Синдром кінського хвоста

Серед серйозних патологічних станів неврологічного характеру виділяють гострий вертеброгенний больовий синдром у ділянці поперекового сплетення нервових корінців спинномозкового каналу – синдром кінського хвоста (код G83.4 за МКХ-10).

Що таке кінський хвіст? Спинний мозок коротший за хребет, і лікарі називають кінським хвостом нервові корінці, що виходять з нижнього кінця спинного мозку – поперековий (LI-LV) і крижовий (SI-SV). Нервові корінці поперекового сплетення, розходячись у формі конуса, забезпечують іннервацію нижніх кінцівок та органів малого тазу.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Найбільший ризик грижі диска (і, відповідно, розвитку гострого двостороннього корінцевого синдрому) мають люди віком 40–50 років; у чоловіків вона трапляється дещо частіше, ніж у жінок. За оцінками, 10–25% переломів хребта призводять до травми спинного мозку та гострих больових синдромів.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини синдрому кінського хвоста

Будучи комплексом низки симптомів, синдром кінського хвоста (який можна назвати каудальною формою або гострим двостороннім корінцевим синдромом) має різну етіологію.

Неврологи, вертебрологи та спинальні хірурги називають такі можливі причини синдрому кінського хвоста:

• медіальне випадання (грижа) міжхребцевого диска в поперековій ділянці (зазвичай на рівні LIII-LV);
• травматичні ушкодження спинного мозку, розташовані нижче поперекової області;
• зміщення хребців (спондилолістез), спричинене остеохондрозом міжхребцевих дисків або спондилоартрозом (деформуючим артрозом фасеткових суглобів, що з'єднують хребці);
• новоутворення спинного мозку (саркома, шваннома) або метастази злоякісних пухлин різної локалізації в хребці;
• стеноз (звуження) хребетного каналу (стеноз хребетного спінального каналу), що розвивається в результаті дегенеративно-дистрофічних змін у хребті;
• запалення спинного мозку (хвороба Педжета, хвороба Бехтерева, спондилодисцит, нейросаркоїдоз, хронічні запальні демієлінізуючі полінейропатії);
• демієлінізація нервових закінчень при прогресуючому розсіяному склерозі;
• ускладнення нейрохірургічних операцій на поперековому відділі хребта;
• наслідки регіональної епідуральної анестезії або ятрогенних люмбальних пункцій.

Як зазначають фахівці, найчастіше синдром кінського хвоста виникає при стисканні нервових сплетень через зміщення міжхребцевих дисків, що виникає внаслідок їх випадання.

[ 6 ]

Патогенез

Патогенез каудального синдрому пов'язаний зі стисненням (сильним здавленням або защемленням) дорсальних і вентральних корінців спинного мозку в області поперекового сплетення та пошкодженням рухових і чутливих спинномозкових нейронів та їх відростків. При цьому уражаються такі корінці: LI-SII, що іннервують нижні кінцівки; корінці SI-SIII, що іннервують сечовий міхур; корінці SII-SV крижової області, що передають нервові імпульси до промежини та ануса.

Основними факторами ризику розвитку синдрому кінського хвоста є травми хребта, надмірні механічні або тривалі ортостатичні навантаження на хребці, вікові дегенеративні зміни структур хребетного каналу, а також онкологічні захворювання в стадії метастазування.

Серйозність цього больового синдрому полягає в тому, що здавлення нервових корінців кінського хвоста та їх пошкодження може мати незворотні наслідки та ускладнення: парез або параліч нижніх кінцівок, нетримання сечі та калу, еректильна дисфункція. Гіперактивність детрузора (гладких м'язів стінки сечового міхура) може спричинити рефлюкс сечі в нирки, що загрожує їх пошкодженням. В особливо важких випадках може знадобитися використання милиць або інвалідного візка.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми синдрому кінського хвоста

Першими ознаками цього синдрому є раптовий інтенсивний біль у ногах (особливо в стегнах) та попереку, що іррадіює в сідниці та промежину.

А на тлі наростаючого болю відзначаються такі характерні клінічні симптоми синдрому кінського хвоста, як:

• втрата м'язової сили в ногах (одній або обох);
• поколювання (пастезія) або оніміння (гіпестезія) в промежині та на внутрішніх поверхнях стегон і гомілок через порушення поверхневої чутливості шкіри;
• періодичні мимовільні скорочення окремих м'язових волокон (фасцикуляції);
• ослаблення або відсутність рефлексів - двоголовий м'яз стегна, надколінник (коліно), ахіллове сухожилля та м'язи промежини (анальний та бульбокавернозний);
• порушення або втрата функції ніг та органів малого тазу (параплегія);
• проблеми з сечовипусканням (затримка сечі або нетримання);
• втрата контролю над процесом дефекації (порушення функції сфінктерів прямої кишки та пов'язане з цим нетримання калу);
• сексуальна дисфункція.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика синдрому кінського хвоста

Той факт, що каудальний синдром може проявлятися не тільки в гострій формі, але й у поступово наростаючій, призводить до деяких труднощів у постановці діагнозу.

Діагностика синдрому кінського хвоста починається з вивчення анамнезу та клінічних проявів. Для об'єктивної оцінки ураження нервів попереково-крижового сплетення перевіряють чутливість у контрольних точках на ділянках, іннервованих відростками кожного нервового корінця (на передній та внутрішній поверхні стегна, під колінними суглобами, на гомілковостопному суглобі та тильній поверхні стопи, на ахілловому сплетенні тощо). Відсутність чутливості в цих ділянках є вірною діагностичною ознакою ураження поперекових та крижових корінців кінського хвоста.

Обов'язкові аналізи крові – загальний та біохімічний. А інструментальна діагностика цього синдрому включає рентген хребта, контрастну мієлографію, комп'ютерну томографію (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференціальна діагностика

При синдромі кінського хвоста особливо важлива диференціальна діагностика, щоб відрізнити цей больовий симптомокомплекс компресійної етіології від рефлекторного больового синдрому, пов'язаного з подразненням нервових стовбурів при таких захворюваннях хребта, як поперековий остеохондроз, спондилоартроз, первинний деформуючий остеоартроз тощо.

Лікування синдрому кінського хвоста

Синдром кінського хвоста вважається невідкладним медичним станом, який потребує негайної медичної допомоги для запобігання незворотному пошкодженню нервів та паралічу.

Тому сьогодні лікування синдрому кінського хвоста, спричиненого грижею міжхребцевого диска, проводиться шляхом ранньої хірургічної декомпресії (необхідність якої має бути підтверджена постановкою відповідного діагнозу). У таких випадках хірургічне лікування протягом 6-48 годин від початку симптомів дає змогу усунути тиск на нервові корінці за допомогою ламінектомії або дискектомії. За словами спінальних хірургів, хірургічне лікування синдрому кінського хвоста у зазначені терміни значно підвищує шанс уникнути стійких неврологічних розладів.

Крім того, для видалення пухлин хребта може знадобитися хірургічне втручання, а коли це неможливо, застосовується променева терапія або хіміотерапія. Якщо синдром викликаний запальним процесом, таким як анкілозуючий спондиліт, застосовуються протизапальні препарати, зокрема стероїди (внутрішньовенне введення метилпреднізолону).

Хронічний синдром кінського хвоста лікувати набагато складніше. Для зняття болю потрібні сильні знеболювальні, і лікарі рекомендують використовувати для цього нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), наприклад, Лорноксикам (Ксефокам) – 4-8 мг (1-2 таблетки) два-три рази на день. При дуже сильному болю та травмах препарат вводять парентерально; максимально допустима добова доза – 16 мг. До протипоказань до Лорноксикаму належать алергія на НПЗП, бронхіальна астма, погане згортання крові, виразкові патології шлунково-кишкового тракту, печінкова та ниркова недостатність. А можливі побічні ефекти препарату включають алергічні реакції, головний біль, порушення сну, зниження слуху та зору, підвищення артеріального тиску та пульсу, задишку, біль у животі, сухість у роті тощо.

Показане застосування протисудомних препаратів з гамма-аміномасляною кислотою (нейромедіатором ГАМК). До таких препаратів належить Габапентин (Габагама, Габантин, Ламітрил, Нейронтин тощо), який рекомендується приймати по одній капсулі (300 мг) двічі на день. Препарат може викликати побічні ефекти: головний біль, тахікардію, підвищення артеріального тиску, підвищену втому, нудоту, блювоту тощо. Цей препарат протипоказаний при захворюваннях печінки та діабеті.

Якщо спорожнити сечовий міхур неможливо, застосовується катетеризація, а для контролю сечового міхура в умовах його нейрогенної дисфункції необхідні антихолінергічні препарати, такі як Оксибутинін (Сибутин). Препарат зменшує кількість позивів до сечовипускання та призначається дорослим по одній таблетці (5 мг) до трьох разів на день. Препарат не застосовують пацієнтам з виразковим колітом, кишковою непрохідністю та хворобою Крона. Прийом Оксибутиніну може викликати сухість у роті, запор або діарею, а також головний біль та нудоту.

Вітаміни групи В позитивно впливають на гіпестезію, що супроводжує синдром кінського хвоста.

Фізіотерапевтичне лікування просто неможливе при гострих проявах синдрому, але в хронічних випадках воно може бути корисним за умови відсутності запального компонента. Наприклад, для підвищення м’язового тонусу проводяться сеанси апаратної електростимуляції. Фізіотерапія також використовується для відновлення пацієнта після операції.

Профілактика

Фахівці вважають, що профілактика розвитку цього синдрому полягає в ранній діагностиці захворювань та патологій хребта та їх своєчасному лікуванні.

[ 15 ]

Прогноз

Прогноз щодо одужання залежатиме від тривалості компресійного впливу на нервові корінці та ступеня їх пошкодження. Таким чином, чим довший період до усунення компресії, що спричиняє пошкодження нерва, тим більше пошкодження та тим довше триває процес відновлення. А при запальній етіології або втраті мієлінових оболонок синдром кінського хвоста може мати хронічний та прогресуючий характер.

[ 16 ]