Вроджені деформації хребта та біль у спині

Однією з найскладніших проблем в оцінці вроджених деформацій хребта є прогнозування їх перебігу, а отже, визначення термінів та показань до хірургічного втручання. Мабуть, єдине, в чому сьогодні погоджуються автори, це те, що консервативні методи лікування неефективні у випадку вроджених деформацій. Водночас ставлення до раннього хірургічного лікування вроджених деформацій хребта нещодавно було діаметрально протилежним: так, Х.Г. Гьотце (1978) відзначав «безглуздість» тривалого спостереження за прогностично несприятливими вродженими деформаціями, тоді як А.І. Казьмін (1981) вважав ранні операції з приводу вродженого сколіозу «невиправданим максималізмом». Постійно накопичений досвід і диференційований підхід до оцінки аномалій дозволили виявити в кожному з анатомічних варіантів дефектів ознаки, які з високим ступенем ймовірності свідчать про сприятливий або несприятливий перебіг деформації, і, отже, якомога раніше ставити питання про хірургічне лікування за наявності показань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Вроджений сколіоз

Вивчаючи природний перебіг вродженого сколіозу, Р. Б. Вінтер та ін. (1968) запропонували використовувати такі критерії для оцінки швидкості прогресування вроджених деформацій хребта:

• автори вважали деформацію, яка не змінювалася за величиною під час динамічного спостереження або збільшувалася менш ніж на 1° на рік, стабільною;
• до помірно прогресуючого сколіозу належить сколіоз, що збільшується на 1-2° на рік, що призводить до загального збільшення деформації за 10 років («дитячий період») менше ніж на 20°, тобто не перевищує меж одного класифікаційного ступеня;
• при швидкому прогресуванні деформація збільшується на 2° або більше на рік. Це понад 20° протягом «дитячого періоду» та перевищує межі ступеня класифікації.

На нашу думку, про прогресуючий характер вродженої сколіотичної деформації слід говорити у двох випадках:

1. Якщо збільшення сколіозу доведено спондилометричними методами під час динамічного спостереження за пацієнтом та регулярного рентгенологічного контролю. Використання тих самих методів оцінки деформації в динаміці є, як зазначалося раніше, принциповим. Швидкість прогресування деформації розраховується за формулою

V=>(Sc² _-Sc¹ ) /t _,

Де V – збільшення деформації в градусах за рік, Sc² _– значення деформації наприкінці періоду спостереження, Sс1 _– значення деформації під час початкового дослідження, t – тривалість спостереження (у роках).

2. Якщо клінічне обстеження та рентгенологічне дослідження виявлять ознаки, що з високим ступенем достовірності вказують на несприятливий перебіг деформації.

Протягом багатьох років прогноз перебігу вродженого сколіозу, спричиненого порушенням формування хребців, базувався на визначенні рентгеноанатомічного варіанту півхребця, а точніше, типу його сегментації. За даними І.А. Мовшович (1964), Р.Б. Вінтера, Дж.Х. Мое, В.Є. Ейлерса (1968), кожен повністю сегментований хребець, включаючи аномальний, має дві апофізарні зони росту - краніальну та каудальну. На їхню думку, кількість апофізарних зон росту в повністю сегментованому півхребці на опуклому боці деформації буде на дві більше, ніж на увігнутому, що має призвести до асиметрії в зростанні правої та лівої половин хребта та до збільшення деформації. При напівсегментованому півхребці кількість апофізарних зон росту на опуклому боці деформації буде такою ж, як і на увігнутому, а при несегментованому - ще меншою. Таким чином, повністю сегментовані або «активні» півхребці повинні бути прогностично несприятливими, вроджені деформації при них повинні бути прогресуючими. Водночас сколіоз при несегментованих півхребцях повинен бути непрогресуючим. Прогноз щодо перебігу сколіозу при напівсегментованих півхребцях, на думку авторів, залишається невизначеним.

Поступове збільшення кількості спостережень за пацієнтами з вродженим сколіозом змусило нас скептично ставитися до прогностичної достовірності ознаки сегментації півхребця. Більше того, використання МРТ у діагностиці вроджених деформацій поставило під сумнів саму радіологічну концепцію сегментації. Наразі більшого прогностичного значення при оцінці динаміки деформацій набули кількісні показники, розраховані за рентгенограмами з використанням математичних методів.

Для прогнозування перебігу вродженого сколіозу, спричиненого порушеннями формування тіл хребців, використовуються індекс активності півхребця, індекс прогресування вродженої деформації та коефіцієнт тотальної дисплазії.

Індекс активності півхребця (IIa) розраховується на основі співвідношення відстаней між корінцями дуг хребців, що контактують з аномальним, виміряних на опуклому та увігнутому сторонах деформації. Збільшення індексу під час дослідження рентгенограм у динаміці свідчить про збільшення клиноподібної форми півхребця та, відповідно, збільшення деформації.

Індекс прогресування деформації (ІП) вимірюється відношенням величини сколіотичної дуги до кута клиноподібності верхівкового (напівхребця) (у дужках береться «напів-», оскільки індекс також можна розраховувати стосовно клиноподібних хребців). Індекс прогресування відображає не стільки характер аномалії, скільки ступінь компенсації деформації за рахунок ділянок, що контактують з аномальним хребцем. У разі компенсованої непрогресуючої деформації значення індексу має бути менше або дорівнювати 1,0, у разі прогресуючої (декомпенсованої) деформації - перевищувати 1,0. Прогресуючий перебіг вродженого сколіозу, що супроводжується значенням ІП > 1,0, часто спостерігається у випадках, коли вроджена деформація протікає як ідіопатичний (диспластичний) сколіоз.

Коефіцієнт тотальної дисплазії (КеД) враховує не тільки характер апікальної аномалії, але й зміни всіх хребців, що входять до дуги деформації, які також можуть бути диспластичними.

Для оцінки прогресування вродженого сколіозу з порушеннями сегментації хребців, за аналогією з індексом активності півхребців, було запропоновано індекс асиметрії росту. Його збільшення в динаміці також свідчить про прогресування деформації.

З метою виявлення найбільш несприятливих ознак прогресування вродженого сколіозу нами було проведено поліфакторний аналіз, який дозволив виявити кількісні та якісні показники, що з високим ступенем ймовірності вказують на можливе збільшення деформації та, отже, рекомендувати в цих випадках більш активну тактику лікування вже при первинному візиті пацієнта. Таким чином, наявність наведених у таблиці ознак свідчить про прогностично вкрай несприятливий перебіг вродженого сколіозу – його швидке прогресування відзначається з ймовірністю, що перевищує 70%.

У разі порушень формування хребців ми розрахували ймовірність швидкого прогресування вродженого сколіозу залежно від початкової величини сколіотичної деформації та ступеня вираженості патологічної ротації хребта.

Ознаки високої ймовірності швидкого прогресування вроджених деформацій хребта

У разі порушення формування хребців	Наявність кіфотичного компонента деформації (ймовірність прогресування близька до 90%). Однобічне розташування 2 або більше півхребців на верхівці дуги. Початкове значення деформації більше 30°. Наявність вираженої патологічної ротації (2 або більше градусів за методом педикулярної діагностики). Наявність різнобічних півхребців, розташованих на відстані більше 3 сегментів один від одного. Значення індексу активності півхребців > 2,3. Значення індексу прогресії деформації > 1,1.
У разі порушення сегментації хребців	Будь-який кіфотичний варіант дефекту. Порушення сегментації типу "блокування через сегмент". Початкове значення деформації більше 30°. Грудопоперекова локалізація дефекту. Значення індексу асиметрії >1,3.
Для змішаних вад	Поєднання будь-яких взаємно обтяжуючих варіантів вад є прогностично несприятливим.

Ймовірність швидкого прогресування сколіотичної деформації залежно від її початкової величини

Початкова величина сколіозу	Ймовірність швидкого прогресування
Менше ніж 30°	16%
30-50°	70%
Більше ніж 50°	100%

Ймовірність швидкого прогресування деформації залежно від ступеня патологічної ротації (торсії)

Ступінь торсії за педикулярним методом	Ймовірність швидкого прогресування
0-1 ст. II-IV ст.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]