Сухий гавкаючий кашель у дитини: лікування з температурою і без неї

Сухий, гавкаючий кашель у дитини найчастіше пов'язаний з крупом, запаленням гортані та трахеї, що призводить до набряку підголосового простору та звуження верхніх дихальних шляхів. Саме це призводить до того, що кашель звучить різко та хрипло, а голос стає хрипким. Гучний вдих, відомий як стридор, часто виникає одночасно. [1]

Класичний круп зазвичай має вірусне походження. Найпоширенішим збудником залишається вірус парагрипу, але подібні симптоми можуть бути викликані й іншими респіраторними вірусами, включаючи грип, респіраторно-синцитіальний вірус та коронавіруси. Це важливо для батьків з двох причин: захворювання зазвичай заразне, як звичайна вірусна інфекція, і в більшості випадків воно самообмежується. [2]

Круп найчастіше зустрічається у дітей віком від 6 місяців до 6 років, з піком захворюваності у віці від 6 місяців до 3 років. Він рідше зустрічається у дітей віком до 6 місяців та старше 6 років, тому в цьому віці лікарі часто розглядають альтернативні діагнози. [3]

Симптоми часто починаються як звичайна застуда: нежить, невелике підвищення температури та кашель. Потім, зазвичай ввечері або вночі, раптово з'являється сильний, гавкаючий кашель, хрипота, а іноді й шумне дихання. Круп характеризується тим, що симптоми часто посилюються вночі, досягаючи піку на другу чи третю ніч хвороби. [4]

Важливо розуміти, що гавкаючий кашель сам по собі не є діагнозом, а синдромом. У більшості дітей це справді вірусний круп, але подібний звук може свідчити і про більш небезпечні стани. Тому будь-яка стаття на цю тему повинна описувати не лише «що давати від кашлю», але й як відрізнити типовий перебіг від більш серйозного. [5]

Таблиця 1. Що найчастіше означає гавкаючий кашель у дитини?

Штат	Що відбувається	Що особливо характерно
Вірусний круп	Набряк гортані та трахеї	Гавкаючий кашель, хрипота, стридор
Спазматичний круп	Схожа клінічна картина без сильної застуди	Нічні напади, іноді без високої температури
Епіглотит	Сильне запалення надгортанника	Слинотеча, різкий біль, утруднене ковтання
Бактеріальний трахеїт	Бактеріальне запалення трахеї	Висока температура, токсичний прояв, погана реакція на стандартне лікування
Чужорідне тіло	Механічна непрохідність	Раптовий початок, задуха, асиметричне дихання
Анафілаксія	Швидке алергічне звуження дихальних шляхів	Контакт з алергеном, набряк, висип, погіршення очних симптомів

Таблицю складено відповідно до сучасних педіатричних рекомендацій щодо крупу та його диференціальної діагностики. [6]

Причини та механізм розвитку

Найпоширенішою причиною сухого гавкаючого кашлю у дітей є вірусний круп. Запалення вражає гортань, трахею, а іноді й бронхи, що призводить до звуження верхніх дихальних шляхів. У маленьких дітей навіть незначний набряк у цій ділянці значно збільшує опір потоку повітря, що призводить до стридору та сильного кашлю. [7]

Основним збудником вважається вірус парагрипу, але круп також може розвиватися при інших вірусних інфекціях. У різних рекомендаціях також вказуються віруси грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси, риновіруси та коронавірусна інфекція як причини. Це пояснює, чому клінічна картина може бути схожою, тоді як сезонність та тяжкість можуть змінюватися з року в рік. [8]

Сухий, гавкаючий кашель виникає саме тому, що звук генерується в області запаленої та звуженої гортані. Це відрізняється від хрипів, пов'язаних з бронхіальною обструкцією, де проблема локалізується нижче, в бронхах. Тому вкрай важливо розрізняти ураження верхніх і нижніх дихальних шляхів: стридор і хрипота більше вказують на круп, тоді як типовий хрип на видиху вказує на ураження нижніх дихальних шляхів. [9]

Симптоми часто посилюються вночі. Це добре описано в кількох клінічних рекомендаціях та інформаційних листках для батьків. Саме це нічне погіршення, іноді після цілком звичайного дня, робить круп таким страшним для сімей. Однак у більшості дітей перебіг захворювання залишається легким, а важкі форми трапляються рідко. [10]

Не кожен гавкаючий кашель спричинений вірусною інфекцією. Раптовий початок під час їжі або гри свідчить про аспірацію стороннього тіла. Токсичний вигляд, висока температура та погана реакція на стандартне лікування свідчать про бактеріальний трахеїт. Слинотеча, неможливість ковтати та вимушене положення свідчать про епіглотит або інше небезпечне ураження надгортанника та глотки. [11]

Рецидивуючий круп заслуговує на особливу увагу. Якщо епізоди повторюються часто, тривають довше, ніж зазвичай, починаються в нетиповому віці або погано реагують на стандартну терапію, слід шукати основну проблему: вроджений стеноз підголосової ділянки, гемангіома, хронічна аспірація, гастроезофагеальний рефлюкс або інші аномалії дихальних шляхів. Сучасні дослідження рецидивуючого крупу все більше підтримують більш поглиблене обстеження цих дітей. [12]

Таблиця 2. Основні причини гавкаючого кашлю та діагностичні ознаки

Причина	Що допомагає підозрювати
Вірусний круп	Нічна хрипота, гавкаючий кашель, стридор, симптоми застуди
Грип або інша вірусна інфекція з ураженням гортані	Лихоманка, сезонність, поєднання з вірусними симптомами
Бактеріальний трахеїт	Дитина виглядає тяжко хворою, у неї висока температура та погано реагує на лікування.
Епіглотит	Слинотеча, утруднене ковтання, вимушене положення, сильна тривога
Чужорідне тіло	Раптовий початок після задухи, часто без нежиті або лихоманки
Рецидивуючий круп, пов'язаний з аномалією дихальних шляхів	Рецидивні епізоди, атиповий вік, тривалий стридор

Таблиця базується на рекомендаціях щодо оцінки атипового та тяжкого крупу.[13]

Симптоми, тяжкість та тривожні сигнали

Класична тріада крупу – це гавкаючий кашель, хрипота та інспіраторний стридор (гучний вдих). Однак тяжкість цих симптомів може сильно відрізнятися. В однієї дитини може бути лише грубий кашель та хрипкий голос, тоді як в іншої розвивається помітне утруднене дихання з міжреберними втягненнями та тривогою. [14]

У легких випадках дитина кашляє та хрипить, але у стані спокою дихає нормально. У помірних випадках стридор може виникати не лише під час плачу, а дихання стає більш утрудненим. При тяжкому крупі стридор чути у стані спокою, дитині важко говорити, вона налякана, а грудна клітка помітно втягується з кожним вдихом. [15]

Дуже важливе зауваження з клінічних рекомендацій: гучність стридору не завжди відображає фактичний ступінь небезпеки. Тихий або слабшаючий стридор, що супроводжується погіршенням загального стану, може свідчити не про покращення, а радше про виснаження та зростаючу загрозу повної непрохідності. Тому необхідно оцінювати не лише звук, але й колір шкіри, рівень пильності, частоту дихання, втягування м’язів, а також здатність пити та говорити. [16]

Тривожні сигнали включають стридор у спокої, ціаноз губ, блідість, виражену сонливість, слабке дихання, посилення міжреберних втягувань, неможливість пити, слинотеча, утруднене ковтання та нездатність говорити нормальними реченнями. Ці ознаки вказують на небезпечне звуження дихальних шляхів і потребують негайної допомоги. [17]

Атипові ознаки повинні викликати особливе занепокоєння. Вік молодше 6 місяців або старше 6 років, кашель тривалістю понад 10 днів, стридор тривалістю понад 4 дні, рецидивний епізод протягом 30 днів, більше 3 епізодів протягом 12 місяців, токсичний прояв, асиметрія дихальних шумів та погана реакція на лікування – все це викликає занепокоєння щодо іншої причини або основної патології. [18]

Особливо важливо, щоб батьки знали просту практичну пораду. Якщо дитина шумно дихає лише під час плачу та швидко заспокоюється, ситуація часто менш небезпечна. Однак, якщо шумне дихання триває, поки дитина перебуває у спокої, виглядає втомленою, не може ковтати або починає синіти, слід негайно звернутися за допомогою. [19]

Таблиця 3. Як приблизно оцінити тяжкість стану

Знак	Легкий потік	Помірний потік	Важкий перебіг
Гавкаючий кашель	Їсти	Їсти	Їсти
Хрипота	Часто є	Їсти	Їсти
Стридор у стані спокою	Ні	Може з'явитися	Їсти
Робота дихання	Відсутній або мінімальний	Помірний	Виражений
Здатність пити та говорити	Збережено	Це може бути важко	Часто помітно порушені
Поведінка	Спокій	Стурбований	Тривожний, виснажений, сонний

Таблиця базується на сучасних клінічних алгоритмах визначення тяжкості крупу.[20]

Діагностика та диференціальна діагностика

Круп зазвичай діагностується клінічно. Це означає, що вирішальними факторами є скарги дитини, вік, характер кашлю, хрипота, стридор та ознаки дихальних зусиль, а не лабораторні аналізи. Поточні рекомендації чітко зазначають, що додаткові тести не потрібні для типової клінічної картини. [21]

Огляд має бути якомога делікатнішим. Слід докласти зусиль, щоб не лякати дитину, не змушувати її лягати, не розлучати її з батьками або не виконувати непотрібні, болісні процедури. У деяких рекомендаціях спеціально зазначається, що навіть такі вимірювання, як насичення крові киснем та артеріальний тиск, можна відкласти, якщо вони значно посилюють дискомфорт у дитини з типовим, неускладненим крупом. [22]

Огляд ротоглотки зазвичай не є необхідним при крупі. Більше того, якщо є підозра на епіглотит або інше серйозне захворювання, агресивне обстеження глотки може бути шкідливим, якщо воно посилює тривожність і провокує дихальну декомпенсацію. Тому лікар спочатку оцінює зовнішні ознаки: наявність слиновиділення, поставу дитини, голос, якість вдиху, втягування носових ходів та загальне відчуття важкості. [23]

Рентген, мазки на віруси та аналізи крові не є рутинними призначеннями при типовому крупі. Їх розглядають лише за атипової картини, тяжкого перебігу, поганої реакції на лікування або необхідності виключення іншої патології. Цей момент є вирішальним, оскільки надмірне тестування не покращує лікування типового крупу та може збільшити стрес у дитини. [24]

Диференціальна діагностика в першу чергу включає епіглотит, бактеріальний трахеїт, аспірацію стороннього тіла, анафілаксію, ретрофарингеальний абсцес, перитонзилярний абсцес та вроджені аномалії гортані та підголосового відділу. Альтернативний діагноз підтверджується слиновиділенням, сильним болем, токсичним виглядом, відсутністю типового нежитю, асиметричним диханням, ціанозом, атиповим віком та поганою реакцією на стандартну терапію. [25]

Якщо епізоди повторюються або перебіг захворювання незвичайний, дитині може знадобитися більш поглиблене обстеження отоларингологом, пульмонологом або так званою аеродігестивною командою. Нещодавні дослідження рецидивуючого крупу показують, що деякі діти з рецидивуючим крупом мають структурні або запальні аномалії дихальних шляхів, які залишаються невиявленими без подальшого обстеження. [26]

Таблиця 4. Коли потрібно думати не лише про зерна

Знак	Чому це викликає тривогу?
Вік менше 6 місяців	Це нетипово для типової каші.
Вік старше 6 років	Потрібна ширша диференціальна діагностика
Стридор триває більше 4 днів	Нам потрібно шукати іншу або додаткову причину.
Кашель триває більше 10 днів	Атиповий курс
Повторні епізоди	Можлива аномалія дихальних шляхів
Токсичний вигляд, слиновиділення, неможливість ковтати	Можлива небезпечна некрупозна патологія
Погана реакція на лікування	Збільшує ймовірність альтернативного діагнозу

Таблицю складено відповідно до критеріїв атипового та рецидивуючого крупу. [27]

Лікування

Глюкокортикостероїди зараз вважаються основою лікування крупу. Вони рекомендуються практично всім дітям з клінічним діагнозом крупу, оскільки вони зменшують набряк дихальних шляхів, полегшують симптоми, скорочують тривалість захворювання та зменшують ймовірність рецидиву та необхідність госпіталізації. Дексаметазон залишається найбільш вивченим препаратом. [28]

У різних рекомендаціях використовуються дещо різні підходи до дозування. При легкому та середньому ступені тяжкості крупа дексаметазон часто використовується в дозі 0,15-0,3 міліграма на кілограм маси тіла, тоді як у важких та небезпечних для життя випадках використовується 0,6 міліграма на кілограм маси тіла, зазвичай з максимальною дозою 12 міліграмів. Якщо пероральне застосування неможливе, прийнятні інші шляхи введення, а деякі схеми навіть розглядають небулайзерний будесонід, якщо виникає повторне блювання. [29]

Якщо у дитини спостерігається стридор у спокої та значний дихальний дистрес, до стероїдів додають небулайзерний адреналін. Він діє швидко, зазвичай покращуючи стан протягом кількох хвилин і «виграючи час» для початку дії дексаметазону. Однак ефект адреналіну тимчасовий, тому після цього потрібне спостереження, а не негайна виписка. [30]

Після небулайзерного введення адреналіну дитину зазвичай спостерігають протягом щонайменше 3 годин, щоб переконатися, що стридор у спокої та дихальна недостатність не повернулися. Частина рекомендацій щодо виписки також вимагає, щоб дитина могла пити, нормально спілкуватися та не потребувала кисню. Повторне погіршення стану після 2 доз адреналіну є підставою для термінового направлення до відділення інтенсивної терапії. [31]

Домашній догляд також важливий, але він не замінює оцінки тяжкості захворювання. Дитину слід тримати спокійно, уникати надмірного плачу, давати їй багато рідини та спостерігати за шумним диханням у стані спокою. В інформаційних листках для батьків наголошується, що вдома слід спостерігати лише за дитиною, яка легко дихає у стані спокою, п'є рідину та залишається бадьорою та комунікабельною. [32]

Існують також методи лікування, які сьогодні не рекомендуються регулярно. Антибіотики не допомагають при звичайному вірусному крупі. Пара та інгаляції парою не показали доведеної ефективності. Протикашльові засоби також не покращують перебіг крупу та можуть посилити седативний ефект або створити хибне відчуття безпеки. Прохолодне зовнішнє повітря може забезпечити короткочасне полегшення помірних симптомів, але воно не є основним методом лікування та не замінює медичного обстеження. [33]

Таблиця 5. Сучасний підхід до лікування

Ситуація	Що вони зазвичай роблять?
Легкі пластівці	Спостереження, спокій, дексаметазон за необхідності
Помірне зерно	Дексаметазон, спостереження, у разі погіршення, небулайзерний адреналін
Важкі пластівці	Небулайзерний адреналін, дексаметазон, невідкладна оцінка стану у відділенні невідкладної допомоги
Курс, що загрожує життю	Кисень, адреналін, дексаметазон, забезпечення прохідності дихальних шляхів
Повторні епізоди або погана реакція	Перегляд діагнозу та розширена діагностика

Таблиця базується на основних клінічних рекомендаціях щодо невідкладної допомоги при крупі у дітей.[34]

Таблиця 6. Що зазвичай не рекомендується вживати у звичайних пластівцях

Метод	Чому це не вважається рутинним?
Антибіотики	При звичайному крупі причиною найчастіше є вірус.
Парові інгаляції	Не було показано жодної доведеної користі
Зволожене повітря як основний засіб обробки	Достовірний клінічний ефект не доведено.
Протикашльові препарати	Вони не покращують перебіг крупу
Повторні дози стероїдів без показань	Зазвичай не потрібен у типовому курсі
Рутинні аналізи та рентгенографія	Не потрібно для типового зображення

Таблицю складено на основі клінічних рекомендацій та систематичних оглядів. [35]

Домашній догляд, профілактика та прогноз

Більшість дітей з крупом мають легкий або середньої тяжкості перебіг та успішний результат. За даними Канадського педіатричного товариства, важкі випадки становлять менше 1% випадків, госпіталізація потрібна меншості дітей, а інтубація рідко потрібна. Батькам важливо знати це: хвороба може бути лякаючою, але в більшості випадків за належного лікування результат хороший. [36]

Симптоми зазвичай посилюються вночі та часто досягають піку на другу чи третю ніч. У багатьох дітей хрипи та сильна задишка зникають протягом 48 годин, хоча іноді симптоми тривають до тижня. Сам кашель може тривати значно довше, іноді до кількох тижнів. Це не завжди свідчить про ускладнення, якщо дихання вже нормалізоване, а дитина одужує. [37]

Вдома найважливіше не «лікувати кашель будь-якою ціною», а стежити за диханням дитини. Дитину намагаються заспокоїти, не перевпаковувати, давати їй рідину та тримати її поруч на ніч, щоб швидко помітити будь-яке погіршення стану. Якщо, незважаючи на відпочинок, розвивається стридор, втягування під ребрами або труднощі з питтям, це вже не домашня ситуація. [38]

Профілактика передбачає, перш за все, стандартні заходи проти вірусних інфекцій: миття рук, обмеження контактів з хворими людьми, гігієну дихання та своєчасну вакцинацію проти тих інфекцій, від яких існують вакцини, таких як грип. Оскільки круп викликається вірусами, сам «гавкаючий кашель» не є заразним як окремий стан, але заразним є збудник, який його викликає. [39]

Рецидивуючий круп потребує особливої уваги. Якщо епізоди виникають послідовно, поза типовим віковим діапазоном, погано реагують на стандартне лікування або супроводжуються тривалим стридором, прогноз залежить не лише від вірусу, але й від того, чи можна виявити основну причину. У таких випадках своєчасне звернення до спеціалістів покращує довгостроковий результат. [40]

Найчастіші запитання

1. Чи завжди гавкаючий кашель у дитини є крупом?
Ні. Найчастіше це справді вірусний круп, але подібну картину можуть спричинити епіглотит, бактеріальний трахеїт, стороннє тіло, анафілаксія та деякі аномалії верхніх дихальних шляхів. Тому важливий не тільки звук кашлю, але й загальний вигляд дитини, наявність стридору в стані спокою, слиновиділення та реакція на лікування. [41]

2. Чи потрібні антибіотики?
При звичайному крупі – ні. Більшість випадків мають вірусну природу, і антибіотики не впливають на перебіг захворювання. Винятком є випадки, коли виявляється, що круп зовсім не вірусний, а бактеріальна патологія, така як бактеріальний трахеїт. [42]

3. Чи допомагає пара у ванні або інгаляція парою?
Поточні рекомендації не вважають пару або інгаляцію парою перевіреним методом лікування крупу. Історично цей підхід широко використовувався, але він не показав переконливого покращення симптомів. [43]

4. Коли слід терміново викликати швидку?
Якщо у дитини шумне дихання у стані спокою, синюваті губи, сильна сонливість, сильне втягнення грудної клітки, неможливість пити або ковтати, слинотеча, дуже блідий вигляд або швидке погіршення дихальної недостатності. Ці ознаки вказують на потенційно небезпечне звуження дихальних шляхів. [44]

5. Чи можна проводити лікування вдома?
Так, але лише якщо дитина легко дихає у стані спокою, п'є рідину, залишається бадьорою та не має стридору у стані спокою. Навіть під час спостереження вдома дитину з крупом слід часто оглядати, оскільки погіршення часто відбувається вночі. [45]

6. Чому дитині дають дексаметазон, якщо це вірус?
Тому що головна небезпека крупу полягає не в самому вірусі, а в набряку верхніх дихальних шляхів. Дексаметазон зменшує цей набряк, тим самим полегшуючи дихання та зменшуючи ймовірність повторних госпіталізацій. [46]

7. Що означає рецидивуючий круп?
Рецидивуючі епізоди є приводом розглядати не лише віруси, а й приховане захворювання дихальних шляхів. Особливе занепокоєння викликають два епізоди протягом короткого періоду часу, більше трьох епізодів протягом 12 місяців, погана реакція на лікування та нетиповий вік. [47]

8. Як довго може тривати кашель?
Гострі симптоми зазвичай вщухають протягом кількох днів, але сам гавкаючий кашель може тривати значно довше у деяких дітей, іноді до кількох тижнів. Якщо дихання тепер спокійне і немає стридору в стані спокою, це не обов'язково вказує на ускладнення. Однак, кашель, що триває довше 10 днів, і особливо стридор, що триває довше 4 днів, потребує повторної оцінки. [48]