із захворюванням нирок (цей симптом типовий для всіх пацієнтів, хоча його тяжкість може варіюватися),
• відчуття втоми ніг і важкості в них навіть при невеликих навантаженнях (наприклад, людині довелося простояти в черзі 10-15 хвилин),
• епізоди судом ніг, не пов'язані з перебуванням у холодній воді (найчастіше вони виникають вночі, порушуючи сон пацієнтів),
• порушення чутливості тканин нижніх кінцівок,
• виникнення відчуття хитання ніг внаслідок тривалого стояння або ходьби.

Трохи пізніше з'являється біль і відчуття розпирання в ногах, з якими можна впоратися, лише піднявши кінцівку над горизонтом, забезпечивши таким чином відтік крові. Хворі намагаються лягти або хоча б сісти та надати хворій кінцівці горизонтального положення, зменшуючи тиск крові в судинах. У цьому випадку вони відчувають помітне полегшення.

Слід зазначити, що поява перших симптомів ПТФС не свідчить про початок захворювання. Венозна недостатність – це прогресуюча патологія, яка починається в момент лізису тромбу, але перші її ознаки можна спостерігати лише через кілька місяців, а найчастіше – через 5-6 років. Так, у перший рік після гострого нападу судинного тромбозу появу симптомів ПТФС відзначають лише 10-12% пацієнтів. Цей показник неухильно зростає в міру наближення до шестирічного рубежу.

Основним симптомом посттромбофлебітного синдрому є виражений набряк гомілки. Чому страждає гомілка? Кровотік у венах йде знизу вгору, і незалежно від того, де тромб перекриває судину, застій спостерігатиметься в області нижче тромбозу. Це гомілка, область литкового м'яза та гомілковостопний суглоб.

Внаслідок підвищення артеріального тиску в м’язах накопичується рідина, якій просто нікуди діватися, поки не відновиться просвіт ураженої судини. Ситуація ускладнюється порушенням лімфотоку, характерним для венозної недостатності. Через необхідність виведення великих об’ємів рідини відбувається компенсаторне розширення лімфатичних судин, що негативно впливає на їх тонус, погіршує функціонування клапанів і викликає збій лімфатичної системи.

Набряковий синдром при посттравматичному фокальному синдромі (ПТФС) є поширеним та стійким. Через кілька місяців на місці набряклих м’яких тканин гомілки та гомілковостопного суглоба утворюється щільна, нееластична фіброзна тканина, яка стискає нервові волокна та кровоносні судини, тим самим ускладнюючи ситуацію, спричиняючи порушення чутливості ніг та біль.

Найчастіше набряк локалізується в області гомілки: гомілки та щиколотки, але в деяких випадках, якщо тромб розташований високо (уражені клубові або стегнові вени), набряк може спостерігатися також у нижній частині стегна та коліна. З часом вираженість набряку може дещо зменшитися, але він не зникає повністю.

Набряк при посттромбофлебітичному синдромі має помітну схожість з аналогічним симптомом при варикозному розширенні вен ніг. Вираженість набряку сильніша ввечері, що викликає певні труднощі з взуванням взуття та застібанням блискавок на чоботях. Права нога зазвичай страждає менше, ніж ліва.

Через набряк м'яких тканин протягом дня, до вечора можна побачити смуги та вм'ятини на шкірі від стиснення гумкою шкарпеток та тісного взуття.

Вранці набряк ураженої ноги менший, але навіть після нічного відпочинку відчуття втоми ніг і тяжкості в них не минає. Хворого може мучити легкий або інтенсивний ниючий біль у кінцівці, який дещо зменшується при русі. Виникає бажання розім'яти ногу в стопі, але можуть виникати судоми. Судоми також можуть з'являтися при перевтомі ураженої кінцівки, коли пацієнту доводиться довго стояти або ходити.

Біль, пов'язаний з ПТФС, не є гострим, що, однак, не робить його менш болісним. Це тупий біль, що супроводжується відчуттям розпирання через переповнення судин кров’ю та набряком м’яких тканин. Тільки піднявши ногу над горизонтом, можна відчути полегшення, але це лише тимчасове вирішення проблеми болю.

Але наявність болю, на відміну від набрякового синдрому, не є обов'язковою для ПТФС. Деякі пацієнти відчувають біль лише при натисканні на тканини хворої ноги в області литкових м'язів або внутрішнього краю підошви.

При подальшому прогресуванні венозної недостатності на внутрішній стороні щиколоток і гомілок починають з'являтися довгостроково незагойні рани – трофічні виразки. Цей симптом спостерігається у кожного сотого пацієнта з посттромбофлебітичним синдромом. Але такі рани не з'являються раптово. Є деякі ознаки, що передують виразковому процесу:

• Поява ділянок гіперпігментації в нижній частині гомілки та області щиколотки, що огортають ногу своєрідним кільцем. Шкіра може набувати яскраво-рожевого або червонуватого відтінку, що пояснюється проникненням еритроцитів з уражених вен у підшкірний шар.
• Згодом шкіра в цій області змінює колір, стаючи темнішою з коричневим відтінком.
• Також змінюються тактильні характеристики м’яких тканин. Шкіра та м’язи стають щільнішими, на тілі можуть з’являтися ділянки дерматиту та мокнучих екзематозних уражень, може виникати свербіж шкіри.
• Якщо копнути глибше, можна побачити наявність запальних вогнищ як у поверхневих, так і в глибоких тканинах нижніх кінцівок.
• Через хронічні порушення кровообігу м’які тканини атрофуються та змінюють колір на білястий.
• На останній стадії ПТФС у місці локалізації дегенеративних змін м'язової тканини та підшкірної клітковини утворюються специфічні рани, з яких постійно виділяється ексудат.

Варто зазначити, що посттромбофлебітичний синдром може протікати по-різному у різних людей. У деяких пацієнтів симптоми проявляються швидко та в повному обсязі, інші ж можуть навіть не підозрювати про захворювання.

Форми

Посттромбофлебітичний синдром може протікати в різних формах. Найпоширенішими є набряковий та набряково-варикозний варіанти патології. У першому випадку основним симптомом є сильний набряк кінцівок, у другому – прояви варикозного розширення вен, що характеризується набряком тканин, що посилюється до вечора, появою судинних сіток на тілі та ущільнень вздовж глибоких вен.

Згідно зі всесвітньо відомою класифікацією, розробленою вченими Г. Х. Праттом та М. І. Кузіним у середині шістдесятих років минулого століття, існує 4 типи посттромбофлебітичного синдрому, патології, що є віддаленим наслідком гострого венозного тромбозу:

• Набряк-біль. Його основними проявами є набряк ніг, відчуття важкості, розпирання та біль у ногах, особливо якщо людині доводиться довго стояти або ходити, судоми в нижніх кінцівках.
• Варикозне розширення вен. Набряковий синдром у цьому випадку менш виражений, але симптоми вторинного варикозного розширення вен очевидні.
• Змішаний. Характеризується поєднанням симптомів попередніх форм захворювання.
• Виразковий. Найменш поширений тип ПТФС, який характеризується появою трофічних виразок на ногах.

Як ми вже говорили, ПТСР – це прогресуюче захворювання, яке проходить 3 основні стадії у своєму розвитку:

• 1 стадія – синдром важких ніг, коли переважають такі симптоми, як набряк ураженої кінцівки до кінця дня, біль у ній, відчуття розпирання та втоми при найменшому навантаженні.
• 2 стадія – дегенеративні зміни в тканинах, спричинені трофічними порушеннями: поширений синдром постійного набряку, ущільнення тканин, зміна кольору шкіри, поява екзематозних та запальних вогнищ.
• 3 стадія – утворення трофічних виразок.

Існує ще одна класифікація 1972 року, автором якої є радянський хірург В. С. Савельєв. Згідно з нею, посттромбофлебітичний синдром поділяється на такі типи та форми:

• За локалізацією ураженої ділянки:

• стегново-підколінна або нижня форма (набряк локалізується переважно в області гомілки та щиколотки),
• клубово-стегнова або середня форма (набряк може охоплювати дистальну частину стегна, область коліна, гомілку)
• верхня форма (уражається нижня порожниста вена, може набрякати вся кінцівка).

• За розміром ураженої ділянки:

• поширена форма,
• локалізована форма.

• За формою (симптомами):

• набряковий,
• набряковий варикоз.

В. С. Савельєв виділяє такі стадії посттромбофобного синдрому:

• етап компенсації,
• стадія декомпенсації без появи трофічних розладів,
• стадія декомпенсації з порушенням трофіки тканин та появою виразок.

Згідно з класифікацією, розробленою російськими вченими Л. І. Кліонером та В. І. Русіним у 1980 році, посттромбофлебітичний синдром поділяється на:

• за локалізацією ураженої вени:

• нижня порожниста вена (її стовбур та сегменти),
• клубова вена,
• клубово-стегнові судини,
• стегнові сегменти венозних судин.

• залежно від стану прохідності судин:

• облітерація або повна закупорка вен,
• реканалізація (часткове або повне відновлення прохідності венозних судин).

• за ступенем порушення кровотоку:

• компенсована форма
• субкомпенсовану форму
• декомпенсована форма ПТФС.

Оскільки ПТФС є клінічним проявом хронічної венозної недостатності, лікарі часто використовують міжнародну класифікацію ХВН за системою CEAP, розроблену в 1994 році. Згідно з нею, можна розглянути такі ступені венозної недостатності:

1. характеризується повною відсутністю симптомів захворювання, виявлених під час фізикального огляду або пальпації,
2. поява судинних зірочок (телеангіектазій) та напівпрозорих судин діаметром до 3 мм у вигляді темних смужок або сітки,
3. варикозне розширення вен (поява темних, досить м’яких вузлів та випинання вен),
4. набряк (витік води та електролітів з уражених судин у навколишні тканини),
5. поява шкірних симптомів, що відповідають венозним патологіям:

• зміна кольору шкіри на коричневий та чорний, спричинена витіканням та руйнуванням еритроцитів, що призводить до вивільнення гемоглобіну, що спричиняє темний колір шкіри,
• ущільнення м’яких тканин, викликане кисневим голодуванням та активацією лейкоцитів (ліподерматосклероз),
• поява запальних вогнищ з екзематозними висипаннями та ерозивним процесом, спровокована уповільненням кровотоку та активацією медіаторів запалення.

1. поява трофічної виразки на тлі наявних шкірних симптомів, яка згодом загоюється,
2. важкі порушення трофіки тканин, що спровокували появу тривало не загоюються трофічних виразок.

У рамках цієї системи також існує шкала, згідно з якою пацієнт може отримати інвалідність:

• 0 – симптоми захворювання відсутні,
• 1 – наявні симптоми дозволяють пацієнту залишатися працездатним без спеціальних підтримуючих заходів,
• 2 – прояви захворювання не перешкоджають людині працювати повний робочий день за наявності підтримуючих заходів,
• 3 – підтримуючі заходи та поточна терапія не дозволяють пацієнту повноцінно працювати, його визнають недієздатним.

[ 12 ], [ 13 ]

Ускладнення і наслідки

Посттромбофлебітичний синдром – це прогресуюча хронічна патологія, яка в більшості випадків вважається ускладненням існуючих венозних захворювань запально-дегенеративного характеру. Слід сказати, що ПТФС не є таким небезпечним ускладненням, як відшарування та міграція тромбу при гострому тромбозі вен нижніх кінцівок. Синдром має досить важкий перебіг та неприємну клінічну картину, але сам по собі не спричиняє смерті пацієнта, хоча суттєво ускладнює його життя.

Повністю позбутися ПТФС неможливо. Ефективна терапія та корекція способу життя лише стримають прогресування трофічних порушень. Тривалі набряки викликають порушення лімфотоку та формування лімфедеми, яка являє собою сильний набряк тканин ноги, спричинений застоєм у лімфатичній системі. У цьому випадку кінцівка сильно збільшується в розмірах, стає щільною, порушується її рухливість, що зрештою може призвести до інвалідності.

Формування лімфедеми також пов'язане з трофічними порушеннями в м'яких тканинах. Атрофія м'яких тканин призводить до зниження їх тонусу, порушення чутливості кінцівки, а отже, до обмеження рухової активності, що спричиняє часткову або повну втрату працездатності.

З часом на тілі можуть з'являтися виразки, які сочаться і не хочуть гоїтися, адже здатність до регенерації тканин тепер помітно знижена. А будь-яку відкриту рану можна вважати фактором ризику розвитку інфекційного процесу. Попадання інфекції, пилу, бруду в рану загрожує зараженням крові або розвитком гнійно-некротичного процесу (гангрени). Людина може просто втратити кінцівку, якщо від цього залежить її життя.

У будь-якому випадку, прогресування ПТСР, незалежно від форми синдрому, зрештою призводить до інвалідності. Як швидко це станеться, залежить від вжитих заходів для уповільнення розвитку захворювання. Дуже важливо розуміти, що венозна недостатність – це не лише косметичний дефект у вигляді набряку кінцівки та набряклих вен на ній. Це серйозна проблема, яка впливає на якість життя пацієнта та його професійні можливості, що важливо для людей працездатного віку. І хоча процес незворотний, завжди є можливість його зупинити та відтермінувати настання інвалідності.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика посттромбофлебітичного синдрому

Посттромбофлебітичний синдром – це симптомокомплекс, що відповідає різним стадіям розвитку венозної недостатності, яка може розвиватися з різних причин. Для флеболога дуже важливо встановити ці причини та за допомогою призначеного лікування спробувати зменшити вираженість симптомів, які так негативно впливають на життя пацієнтів.

Клінічна картина захворювання, тобто симптоми, виявлені під час фізикального огляду, пальпації та розпитування пацієнта, допомагають поставити попередній діагноз. Однак у багатьох випадках пацієнти ні на що не скаржаться і не можуть згадати епізод гострого тромбозу судин нижніх кінцівок. Якщо ж мова йде про закупорку великих судин, то можуть з'явитися сильний біль, важкість і відчуття розпирання в нозі, набряк тканин, підвищення температури тіла, озноб. Але тромбоз дрібних вен може ніяк себе не проявляти, тому людина може навіть не пам'ятати таку подію, яка має такі неприємні наслідки.

Призначені в цьому випадку аналізи (загальний аналіз крові та коагулограма) можуть лише зафіксувати факт запалення та підвищеного згортання крові, що є фактором, що сприяє утворенню тромбів. На основі цього лікар може припустити одну з патологій: тромбофлебіт, варикозне розширення вен, тромбоз судин або їх ускладнення – посттромбофлебітичну хворобу.

Якщо пацієнт раніше звертався за допомогою з приводу судинних захворювань, лікарю легше припустити розвиток ПТФС. Але при першому візиті не так просто зрозуміти причини неприємних симптомів, які схожі при вищеописаних патологіях. І тут на допомогу приходить інструментальна діагностика, яка допомагає оцінити прохідність судин, виявити вогнища варикозного розширення вен та зробити висновки про наявність прихованого від очей трофічного ураження тканин.

Раніше венозні патології діагностували за допомогою тестів. Це міг бути «марш-тест» Дельбе-Пертеса, при якому ногу пацієнта перев'язували джгутом в області стегна та просили походжати протягом 3-5 хвилин. За колапсом та набряком підшкірних судин судили про прохідність глибоких вен. Однак цей тест давав багато помилкових результатів, тому його актуальність була поставлена під сумнів.

Також для оцінки стану глибоких судин використовується тест Пратта № 1. Для його проведення вимірюється окружність гомілки пацієнта по її центру. Потім ногу туго бинтують еластичним бинтом у положенні лежачи, щоб створити компресію підшкірних судин. Після того, як пацієнт встане та активно рухатиметься протягом 10 хвилин, його просять розповісти про свої відчуття та візуально оцінити об’єм гомілки. Швидка стомлюваність та біль у ділянці литкових м’язів, а також збільшення окружності гомілки, яке вимірюється глюкометром, свідчитимуть про патологію глибоких вен.

Функцію та стан клапанів перфорантних вен можна оцінити, виконавши тест Пратта № 2 з використанням гумового бинта та джгута, тест Шейніса з трьома джгутами та модифіковану версію цього тесту, розроблену Тальманом. Тести Троянова та Гаккенбруха використовуються для оцінки стану поверхневих вен.

Ці дослідження надають лікарю достатньо інформації за відсутності можливості провести інструментальні дослідження. Правда, сьогодні більшість медичних закладів оснащені необхідним обладнанням, і це не лише ультразвукова апаратура (УЗД). Потрібно сказати, що інформативність та точність результатів інструментальних методів дослідження значно вищі, ніж у перелічених діагностичних тестів.

Сьогодні точна діагностика захворювань вен проводиться за допомогою ультразвукового дуплексного сканування (УЗД). Цей метод може діагностувати як наявність тромбу в глибоких венах, так і звуження просвіту судин через накопичення там тромботичних мас або розростання сполучної тканини під час лізису тромбу. Інформація, що відображається на моніторі комп'ютера, дозволяє лікарю оцінити тяжкість патології, тобто наскільки тромботичні маси блокують кровотік.

Не менш актуальним при посттромбофлебітичному синдромі є такий метод діагностики захворювань вен нижніх судин, як доплерографія (УЗГД). Це дослідження дозволяє оцінити рівномірність кровотоку, виявити причину його порушення, оцінити життєздатність венозних клапанів та компенсаторні можливості судинного русла. У нормі лікар повинен бачити гладкі стінки вен без сторонніх включень всередині судин, а клапани повинні ритмічно коливатися в такт диханню.

Кольорове доплерівське картування стало особливо популярним у ПТФС, за допомогою якого виявляються ділянки з відсутнім кровотоком через закупорку вен тромботичними масами. У місці локалізації тромбу можна виявити множинні обхідні шляхи кровотоку (колатералі). Такий кровотік нижче зони оклюзії не реагує на дихальні рухи. Вище закупореної веною прилад не отримує відбитого сигналу.

Функціональна динамічна флебографія (один з методів оцінки стану судин) з контрастом при ПТФС проводиться значно рідше. З її допомогою можна виявити нерівності контурів венозних судин, зворотний кровотік з глибоких вен у поверхневі через розширені перфорантні вени та наявність колатералей. При виконанні пацієнтом певних вправ можна помітити уповільнення виведення контрасту з венозних судин, відсутність контрасту в зоні венозної оклюзії.

Такі діагностичні методи, як комп'ютерна та магнітно-резонансна венографія, також дозволяють визначити судинну оклюзію. Однак вони не дають інформації про динамічний стан венозної системи.

Додатковим методом діагностики венозних патологій є флебоманометрія, яка дає змогу виміряти внутрішньовенний тиск. А за допомогою радіонуклідної флебографії визначається характер і напрямок кровотоку не тільки в нижніх кінцівках, але й у всій венозній системі.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика при посттромбофлебітичному синдромі дозволяє диференціювати ПТФС від захворювань зі схожим симптомокомплексом. Дуже важливо розуміти, з чим має справу лікар: варикозне розширення вен, спричинене спадковістю або способом життя пацієнта, чи вторинне варикозне розширення вен, типове для посттромботичного захворювання. ПТФС розвивається як наслідок венозного тромбозу, що може бути зазначено в анамнезі. Або про це свідчитимуть такі моменти, як «розсіяний» характер варикозного розширення вен, характерний для більшості пацієнтів, висока вираженість трофічних порушень, дискомфорт у ногах при носінні еластичних панчіх, колготок, високих шкарпеток, накладенні еластичного бинта – у випадках, коли відбувається здавлення поверхневих вен.

Гострий венозний тромбоз, який також схожий за симптомами на ПТФС, характеризується інтенсивним стискаючим болем у ногах, який вводить пацієнта в ступор. Крім того, гострий період захворювання триває не більше 2 тижнів, після чого симптоми вщухають, не призводячи до появи трофічних змін. А через кілька місяців і років людина може знову відчувати неприємні відчуття в ногах, що може свідчити про розвиток посттромбофлебітичного синдрому.

Збільшення об'єму нижніх кінцівок може спостерігатися і при вроджених антріофенозних фістулах. Але в цьому випадку ноги також можуть збільшуватися в довжину, на них спостерігаються множинні прояви варикозного розширення вен, надмірний ріст волосся та безформні темні плями, розкидані в різних порядках.

Пацієнти із серцевою та нирковою недостатністю також можуть скаржитися на виражений набряк ніг. Однак у цьому випадку мова йде лише про набряк, і больових відчуттів немає, як і трофічних змін. Крім того, при ПТФС найчастіше страждає одна нога, де утворився тромб, тоді як при серцевій або нирковій недостатності набряк відзначається одразу на обох кінцівках.

Ще одна пара судинних патологій, що мають ті ж симптоми, що й ПТФС, - це облітеруючий ендартеріїт та атеросклероз судин нижніх кінцівок. Однак у цьому випадку мова йде про пошкодження не венозних судин, а великих і дрібних периферичних артеріальних судин, що можна помітити під час інструментальної діагностики.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лікування посттромбофлебітичного синдрому

Більше про лікування читайте в цих статтях:

Традиційна медицина та лікування посттромбофлебітичного синдрому за допомогою медикаментів та хірургічного втручання.

Профілактика

Як бачимо, лікування посттромбофлебітичного синдрому – справа невдячна. Ймовірно, багато пацієнтів судинних хірургів погодяться з твердженням, що легше запобігти захворюванню, ніж тепер боротися з його наслідками. Але профілактика посттромбофлебітичного синдрому полягає у запобіганні епізодам гострого венозного тромбозу, що насправді більше схоже на вимоги здорового способу життя.

Основні правила профілактики судинного тромбозу та його ускладнень такі:

• Відмова від шкідливих звичок, будь то вживання алкоголю, куріння чи розлади харчової поведінки. Алкоголізм і куріння мають токсичний вплив на організм, що не може не позначитися на якості крові та стані судин. А переїдання спричиняє надмірну вагу та підвищене навантаження на нижні кінцівки та всі їх структури (судини, кістки, хрящі, м’язи тощо).
• Перевага збалансованому харчуванню. Раціон людини повинен містити велику кількість продуктів з високим вмістом вітамінів, мінералів, амінокислот, біофлавоноїдів – усіх тих речовин, які беруть участь у побудові живих клітин та процесах їх життєдіяльності. Але кількість страв, багатих на жири та вуглеводи, слід обмежувати, особливо якщо людина вже має надмірну вагу або хворіє на діабет.
• Навесні та взимку, коли наш організм не отримує достатньо поживних речовин з їжі, нам потрібно допомогти йому підтримувати свої функції, приймаючи вітамінно-мінеральні комплекси з аптеки.
• Важливо звертати увагу на свій питний режим. Недостатнє споживання рідини часто призводить до підвищення в'язкості крові. Лікарі рекомендують випивати не менше 2 літрів води на день, включаючи рідину, що міститься в напоях, перших стравах та соках.

У разі проблем з шлунково-кишковим трактом, що супроводжуються діареєю та блювотою, необхідно проводити дегідратаційну терапію, яка запобіжить згущенню крові та утворенню тромбів.

• Гіподинамія – найкращий друг будь-яких застійних явищ, зокрема венозної недостатності. Малорухливий спосіб життя та сидяча робота призводять до уповільнення клітинного метаболізму. Звідси – зайва вага, порушення обміну речовин, ослаблення судин тощо.

Окрім щоденного комплексу фізичних вправ, слід включити у своє життя прогулянки на свіжому повітрі, їзду на велосипеді, плавання та йогу.

Під час роботи за комп’ютером або виконання будь-якої іншої сидячої роботи обов’язково потрібно робити перерви, під час яких рекомендується постукувати п’ятами об підлогу, ходити на носках, перевертатися з п’яти на ногу, піднімати коліна тощо.

• Якщо у вас є порушення згортання крові, важливо приймати антикоагулянти за призначенням лікаря та лікувати початкові захворювання вен, не чекаючи, поки вони почнуть проявлятися всілякими ускладненнями.

Немає сенсу розглядати посттромбофлебітичний синдром як самостійне захворювання, оскільки він не виникає самостійно, а є наслідком гострого судинного тромбозу. Але тромбоз – це не що інше, як наслідок нездорового способу життя людини. Патологія, виникнення якої в більшості випадків можна було б уникнути. Але в нашому житті ми найчастіше звертаємо увагу на своє здоров'я лише тоді, коли з'являються симптоми захворювання, а профілактика стає неактуальною, поступаючись місцем лікувальним процедурам.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Прогноз

Незважаючи на безліч існуючих методів консервативного та хірургічного лікування посттромбофлебітичного синдрому, використання різних нетрадиційних методів терапії цієї патології, прогноз захворювання все ще залишається несприятливим. Навіть ефективні хірургічні методи лікування дають хороші результати лише за умови молодого віку пацієнта та не запущеної стадії захворювання. При руйнуванні венозного клапанного апарату надія на позитивний результат невелика, оскільки клапанні протези все ще перебувають у стадії розробки.

ПТФС – це прогресуюче захворювання вен, і єдине, чого можна досягти сьогодні, – це тривала ремісія, яка можлива, якщо вдасться уповільнити процес руйнування венозних судин та їх клапанів. У цьому випадку стійка ремісія досяжна лише за умови послідовного та регулярного виконання пацієнтом усіх вказівок та рекомендацій лікаря.

Навіть якщо неприємні симптоми посттромбофлебітичного синдрому зникли, і пацієнт відчув помітне полегшення, припиняти лікування ще зарано. Адже ризик повторного тромбозу судин все ще залишається, і щоб запобігти рецидиву захворювання, пацієнтам доведеться протягом певного періоду часу приймати антикоагулянти, які допомагають розріджувати кров і запобігають агрегації тромбоцитів.

Тривалість антикоагулянтної терапії може варіюватися залежно від стадії захворювання та причин, що його викликають. Скільки часу пацієнту доведеться приймати вищезазначені препарати та як часто потрібно буде повторювати курс лікування, визначає лікуючий лікар, у якого пацієнт буде перебувати на обліку протягом усього життя. Зазвичай курс лікування займає не менше шести місяців, а у разі рецидивуючого тромбозу антикоагулянти призначаються на постійній основі довічно. Якщо нічого не робити, хвороба прогресуватиме, і незабаром людина просто стане інвалідом.

Найгірший прогноз у пацієнтів з трофічними виразками, оскільки тривало не загоюються рани притягують бактеріальну інфекцію, викликаючи гнійні процеси та некроз тканин. У деяких випадках розвивається гангрена, і ногу доводиться ампутувати. А навіть якщо до цього не доходить, хронічний запальний процес в організмі вносить свої корективи у здоров'я та самопочуття людини, викликаючи збої в імунній системі та розвиток алергії.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]