Втрата зору: гострі та хронічні причини

Втрата зору — це часткова або повна втрата зорової функції в одному оці, обох очах, в центрі поля зору, на периферії або в половині поля зору. У сучасній клінічній практиці це включає не тільки повну сліпоту, але й раптове затуманення зору, різке падіння чіткості, центральну скотому, втрату сектора поля зору та відчуття «завіси» перед оком. Пацієнти часто описують незначні дефекти поля зору як «туман» або «розмитість», а не втрату зору, тому розпитування має бути дуже точним. [1]

Цей симптом сам по собі завжди вважається невідкладним станом, доки не буде доведено протилежне. Керівні принципи Merck, Американської академії офтальмології та судинні рекомендації наголошують, що раптова втрата зору може бути еквівалентна очному інсульту, ознакі ішемічної атаки сітківки, гострої глаукоми, відшарування сітківки, невриту зорового нерва, ендофтальміту або інсульту потиличної кори. У багатьох таких випадках вікно для збереження зору та зниження загального судинного ризику обмежене годинами. [2]

Втрата зору може бути гострою, якщо вона розвивається протягом секунд, хвилин, годин або кількох днів, або тимчасовою, якщо зір згодом відновлюється. Однак навіть тимчасовий епізод за своєю суттю є небезпечним. Короткочасна ішемічна втрата зору в одному оці може передувати інсульту, а короткочасні втрати свідомості, пов'язані з набряком диска зорового нерва, можуть бути першим проявом підвищеного внутрішньочерепного тиску. Тому клінічно важливішим є механізм, який спровокував епізод, а не фактичне відновлення зору. [3]

Для початкової локалізації причини використовуються три ключові питання. Запитання 1: Це 1 око чи 2 ока? Запитання 2: Чи є біль? Запитання 3: Чи було погіршення раптовим, підгострим чи повторюваним нападами? Ці три питання найчастіше визначають початковий діагностичний підхід ще до інструментального обстеження. [4]

З практичної точки зору, втрата зору завжди є синдромом, а не остаточним діагнозом. Одне й те саме слово може охоплювати судинну оклюзію, запалення зорового нерва, крововилив у сітківку, відшарування сітківки, внутрішньоочне запалення, внутрішньочерепну гіпертензію, кортикальний інсульт або функціональний розлад. Тому клінічне значення скарги визначається не лише її тяжкістю, але й її зв'язком з іншими очними, неврологічними та системними симптомами. [5]

Зведений основний орієнтир наведено в таблиці. [6]

Клінічна ознака	Що це може допомогти порадити?
Втрата зору на 1 око	Найчастіше око, сітківка або зоровий нерв
Втрата зору на обох очах	Найчастіше зорові шляхи позаду хіазми, кори головного мозку або системної причини
Без болю	Найчастіше ішемія, відшарування сітківки, крововилив у склоподібне тіло
З болем	Найчастіше глаукома, неврит зорового нерва, ендофтальміт, запалення
Секунди або хвилини	Часто судинні або механічні причини
Години або дні	Часто причиною є запальний, демієлінізуючий, глаукомний або відшарування сітківки

Як швидко локалізувати причину скарги

Якщо втрата зору відбувається лише в одному оці, причина часто розташована попереду зорового перехрестя, тобто в самому оці, сітківці або зоровому нерві. Це особливо поширене явище при таких станах, як оклюзія центральної артерії сітківки, ішемічна оптична нейропатія, відшарування сітківки, неврит зорового нерва та крововилив у склоподібне тіло. Монокулярність є одним з найкорисніших орієнтирів, хоча пацієнти іноді помиляються і, у випадках кортикальних причин, вважають, що «одне око сліпе». [7]

Якщо симптом є бінокулярним або проявляється як втрата половини поля зору, тоді як решта поля збережена, слід враховувати пошкодження зорових шляхів позаду хіазми, зокрема потиличної кори. Особливе занепокоєння викликає поєднання з порушенням мовлення, слабкістю, онімінням, атаксією або сильним запамороченням. У цьому випадку зоровий дефіцит оцінюється як можливий вогнищевий неврологічний симптом інсульту. [8]

Біль є другою ключовою знахідкою. Постійний або сильний біль в оці особливо характерний для гострої закритокутової глаукоми, тяжкого запалення переднього сегмента ока, ендофтальміту та деяких уражень рогівки. Біль, що посилюється при русі очей, класично підтверджує діагноз невриту зорового нерва. Натомість більшість судинних захворювань сітківки та неартеріїтна ішемічна оптична нейропатія зазвичай протікають без значного болю. [9]

Характер самої втрати зору також дуже важливий. «Завіса» або раптове потемніння в одному оці свідчить про ішемію або відшарування сітківки. Спалахи, множинні нові «мушки», а потім тінь збоку більш типові для розриву або відшарування сітківки. Райдужні ореоли, почервоніння ока та нудота свідчать про глаукому. Центральна пляма, бліді кольори та біль під час руху очей вказують на неврит зорового нерва. [10]

Вік та загальний судинний профіль змінюють діагностичні пріоритети. У пацієнта старше 50 років раптова втрата монокулярного зору вимагає особливої обережності при ішемічних причинах та гігантоклітинному артеріїті. У молодшого пацієнта з болем при рухах очей та порушенням кольорового зору ймовірність типового оптичного невриту вища. Однак ні вік, ні відсутність факторів ризику повністю не виключають цю небезпечну причину. [11]

Типові клінічні ознаки зведені в таблиці. [12]

Скарга пацієнта	Більш ймовірна причина
«Це було так, ніби завіса зачинила мої очі».	Ішемія сітківки або відшарування сітківки
«Були спалахи та багато мух».	Розрив сітківки, заднє відшарування склоподібного тіла, відшарування сітківки
«У мене болить око, а по всьому світу є райдужні кола».	Гострий напад закритокутової глаукоми
«Боляче рухати оком, кольори вицвіли»	Оптичний неврит
«Після операції моє око почервоніло, і мій зір раптово погіршився».	Ендофтальміт
«Водночас частина мого поля зору зникла, а рука заніміла».	Інсульт потиличної кори або інша центральна судинна подія

Безболісна втрата зору на 1 око

Оклюзія центральної артерії сітківки є однією з найнебезпечніших причин раптової, безболісної втрати монокулярного зору. Зазвичай вона характеризується майже миттєвим початком та дуже сильним зниженням зору. Поточні офтальмологічні та судинні рекомендації вважають цей стан формою гострого ішемічного інсульту, що вимагає негайного направлення до найближчого інсультного центру для термінової оцінки судинного ризику та джерела емболії. [13]

Транзиторна монокулярна ішемічна втрата зору, або amaurosis fugax, є не менш клінічно значущою, ніж стійка оклюзія. Її часто описують як «сліпу» або «тінь», що опускається на одне око на кілька хвилин, перш ніж повністю зникнути. Найпоширенішою причиною залишається іпсилатеральна хвороба внутрішньої сонної артерії з вторинною емболізацією, тому цей епізод вважається попереджувальною ознакою можливого інсульту. [14]

Ішемічна оптична нейропатія також зазвичай протікає безболісно. Неартеріїтна форма частіше зустрічається у пацієнтів з діабетом, гіпертензією та іншими факторами ризику судинних захворювань. Артеріїтна форма пов'язана з гігантоклітинним артеріїтом і є особливо небезпечною, оскільки без своєчасного лікування може швидко призвести до сліпоти на обидва ока. Розрізнити ці два захворювання неможливо, ґрунтуючись виключно на втраті зору; необхідне повне клінічне обстеження та лабораторне обстеження. [15]

Відшарування сітківки також часто безболісне, але його початку часто передують спалахи та плаваючі помутніння. Коли рідина проходить під сітківкою, пацієнт помічає тінь, завісу або сіру вуаль, зазвичай починаючи з периферії. Якщо макула ще не уражена, центральний зір може залишатися відносно неушкодженим, і саме цей короткий період є вирішальним для результату після операції. [16]

Крововилив у склоподібне тіло зазвичай викликає безболісне помутніння, множинні темні плями, відчуття сажистості, павутиння або загального туману. Він особливо часто пов'язаний з діабетичною ретинопатією, відшаруванням сітківки та травмою. На відміну від простих вікових «мушок», крововилив зазвичай викликає більш помітне погіршення зору, і огляд очного дна може бути обмежений, тому часто потрібне ультразвукове дослідження ока. [17]

Порівняння основних причин безболісного відчуття наведено в таблиці. [18]

Причина	Типовий початок	Характерні ознаки	Терміновість
Оклюзія центральної артерії сітківки	Секунди, хвилини	Раптова, сильна втрата зору	Максимум
Амавроз фугакс	Хвилини	Повне одужання після епізоду «завіси»	Максимум
Неартеріальна ішемічна оптична нейропатія	Дивитися	Безболісна втрата зору, часто вранці	Дуже високий
Артеріальна ішемічна оптична нейропатія	Години, дні	Вік понад 50 років, запальні симптоми	Максимум
Відшарування сітківки	Хвилини, години	Спалахи, плями, потім тінь або завіса	Дуже високий
Крововилив у склоподібне тіло	Хвилини, години	Серпанок, згустки, павутиння, запітніння	Дуже високий

Болісна втрата зору в одному оці

Гострий напад закритокутової глаукоми є класичною причиною раптової, болісної втрати зору. Він характеризується сильним болем в очах та головним болем, почервонінням, розмитим зором, райдужними ореолами навколо світла, нудотою та іноді блюванням. Внутрішньоочний тиск зазвичай різко підвищений, а зіниця часто фіксується на середньому розширенні. Цей стан вимагає негайного зниження тиску та подальшого остаточного лікування, зазвичай лазерного. [19]

З іншого боку, оптичний неврит часто викликає не поверхневий біль в очах, а біль, що посилюється при русі очей. Зазвичай він проявляється підгострою односторонньою втратою зору у молодих людей, зниженням сприйняття кольорів та центральною скотомою. У типових випадках максимальне порушення зору досягається протягом кількох днів. Поєднання підгострої втрати зору та болю при русі очей вважається найбільш характерним. [20]

Ендофтальміт є однією з найнебезпечніших внутрішньоочних причин болю та втрати зору. Це важка внутрішньоочна інфекція, яка найчастіше виникає після операції, внутрішньоочної ін'єкції або травми. Вона проявляється сильним болем, почервонінням та швидким погіршенням зору. Як у професійній, так і в пацієнтській версіях рекомендацій Merck наголошується, що навіть затримка на кілька годин може погіршити прогноз, тому цей стан вважається невідкладним. [21]

Артеріальна ішемічна оптична нейропатія, пов'язана з гігантоклітинним артеріїтом, може сприйматися пацієнтом як болісний стан не стільки через саме око, скільки через нові скроневі головні болі, болючість шкіри голови та біль під час жування. Більше того, втрата зору часто є тяжкою та раптовою. Найважливіше правило тут полягає в тому, що якщо клінічна підозра висока, глюкокортикостероїди слід розпочати негайно, до остаточного морфологічного підтвердження. [22]

Тяжкі запальні ураження рогівки та переднього сегмента ока також можуть призвести до болісної втрати зору. Вони характеризуються сильною світлобоязню, сльозотечею, поверхневим болем, відчуттям стороннього тіла та порушенням зору. Ці стани знаходяться на межі між офтальмологією «переднього сегмента» та «невідкладною» офтальмологією, але загальне правило залишається незмінним: поєднання болю та порушення зору завжди вимагає термінового обстеження. [23]

Зведений огляд відмінностей у причинно-наслідкових зв'язках наведено в таблиці. [24]

Причина	Як це зазвичай виглядає?	Що особливо допомагає розрізнити	Терміновість
Закритокутова глаукома	Почервоніння очей, біль, кола в очах, нудота	Високий тиск, помірно розширена зіниця	Максимум
Оптичний неврит	Підгостре порушення зору	Біль під час руху очей, зниження сприйняття кольорів	Дуже високий
Ендофтальміт	Біль, почервоніння, швидка втрата зору	Нещодавня операція, ін'єкція або травма	Максимум
Артеріальна ішемічна оптична нейропатія	Важка втрата зору у літнього пацієнта	Новий головний біль, біль під час жування	Максимум
Тяжкий кератит або виразка рогівки	Світлобоязнь, сльозотеча, поверхневий біль	Контактні лінзи, дефект рогівки	Дуже високий

Втрата зору на обох очах та неврологічні причини

Якщо симптом двосторонній, першочерговим фактором слід вважати пошкодження зорових шляхів позаду хіазми, потиличної кори або тяжку системну гіпоперфузію. Раптова втрата половини поля зору, яку пацієнт описує як «раптова втрата зору», може бути проявом потиличного інсульту. Якщо це супроводжується слабкістю, онімінням, порушенням мовлення або порушенням координації, такого пацієнта слід терміново лікувати за допомогою неврологів. [25]

Набряк диска зорового нерва не завжди викликає негайну, постійну сліпоту, але часто призводить до тимчасових зорових втрат та поступового, стійкого погіршення поля зору, тоді як центральний зір зберігається на ранніх стадіях. Ці короткі епізоди можуть тривати секунди та бути спровоковані стоянням, кашлем або напруженням. Важливо не плутати такі епізоди з судинною ішемією або мігренню та своєчасно виявити причину підвищеного внутрішньочерепного тиску. [26]

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія заслуговує на особливу увагу, оскільки ризик для зору є реальним, хоча її початок часто виглядає «не дуже драматичним». Типовими є головний біль, тимчасові втрати зору, пульсуючий шум у вухах та іноді диплопія. Без своєчасного лікування поле зору може незворотно звузитися. [27]

Системна гіпоперфузія, тяжка ортостатична гіпотензія, тяжка аритмія або анемія також можуть спричинити двостороннє затуманення зору або майже непритомний «затьмарення». У цих випадках зорові симптоми рідко існують ізольовано: зазвичай присутні слабкість, запаморочення, пресинкопе, серцебиття або тяжка загальна слабкість. Тому двостороння втрата зору вимагає не лише офтальмологічної, а й загальної соматичної оцінки. [28]

Не слід ігнорувати неорганічну, або функціональну, втрату зору. Це можливо, але діагноз ставиться після виключення структурної патології. У нещодавньому огляді StatPearls наголошується, що функціональна втрата зору визначається розбіжністю між скаргами та об'єктивними даними та вимагає ретельної діагностики без поспішних висновків. У випадках справжнього гострого порушення зору завжди слід спочатку виключити органічну причину. [29]

Зведений огляд відмінностей між двосторонніми та неврологічними причинами наведено в таблиці. [30]

Причина	Типовий фенотип	Що особливо допомагає розпізнати
Потиличний інсульт	Втрата половини поля зору, раптова	Інші вогнищеві неврологічні симптоми
Набряк зорового нерва	Вторинні відключення електроенергії та пізніша втрата поля	Набряклі диски, головний біль
Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія	Затьмарення свідомості, шум у вухах, головний біль	Типова клінічна картина та набряк диска зорового нерва
Системна гіпоперфузія	Загальне потемніння, майже непритомність	Гемодинамічні симптоми
Функціональна втрата зору	Скарги не відповідають об'єктивним даним	Діагноз тільки після виключення органічних факторів

Діагностика, лікування та прогноз

Діагностика починається з підтвердження тяжкості та локалізації симптому. Необхідно перевірити зір кожного ока окремо, оцінивши поля зору, принаймні приблизно, реакцію зіниць та наявність відносного аферентного дефекту зіниці. Навіть на цьому етапі часто можна визначити, чи є причина у сітківці, зоровому нерві чи центральному шарі. Майже завжди необхідне повне обстеження очей, включаючи очне дно. [31]

Якщо причина виглядає судинною, лікування має бути таким же терміновим, як і при транзиторній ішемічній атаці або інсульті. При оклюзії артерії сітківки та транзиторній ішемічній втраті зору чинні рекомендації рекомендують термінову судинну візуалізацію голови та шиї, пошук джерела емболії в серці та негайну вторинну профілактику. Це включає лікування не лише ока, але й загального судинного ризику пацієнта. [32]

Якщо є підозра на гігантоклітинний артеріїт, негайно визначаються маркери запалення, і якщо клінічна підозра висока, без затримки призначають глюкокортикостероїди. Якщо картина відповідає невриту зорового нерва, необхідний нейроофтальмологічний та неврологічний підхід, зазвичай з магнітно-резонансною томографією. Якщо уражена закритокутова глаукома, пріоритетом є швидке зниження внутрішньоочного тиску. Якщо є підозра на ендофтальміт, потрібне термінове офтальмохірургічне обстеження та внутрішньоочне лікування інфекції. [33]

Прогноз значною мірою залежить від причини та часу початку відповідного лікування. При оклюзії центральної артерії сітківки прогноз для зору часто обмежений, а основною метою є швидка судинна резекція та запобігання подальшим інсультам. При відшаруванні сітківки результат визначається тим, чи уражена центральна зона, і як швидко проводиться лікування. При невриті зорового нерва прогноз для багатьох пацієнтів кращий, ніж передбачалося початковою тяжкістю. При ендофтальміті та артеріальній ішемічній оптичній нейропатії зволікання є особливо небезпечним. [34]

Найкраща профілактика тяжкої втрати зору — це розглядати її як невідкладний стан, доки не буде виявлено доброякісну причину. Пацієнтам не слід радити «чекати до завтра», якщо втрата зору раптова, супроводжується болем, неврологічними симптомами, сліпими плямами, спалахами світла, почервонінням очей або системними запальними симптомами. Швидкість початкового відновлення часто визначає, чи збережеться зір, чи ні. [35]

Остаточні практичні тактичні прийоми зведені в таблиці. [36]

Сценарій	Перший пріоритет	Що визначає результат
Оклюзія артерії сітківки	Терміновий судинний шлях	Час до оцінки та вторинна профілактика
Гігантоклітинний артеріїт	Негайні глюкокортикостероїди	Час до початку лікування
Відшарування сітківки	Термінове обстеження сітківки та хірургічна тактика	Ураження центральної зони та швидкість операції
Закритокутова глаукома	Негайно знизити внутрішньоочний тиск	Швидкість зупинки атаки
Ендофтальміт	Термінове внутрішньоочне лікування інфекції	Час від симптомів до лікування
Оптичний неврит	Нейроофтальмологічне та неврологічне лікування	Тип процесу та динаміка відновлення
Потиличний інсульт	Маршрут інсульту	Час до нейровізуалізації та судинного лікування

Часті запитання

Чи завжди втрата зору означає повну сліпоту?
Ні. Втрата зору може проявлятися як повне зникнення зображення, як виражений туман, як центральна пляма, як втрата частини поля зору або як відчуття завіси збоку. Невеликий дефект поля зору часто сприймається пацієнтом просто як «розмиття». [37]

Коли мені слід негайно звернутися за медичною допомогою того ж дня?
Я завжди звертаюся за негайною медичною допомогою у разі раптової втрати зору, особливо болю, спалахів, почервоніння очей, птозу, двоїння в очах, головного болю, болю під час жування, слабкості, оніміння або порушення мовлення. Ці поєднання можуть свідчити як про офтальмологічну, так і про судинну невідкладну ситуацію. [38]

Чим відрізняється оптичний неврит від ішемічної оптичної нейропатії?
Оптичний неврит частіше зустрічається у молодих пацієнтів і зазвичай супроводжується болем під час руху очей та зниженням кольорового зору. Ішемічна оптична нейропатія частіше зустрічається у людей старше 50 років і часто протікає безболісно. Артеріїтний варіант є особливо небезпечним і потребує негайного лікування. [39]

Якщо зір частково відновився, чи можу я почекати?
Ні. Тимчасове відновлення не виключає ішемічну причину та не зменшує судинний ризик. Це особливо стосується амаврозису фугакс, який може бути попереджувальною ознакою більш серйозного інсульту. [40]

Чи може відшарування сітківки початися зі спалахів та плаваючих помутнінь, а не з повної сліпоти?
Так. Часто саме так це починається. Спочатку з'являються спалахи та нові плаваючі помутніння, а потім, якщо процес прогресує, з'являється тінь або завіса. Ось чому раннє обстеження, до ураження центрального зору, є таким важливим. [41]

Чому оклюзію артерії сітківки називають шляхом інсульту?
Тому що сучасна судинна та офтальмологічна література розглядає гостру симптоматичну оклюзію артерії сітківки як форму гострого ішемічного інсульту. Цей стан пов'язаний з високим ризиком інших судинних подій і тому вимагає не лише офтальмологічного обстеження, але й термінової системної оцінки. [42]