Протрузія диска

Що таке протрузія диска? Це захворювання хребта, при якому диск випинається в спинномозковий канал, не порушуючи фіброзного кільця. Багато фахівців характеризують цей стан як передгрижовий.

Протрузія не є самостійною патологією. Вона є наслідком якогось іншого патологічного процесу в хребті, переважно відбувається в поперековому або шийному відділі хребта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини протрузії диска

Що може бути фактором розвитку протрузії? Є кілька варіантів:

• віковий розвиток остеохондрозу є основною причиною;
• травматичні ушкодження хребта;
• різні форми викривлення хребта;
• спадковий фактор;
• наявність зайвої ваги;
• механічне та фізичне перевантаження хребта.

Випинання виникає через зміну структури фіброзного кільця певного диска, порушення структури фіброзної тканини. Цілісність зовнішньої оболонки кільця не порушена (якщо зовнішня оболонка кільця пошкоджена, то вже можна говорити про міжхребцеву грижу ). Видиме випинання може досягати 1-5 мм і навіть більше, а розмір випинання до 3 мм вважається нешкідливим і може не проявлятися жодними симптомами.

Чому ми відчуваємо біль, коли є випинання? Виникле випинання диска виступає в спинномозковий канал, здавлюючи, подразнюючи та перетискаючи нервові волокна та судини, що там проходять. Крім того, може бути порушена функція самого хребця.

Симптоми протрузії диска

Часто протрузія відбувається без явних ознак і симптомів: випинання кільця до 3 мм може не викликати достатнього подразнення нервових закінчень. Також наявність ознак патології залежить від локалізації порушення та ступеня випинання диска в спинномозковий канал.

Локалізація випинання в області шийних хребців вважається найнебезпечнішою для здоров'я пацієнта.

Біль може проявлятися в шиї, потилиці, міжреберній ділянці та іррадіювати у верхні та нижні кінцівки (залежно від того, який нерв стискається). Може спостерігатися втрата чутливості в певних ділянках кінцівок (оніміння), слабкість у м'язах, ниючий біль по ходу м'язів та порушення роботи сідничного нерва. Також часто спостерігається скутість рухових м'язів кінцівок та шиї, пекучий біль в ураженій ділянці.

Ступінь вираженості певних симптомів може залежати від основного захворювання, яке спричинило розвиток випинання. Важливим є також ступінь здавлення нервових закінчень.

Прояви захворювання часто носять індивідуальний характер; іноді біль може виникати лише при різких рухах, нахилах, тривалому стоянні або сидінні.

Типи протрузій диска

Розглянемо деякі існуючі види випинань, які відрізняються залежно від місця розташування та характеру випинань.

Виступи дорсальних дисків

Найнебезпечніший вид патології. Найчастіше зустрічається в поперековому відділі хребта. Відмінність цього випинання від інших його різновидів полягає в тому, що при цьому порушенні випинання спрямоване в бік спинномозкового каналу. Це означає, що за певних умов можливе здавлення спинного мозку навіть при невеликому розмірі випинання. Це загрожує розвитком значного больового синдрому, особливо після надмірної рухової активності або незручного та неправильного положення спини. Під час рецидиву патології біль може бути викликаний навіть глибоким вдихом або кашлем. Симптоми дорсального випинання все ж не є глобальними: патологію можна лікувати, якщо його вжити своєчасно.

[ 6 ]

Кругова протрузія диска

Цей варіант є найпоширенішим і являє собою рівномірне кругове випинання диска із супутніми дегенеративними та дистрофічними процесами в хребті. Випинання може бути в межах 3-12 мм, а різниця у випинанні диска може бути не більше 1 мм. Ця патологія характеризується хронічним перебігом і, за відсутності відповідної терапії, зазвичай призводить до посилення неврологічної симптоматики та настання інвалідності.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Серединна протрузія диска

Синоніми – медіальний, центральний, дорсомедіанний, задній медіанний). Це випинання фіброзного кільця, спрямоване в центральну частину хребетного каналу. Медіальні протрузії диска зустрічаються рідко, їх поширеність не перевищує 6% від загальної кількості протрузій. Медіанна протрузія диска рідко діагностується на ранніх стадіях, захворювання може протікати без будь-яких явних ознак і симптомів, які б змусили пацієнта звернутися до лікаря. Такі патології небезпечні своєю відносно прихованою симптоматикою, а за відсутності належного лікування вони можуть збільшуватися, провокуючи серйозніші ускладнення, секвестрацію. Медіанна протрузія тисне на спинний мозок, що згодом може спричинити парез, порушення функції органів черевної порожнини.

Парамедіанна протрузія диска

Цей тип випинання спостерігається, коли випинання розташоване як по центру середньої лінії, так і в її латеральній частині. Випинання може бути спрямоване на спинномозковий отвір, хребетний канал. Парамедіальне випинання може бути право- або лівостороннім. Ця диференціація залежить від того, з якого боку хребта здавлені нервові волокна. Це також визначається симптомами захворювання: пацієнт відзначає біль, парестезії, м'язову слабкість, погіршення зорових та слухових функцій більшою мірою з правого або лівого боку.

Протрузія форамінального диска

Рідкісна форма протрузії, яка характеризується випинанням у бік зовнішнього або внутрішнього краю хребетного каналу. За цим принципом форамінальна протрузія поділяється на екстрафорамінальну та інтрафорамінальну. Також спостерігається ураження по всій довжині каналу, як ускладнений перебіг перерахованих форм протрузії. Цей варіант називається власне форамінальною протрузією. Найбільш схильна до цієї форми захворювання попереково-крижова область хребта.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Задня протрузія диска

Ця назва зазвичай застосовується до ознак місцевого випинання назад у напрямку від живота до спини. Особливо часто така локалізація призводить до тісного контакту фіброзного кільця зі спинним мозком, що загрожує болем, втратою чутливості деяких ділянок, порушенням моторики та функціональності органів черевної порожнини.

Заднелатеральна (задньолатеральна) протрузія диска

Дуже поширений тип протрузії. Назва говорить про те, що формування протрузії відбувається позаду та латерально відносно осі хребта. Таке розташування патології збільшує можливість впливу на нервові закінчення з обох сторін, а також на інші структурні сегменти спинного мозку. Як і латеральний тип, задньолатеральна протрузія, як правило, протікає безсимптомно, доки не буде виявлено механічний вплив на нервові волокна.

Дегенеративна протрузія диска

Ця назва застосовна до всіх видів протрузій, оскільки саме виникнення патології безпосередньо пов'язане з розвитком дегенеративного процесу в структурі фіброзного кільця, що оточує диск. В результаті цього процесу кільце стоншується, стає нееластичним, в ньому утворюються мікротріщини, до яких зміщується пульпозне желеподібне ядро. Утворюється опуклий елемент, який ми називаємо протрузією. Дегенеративний процес може проходити кілька стадій:

• пошкодження (набряк пульпозного ядра);
• протрузія (випинання ядра в спинномозковий канал без розриву фіброзного кільця);
• грижа (порушення цілісності фіброзного перидискового кільця).

Дегенерація тканин може бути наслідком остеохондрозу, дисплазії, порушень постави та травматичних ушкоджень хребта.

[ 15 ], [ 16 ]

Полісегментарне протрузування диска

Патологія, при якій дегенеративні та дистрофічні зміни спостерігаються одночасно в кількох сегментах хребта. Як правило, є наслідком полісегментарного остеохондрозу та може супроводжуватися ознаками вертебрально-базилярної недостатності (головний біль, запаморочення). Частіше визначається в шийному відділі хребта, рідше в шийно-грудній та середньо-грудній зоні.

Дифузне протрузії міжхребцевих дисків

Цей тип патології характеризується нерівномірним і багаторазовим випинанням диска будь-якого відділу хребта. Дифузне випинання свідчить про пошкодження диска на 25-50% – це досить сильне випинання. Прогноз при такому пошкодженні залежить від його розміру та напрямку формування.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Протрузія шийного диска

При виникненні патології в шийних дисках спостерігається реакція стиснення хребетних структур. Це провокує появу болю в шиї, слабкості м'язів плечового пояса, верхніх кінцівок, оніміння та біль уздовж руки.

Шийний відділ хребта має сім хребців: між ними розташовані диски. Знос цих дисків сприяє появі протрузій.

Протрузія диска C3-C4

Цей термін вказує на те, що пошкодження сталося в шийному відділі хребта, в центральній частині шийного відділу між третім і четвертим шийними хребцями. Патологію можна підтвердити лише за допомогою магнітно-резонансної томографії шийного відділу хребта. Найчастіше така патологія виникає в результаті травматичного впливу на цю ділянку.

Протрузія диска C5-C6

Одне з найпоширеніших випинань у шийному відділі, локалізується між п'ятим і шостим шийними хребцями. Може виникати на тлі грижі, шийного кіфозу, уражень інших міжхребцевих дисків. Симптомами цієї патології є головний біль, оніміння пальців, біль уздовж верхньої кінцівки, м'язова слабкість зап'ястя та біцепса, біль у шиї. Защемлення нервового закінчення С6 може проявлятися у вигляді порушення чутливості великого та вказівного пальців. Причинами можуть бути травми або остеохондроз шийного відділу.

Протрузія диска C7-C6

Протрузія диска в області між сьомим і шостим хребцями. Проявляється болем у шиї та головним болем, скутістю рухів голови, порушенням чутливості пальців. Патологія піддається консервативному лікуванню. За відсутності необхідних терапевтичних заходів може призвести до розвитку грижі, вертеброгенної радикулопатії.

Випинання грудних дисків

Протрузії дисків грудного відділу хребта трапляються рідко. Це пояснюється тим, що рухова активність грудних хребців на порядок нижча, ніж у поперекового або шийного відділів хребта, тому знос дисків відбувається рідше. Однак, незважаючи на це, певна рухливість все ж присутня, і в дисках під час дистрофічного процесу можуть утворюватися протрузії.

Клінічна картина захворювання безпосередньо залежить від місця розташування патології та ступеня здавлення найближчих нервових закінчень. Зазвичай присутні такі симптоми:

• біль у середній частині хребта;
• міжреберна невралгія;
• обмежена рухливість спини;
• ослаблення м'язів черевної стінки;
• відчуття тиску в епігастральній ділянці;
• кардіалгія;
• респіраторні розлади;
• відчуття оніміння в передній частині тіла.

Прояви патології індивідуальні, тому для постановки точного діагнозу необхідно пройти ряд додаткових обстежень.

Протрузія поперекового диска

Мабуть, найвразливішою ділянкою хребта є поперековий відділ. Тут розташований центр ваги тіла, тому саме на цю область припадає основна частина загального фізичного навантаження. Симптоми захворювання включають радикуліт, біль у попереку, слабкість та оніміння нижніх кінцівок. У важких випадках можливе порушення функції сечовидільної системи.

• Протрузія диска L2-L3 – рідкісний вид протрузії, що зустрічається в 1% випадків. Вона супроводжується стріляючим болем у попереку, втратою чутливості в стопах або пальцях ніг. Протрузії значних розмірів, що провокують порушення сечовипускання, підлягають хірургічному лікуванню.
• Випинання диска L5. Пошкодження диска п'ятого поперекового хребця може спостерігатися в таких комбінаціях:
• Протрузія диска L5-S1 – це дефект фіброзного кільця між першим крижовим та п'ятим поперековими хребцями. Дуже поширена область ураження, її можна спостерігати в половині випадків поперекових протрузій. Часто поєднується з антероспондилолістезом, ретроспондилолістезом, спондилоартрозом, ункоартрозом, міжхребцевою грижею. Може бути спровокована переважно остеохондрозними змінами. Як наслідок такого пошкодження можливий розвиток защемлення поперекових та крижових нервових закінчень, або нервового пучка в спинномозковому каналі.
• Протрузія диска L4-L5 – це дефект між 4-м і 5-м поперековими хребцями. Вона може виникати у 40% випадків ураження поперекового відділу хребця. У більшості випадків супроводжується грижею або протрузією L5-S1. Її провокують травматичні ушкодження або постійні значні фізичні навантаження. Зазвичай біль виникає раптово, на тлі «люмбаго» – своєрідного хрускоту, що виникає після підняття чогось важкого або нахилу.
• Протрузія диска L3-L4 – це дефект між 3-м та 4-м поперековими хребцями. Спостерігається не дуже часто, лише у 5% випадків. Рідко проявляється окремо, частіше разом з пошкодженням сусідніх поперекових та крижових дисків або хребців.

Наслідки протрузії диска

Щоб пояснити, які наслідки можуть виникнути при протрузії диска, необхідно простежити їх появу крок за кроком:

• Виникнення протрузії починається зі зміни структури диска. Його волокна слабшають, відбувається дегенеративне руйнування тканин, кільце навколо диска покривається мікротріщинами. У цей період пацієнт може відчувати певний біль і м’язовий дискомфорт;
• на наступному етапі відбувається випинання кільця. Біль стає інтенсивнішим, може спостерігатися парестезія;
• кінцева стадія є наслідком. За відсутності належного лікування мікротріщини кільця формуються в розрив – фактично це вже стадія міжхребцевої грижі. Біль стає гострим, порушуються рухи в хребті, відбувається втрата чутливості частин кінцівок.

Окрім грижі, ризик захворювання може приховуватися в можливому здавленні нервових волокон. Це призводить до порушення іннервації тканин і, як наслідок, до часткового або повного паралічу.

Погодьтеся, наслідки цієї хвороби такі, що слід докласти максимальних зусиль для лікування протрузії. Звертайтеся до лікаря своєчасно, не чекаючи появи небезпечних симптомів.

[ 20 ], [ 21 ]

Діагностика протрузії диска

Кваліфікована діагностика цієї патології базується, перш за все, на наявності характерних клінічних симптомів протрузії. Може знадобитися консультація невролога та вертебролога.

Серед інструментальних методів дослідження необхідно виділити основний діагностичний метод – магнітно-резонансну томографію (МРТ) пошкодженої ділянки хребта. Цей метод надає практично вичерпну інформацію про наявність, розміри, ступінь розвитку протрузій та гриж, стан хребта в цілому, формування запальних вогнищ.

Іноді використовується дослідження за допомогою комп'ютерного томографа, проте це не дуже інформативний метод і має велику похибку в діагностиці.

Рентгенологічне дослідження також можна вважати можливим, але неінформативним методом.

Для уточнення наявності запального процесу в тканинах може бути призначений ряд додаткових досліджень: це включає використання позитивної мієлографії, пневмомієлографії, веновертебрографії, вертебральної артеріографії, дискографії, епідурографії, пневмоепідурографії. Рішення щодо таких досліджень лікар приймає індивідуально.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування протрузії диска

Лікування патології комплексне, консервативне, з використанням тракції в стаціонарних та амбулаторних умовах.

Лікування протрузії диска в поперековому відділі та інших відділах хребта має бути спрямоване на запобігання посиленню проявів остеохондрозу хребтового стовпа: правильний графік роботи, виключення значних і тривалих навантажень, а також важкої фізичної праці.

Основою терапевтичних заходів, спрямованих на лікування протрузії диска L5-S1 та інших видів уражень попереково-крижового відділу хребта, є усунення больового синдрому та синдрому здавлення нервових волокон, відновлення трофіки та іннервації м'язів.

Медикаментозне лікування протрузії міжхребцевого диска може включати: - симптоматичну терапію, спрямовану на зменшення набряку перивертебральної ділянки та зняття болю. Це може включати застосування нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак, німесил, ібупрофен, ортофен, моваліс тощо), спазмолітиків та міорелаксантів (мідокалм, сірдалуд), анальгетиків (анальгін, бутадіон). Препарати повинні впливати на розвиток дегенеративних процесів у тканинах та знімати запальну реакцію. Ін'єкції при протрузії диска призначаються протягом перших кількох днів лікування: найпоширенішим є 2,5% розчин диклофенаку натрію для внутрішньом'язових ін'єкцій. Згодом переходять на пероральний прийом препаратів. Якщо біль не минає протягом трьох днів лікування, слід негайно звернутися до лікаря.

Також важливо використовувати зовнішні препарати у вигляді мазей та кремів (віпросал, диклофенак-гель, диклак-гель, фастум-гель, еспол). Такі засоби застосовуються, починаючи з 3-4-го дня лікування на тлі загальної медикаментозної терапії.

• методи реабілітації, що прискорюють процес регенерації та зміцнюють м’язовий корсет. Це може включати використання ЛФК при протрузії диска (в тому числі під водою – в басейні), процедури плавання, метод витягування в терапевтичному кріслі або поверхні, метод витягування із зануренням у теплу воду в похилому або горизонтальному положенні, а також вертикальне витягування під час плавання у спеціальному обладнанні в басейні. Масаж при протрузії диска можна поєднувати з іншими фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез, світлотерапія, акупунктура, точковий масаж). Поєднання процедур з різним ефектом допомагає розслабити спазмовані м’язи, зняти біль, зміцнити м’язи спини.

Іноді практикується ручна корекція «випинання». Однак такі маніпуляції повинен виконувати лише кваліфікований спеціаліст, що володіє певними навичками та техніками.

Бувають ситуації, коли консервативне лікування не приносить очікуваного результату. У таких випадках можливе використання малоінвазивних хірургічних втручань шляхом пункції. Серед таких процедур можна виділити наступні:

• Метод кісткової блокади. Передбачає введення препарату безпосередньо в хребет у місці патології. Пацієнт відчуває ефект від методу майже миттєво: біль вщухає, набряк йде, слабшає м'язовий спазм;
• лазерна вапоризація диска. Досить ефективна процедура, яка використовується, однак, лише на ранніх стадіях патології, коли ядро ще має залозисту консистенцію. Процедура передбачає вплив лазера на виступаюче пульпозне ядро (так зване «припікання»).
• Метод гідропластики. Найбільш щадна процедура. Під тиском у центр пошкодженого диска вводиться спеціальна рідина. Рідина змиває пошкоджені ділянки диска, гідратизуючи неушкоджені ділянки. Процедура контролюється протягом усієї її тривалості (близько 20 хвилин) за допомогою рентгенівських променів. Метод визнаний одним з найефективніших.
• Метод холодної плазмової нуклеопластики. Він передбачає введення холодної плазми в пошкоджений диск, яка випаровує частини ядра, зменшуючи тиск на диск. Завдяки цьому мінімізується вплив на нервові закінчення та вщухає біль.

Гімнастика при протрузії диска

Варто зазначити, що вправи при протрузії диска призначаються та контролюються лікарем, оскільки неправильно виконані рухи можуть не тільки не вилікувати, але й погіршити проблему. Комплекс вправ повинен бути схвалений та перевірений лікарем.

• Перша вправа. Ляжте на спину, руки за бажанням, ноги зігнуті в колінах. Підніміть таз, спираючись на стопи та плечовий пояс. Виконуйте з повтореннями до 10 разів.
• Друга вправа. Присідайте, спираючись колінами та долонями на підлогу. Підніміть одночасно праву руку та ліву ногу, і навпаки. Повторіть кілька разів.
• Вправа 3. Ляжте на спину, ноги прямі. Підніміть тулуб вгору (ніби робите вправи на прес), утримуючи верхнє положення кілька секунд. Повторюйте якомога частіше.
• Вправа 4. Ляжте на спину, руки та ноги прямі. Підніміть прямі ноги під кутом 30-45 градусів і робіть перехресні махи («ножиці»). Повторіть до 10 разів.
• Вправа п'ята. Сядьте на підлогу, ноги прямі. Намагайтеся дотягнутися долонями до пальців ніг.
• Вправа шоста. Ляжте на живіт, ноги та руки прямі. Підніміть верхню частину тіла, не відриваючи ніг і живота від підлоги. Затримайтеся у верхньому положенні на кілька секунд, потім опустіться. Повторіть до 10 разів.

Перед тренуванням бажано розігріти м’язи звичайними фізичними вправами або легкою пробіжкою. Гімнастика буде ефективнішою, якщо її поєднати з плаванням.

Лікування протрузії диска народними засобами

Як допоміжний засіб до медикаментозної терапії використовуються такі трав'яні суміші, що мають знеболювальну, протизапальну, тонізуючу та бактерицидну дію:

• квіти чорної бузини, листя берези, кора верби у співвідношенні 1:4:5. Приймати настій по ½ склянки до 4 разів на день до їди;
• квіти чорної бузини, листя кропиви дводомної, корінь петрушки, кора верби в рівних пропорціях. Приймати настій по ½ склянки до 4 разів на день до їди;
• листя берези, листя кропиви дводомної, трави фікуса в рівних дозах. Настій приймають по ½ склянки до 6 разів на день до їди.

Вітамінний чай із листя чорної смородини, брусниці та шипшини, змішаних у рівних частинах, посилює протизапальну дію. Пийте дві склянки чаю на день до їди.

Гарний ефект дає ванночка з відваром ромашки: ця процедура покращує кровообіг у защемлених місцях і знімає ознаки запалення.

Народні засоби, безумовно, хороші. Однак їх не слід використовувати як самостійний метод лікування. Тільки в поєднанні з традиційною медициною можна досягти бажаного результату та вилікувати травму хребта.

Дієта при протрузії диска

Будь-які патології хребта, пов'язані з розвитком дегенеративних процесів, вимагають певних змін у харчуванні. Їжа при протрузіях повинна бути багатою на мінерали, вітаміни, і не повинна містити речовин, що руйнують кісткову систему.

У виробництві хрящових і сполучних тканин особливу роль відіграє наявність хондропротекторів і колагенових волокон. Такі речовини містяться в кістковому бульйоні та желатині, тому вживання желейних десертів, холодцю, холодцю з м'яса та риби буде дуже корисним.

Слід пити достатню кількість рідини, щоб підтримувати електролітний баланс і виводити з організму токсичні речовини, що утворилися в результаті запального процесу.

Дуже важливо не переїдати: при протрузії абсолютно немає потреби в додатковому навантаженні на хребет, яке створюється переповненим шлунком і зайвою вагою.

Необхідно обмежити щоденну кількість солі. Так звані «сольові відкладення» є незмінним супутником остеохондрозу, першопричини протрузії. Щоб зменшити навантаження на кісткову систему та зменшити кількість солей в організмі, недостатньо просто пити воду. Також необхідно відмовитися від солоної, копченої, гострої їжі. Бажано також зменшити кількість цукру – про зайву вагу ми вже говорили.

Серед необхідних продуктів, які повинні бути на столі пацієнта з протрузією диска, можна виділити достатню кількість молочних продуктів, бобових, овочів, зелені та горіхів. Це продукти, що містять кальцій, магній, марганець та вітаміни, необхідні для кісткової системи.

Постарайтеся позбутися звички пити каву вранці – кава виводить кальцій з організму, а також може перешкоджати його засвоєнню. В крайньому випадку, якщо ви зовсім не можете від неї відмовитися, пийте каву з молоком або вершками: це допоможе підтримувати кальцієвий баланс. Але не більше чашки на день!

[ 25 ], [ 26 ]

Профілактика протрузії міжхребцевих дисків

Що може служити профілактикою протрузії? Перш за все, необхідно доглядати за спиною та хребтом: уникати фізичних перевантажень, травм, застуд. Не зайвим буде періодично відвідувати лікаря – мануального терапевта, вертебролога, остеопата.

Існує багато видів масажних впливів – рефлекторний масаж, розслабляючий, лікувальний, шиацу. Всі вони приносять не тільки задоволення, але й активізують обмінні процеси в шкірі та м’язових тканинах, покращують процеси регенерації.

Заняття йогою мають хороший профілактичний ефект. Практика показує, що йога чудово оздоровлює та зміцнює м’язи спини, а також покращує рухливість хребта.

Важливо стежити за поставою: під час стояння, ходьби, і особливо під час тривалого сидіння. Не сутультесь, не згинайте спину. Якщо у вас довго монотонне положення спини, намагайтеся робити перерви, вставати, ходити, виконувати прості фізичні вправи.

Робіть фізичні вправи вранці, плавайте в басейні протягом дня або займайтеся улюбленими видами спорту.

Слідкуйте за своєю вагою: люди з ожирінням більш схильні до захворювань хребта та кісткової системи.

Напевно, кожен з нас хоча б раз відчував біль у шиї або попереку, часто не надаючи цьому особливого значення. Біль – це сигнал. Сигнал про те, що в організмі не все гаразд, це заклик до дії.

Якщо відчуваєте біль, не лінуйтеся, зверніться до хорошого спеціаліста, якщо не хочете коли-небудь опинитися на операційному столі з запущеною стадією захворювання. Протрузію диска можна лікувати консервативно, якщо її вчасно розпочати.