Ускладнення після менінгіту

Запалення м'яких оболонок головного мозку, особливо у важкій формі, може призвести до довгострокових наслідків і небезпечне для життя, а багато ускладнень менінгіту незворотні і призводять до інвалідності.[1]

Епідеміологія

За даними ВООЗ, які базуються на дослідженнях, у більшості пацієнтів (70%) при бактеріальному менінгіті спостерігається гідроцефалія, а обумовлені нею серйозні порушення виникають майже у 90% хворих.

Також наголошується, що розвиток неврологічних ускладнень найчастіше відбувається при менінгітах бактеріальної етіології. При ушкодженні мозкових оболонок бактеріями Streptococcus pneumonia та розвитку пневмококового менінгіту смертність сягає 20%, а такі ускладнення, як пошкодження мозку, параліч, нездатність до навчання, відзначаються у 25-50% пацієнтів, що вижили.

У дітей після викликаного пневмококом менінгіту у 14-32% випадків ускладненням буває втрата слуху. Дане ускладнення відзначається, в середньому, у 13,5% пацієнтів з менінгококовим запаленням оболонок мозку та у 20% випадків менінгіту, що викликається гемофільною паличкою.

Причини ускладнень менінгіту

Інфекціоністи та неврологи пов'язують причини розвитку ускладнень  менінгіту  з порушеннями функцій клітин (у тому числі нейронів) при пошкодженні їх циркулюючими в крові токсинами та антитілами менінгококів (Neisseria meningitidis), пневмококів (Streptococcus pneumoniae), стрептококів. ), гемофільної палички (Haemophilus influenzae, кишкової палички (Escherichia coli), ентеровірусів сімейства Picornaviridae, вірусів Коксакі та ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Подолаючи гематоенцефалічний бар'єр, вони можуть проникати не тільки в оболонки мозку та субарахноїдальний простір, а й у його паренхіму.

Крім того, в альтерації нейронів – під час інвазії інфекції та індукованого нею запального процесу – певну роль відіграє більш агресивна реакція імунних клітин мікроглії та твердої мозкової оболонки: продуковані для знищення бактерій або вірусів антитіла (IgG та IgM) імунна відповідь, призводячи до пошкодження клітин та розвитку різних психоневрологічних наслідків.[3]

Фактори ризику

Відзначаються такі ключові фактори ризику розвитку серйозних ускладнень менінгіту, як:

• літній та дитячий вік (особливо перший рік життя);
• імунодефіцитні стани;
• важка форма менінгіту, зокрема гнійна;
• швидкоплинний клінічний перебіг хвороби;
• тривалий продромальний період запального процесу;
• порушення свідомості при перших проявах захворювання;
• запізніле виявлення хвороби через зволікання з зверненням по медичну допомогу;
• несвоєчасне або неадекватне  лікування гарячково-інтоксикаційного синдрому  та власне менінгіту – з відстроченим початком антибіотикотерапії.

Патогенез

Механізм ушкодження церебральних структур та центральної нервової системи, тобто патогенез розвитку ускладнень при запаленні м'яких оболонок мозку бактеріального та вірусного походження, розглядається у публікаціях:

• Гострий бактеріальний менінгіт
• Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт)
• Вірусний менінгіт
• Ентеровірусний менінгіт
• Серозний менінгіт
• Гнійні менінгіти

Наприклад, механізм скупчення спинномозкової рідини (ліквору) у шлуночках мозку (водянки мозку або гідроцефалії) при бактеріальному – у тому числі, туберкульозному – менінгіті пояснюють тим, що відтоку ліквору після його виходу з четвертого мозкового шлуночка перешкоджає закупорка ексудатом ворсинок оболонки мозку в серединному та бічних отворах (отворах Мажанді та Люшки) субарахноїдального простору.

А гідроцефалія, набряклість та фокальні гнійні інфільтрати тканин мозку призводять до їх некрозу та викликають головні болі, проблеми із зором та пам'яттю, судоми, порушення координації тощо.

Симптоми ускладнень менінгіту

При ускладненнях менінгіту з'являються симптоми, зумовлені характером, локалізацією та ступенем пошкодження клітин оболонок та речовини мозку – після зникнення гострого запалення та  симптомів менінгеального синдрому . Хоча перші ознаки того, що захворювання спричинить ускладнення та довгострокові наслідки, можуть з'явитися і під час гострої фази. Це важкість у голові і  цефалгія , що погано купується, а також  підвищений внутрішньочерепний тиск (внутрішньочерепна гіпертензія) , який проявляється нудотою і блювотою, нападами пітливості, загальною слабкістю, диплопією (двоєнням в очах), помутнінням свідомості і може призвести до утворенню мозкової.[4]

Одним із клінічних проявів бактеріального менінгіту є судоми, і коли вони виникають протягом перших трьох діб і важко придушуються, найімовірніше, пацієнту не вдасться уникнути стійких неврологічних ускладнень.

Крім гідроцефалії, численні системні та неврологічні ускладнення бактеріального менінгіту, у тому числі ускладнення менінгококового менінгіту та пневмококового, можуть проявлятися у вигляді:

• набряку головного мозку ;[5]
• порушення координації рухів та рівноваги -  вестибуло-атаксичного синдрому ;[6]
• судом та нападів  епілепсії ;[7]
• часткової або повної  нейросенсорної (сенсоневральної) приглухуватості , пов'язаної з паралічем VIII пари черепних нервів (n. Vestibulocochlearis);[8]
• погіршення чи втрати зору через  запалення зорового нерва  (ІІ пари черепних нервів – n. Opticus);[9]
• порушень мови –  бульбарної дизартрії ;[10]
• проблем із пам'яттю та концентрацією уваги, що свідчать про когнітивні порушення;[11]
• утворення випоту між павутинною та твердою мозковими оболонками –  субдуральною емпіємою, , [12]яка може призводити до  абсцесу мозку , [13], а при грибковому  криптококовому менінгіті  – до криптококома;[14]
• поширення запалення на тканині мозку, що призводить до менінгоенцефаліту, який часто спричиняє незворотні церебральні ушкодження;
• менінгеальної  мозкової коми .

Відзначаються такі ускладнення туберкульозного менінгіту, як базальний адгезивний або  оптикохіазмальний арахноїдит  із судомами та порушенням зору через ушкодження зоровий нерв та його оболонки; формування в головному мозку пухлиноподібної гранулематозної утворення– менінгеальної туберкульоми; артеріїт (запалення стінок) дрібних чи великих судин. [15]Як пояснюють медики, великі судинні ускладнення у пацієнтів з ушкодженням менінгбактерією туберкульозу виникають внаслідок інфаркту мозку (типу ішемічного інсульту) в області середньої мозкової та базилярної артерій, стовбура мозку та мозочка. Їхні наслідки виявляються неврологічними порушеннями, які згодом можуть зменшуватися.

Хоча розвиток церебральної гіпертензії при запаленні мозкових оболонок вірусного походження відзначається рідше, ніж при бактеріальній інфекції, ускладнення вірусного менінгіту у вигляді гідроцефалії та набряку мозку може виникнути під час гострої фази захворювання. Але в міру того, як стан покращується, знижуються і ризики довготривалих наслідків, проте вони все ж таки розвиваються. І це менінгоенцефаліт, стовбуровий енцефаліт, запалення міокарда (серцевого м'яза), млявий параліч і м'язова слабкість, приступоподібні головні болі, порушення сну та пам'яті, легкі когнітивні порушення.

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення гнійного менінгіту [16], [17]включають:

• гідроцефалію та набряк мозку;
• ушкодження черепних нервів із частковим паралічем (парезом) кінцівок, розладом мовлення, зниженням сприйняття зорових сигналів;
• розвиток запалення стінок шлуночків мозку -  вентрикуліту ;[18]
• тромбоз церебральних судин та інфаркт мозку;[19]
• емпієми та абсцеси головного мозку;
• церебральну атрофію;
• септицемію  та сепсис зі стрімким розвитком септичного шоку та  ДВС-синдрому у дітей  (дисемінованого внутрішньосудинного згортання).

Крім підвищеного внутрішньочерепного тиску, розвитку гідроцефального та судомного синдромів, ускладнення серозного менінгіту включають неврит зорового нерва.

Характеризуючи ускладнення менінгіту у дітей, лікарі-практики та дослідники відзначають, що у новонароджених він призводить до тяжких наслідків приблизно у 20-50% випадків. Найчастішими ускладненнями стають водянка мозку, втрата слуху та зору, тривалі судоми, епілепсія, гальмування психомоторного розвитку, а також  дисфункція структур головного мозку .

У старших дітей на тлі набряку мозку і гідрацефалії (яка може розвинутися на початку хвороби або через кілька тижнів після постановки діагнозу бактеріального менінгіту) можливі порушення функцій мовного апарату - через пошкодження черепних нервів і осередкового неврологічного дефіциту; геміпарез, зміни з боку психіки та зниження когнітивних функцій.[20]

Діагностика ускладнень менінгіту

У діагностиці ускладнень менінгіту беруть участь лікарі різних спеціалізацій, але обов'язково проводять  дослідження нервово-психічної сфери  кожного пацієнта.[21]

Основні аналізи включають аналіз крові – загальний, біохімічний, до рівня антитіл; аналіз спинномозкової рідини .

За допомогою комп'ютерної та/або  магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку  проводиться інструментальна діагностика ускладнень менінгітів будь-якої етіології. Також застосовується  ультразвукова ехоенцефалографія  та  електроенцефалографія ; при проблемах зі слухом вдаються до  тимпанометрії  та  електрокохлеографії  тощо.[22]

Диференціальна діагностика

Може бути потрібна диференціальна діагностика, зокрема, для виявлення інших патогенетичних факторів наявної симптоматики, наприклад, церебральних пухлин.

Лікування ускладнень менінгіту

Незважаючи на високий рівень летальності, адекватне лікування системних та неврологічних ускладнень та агресивна протимікробна терапія при  лікуванні менінгіту  дуже важливі для покращення терапевтичних результатів.

Так, при лікуванні набряку мозку необхідні: моніторинг дихальної функції та рівня внутрішньочерепного тиску, контрольована гіпервентиляція легень, введення розчину

Осмотичного діуретика (Манітола) та внутрішньовенні ін'єкції кортикостероїдів. Великий набряк мозку також можна лікувати хірургічним шляхом з допомогою дренування мозкових шлуночків (декомпресивної трепанації черепа).

Лікування гідроцефалії легкого ступеня може включати медикаментозну терапію сечогінними препаратами та стероїдами, але при її обструктивній формі вдаються до дренування спинномозкової рідини, яке може проводитися шляхом тимчасового або постійного розміщення шлуночкового (вентрикуло-перитонеального) шунту або за допомогою ендоскопічної вентрику.

Якщо порожнина абсцесу мозку хірургічно доступна, то виконується її дренування.

При стійких судомах застосовуються антиконвульсанти – протиепілептичні препарати (Карбамазепін, Фенітоїн, Габапентин та ін.).

Порушення мови займаються логопеди, крім того, для лікування бульбарної дизартрії застосовують ноотропи – препарати, що відносяться до нейрометаболічних стимуляторів: Пірацетам, Церитон, Фінлепсин та ін.

Для поліпшення слуху використовуються кохлеарні імплантати, що вставляються у вуха.[23]

Профілактика

Для запобігання неврологічних ускладнень бактеріального менінгіту найбільш ефективною є первинна профілактика інфекцій: епідемічний нагляд та вакцинація дітей проти менінгококів серогруп А і С, гемофільної палички (Haemophilus influenzae),  щеплення  від пневмококової інфекції.

Прогноз

Прогнозувати результат системних та неврологічних ускладнень менінгіту будь-якої етіології складно, враховуючи досить високий рівень летальності захворювання – до 30%.