Зовнішня фільтрація та глаукома

Зовнішня фільтрація розвивається при невеликому отворі в стінці фільтраційної подушки, що призводить до відтоку внутрішньоочної рідини з прямим сполученням між зовнішньою поверхнею та внутрішньою порожниною подушки. Фактором ризику розвитку зовнішньої фільтрації є інтраопераційне застосування антиметаболітних препаратів.

Механізм розвитку зовнішньої фільтрації: ішемічна фільтраційна подушка розтягується та оточується масивною рубцевою тканиною, що обмежує потік водянистої вологи за її межі. Фільтраційна подушка локально розширюється. При розтягуванні тканини понад максимально можливий поріг утворюється тракційний отвір.

Зовнішню фільтрацію найкраще визначити, нанісши на її поверхню флуоресцеїн та дослідивши її під щілинною лампою з синім кобальтовим фільтром. Позитивна проба Зейделя свідчить про зміну кольору барвника на зелено-жовтий, коли внутрішньоочна рідина витікає з отвору. Іноді зовнішню фільтрацію можна виявити лише шляхом легкого натискання на очне яблуко.

Зовнішня фільтрація підвищує ризик інфекційних ускладнень та ендофтальміту, тому необхідне раннє виявлення та лікування цього стану. Ретельні хірургічні дії дуже важливі для зниження ризику зовнішньої фільтрації під час операції. Особливу увагу слід приділяти техніці трабекулектомії, накладенню швів на кон'юнктиву, часу, області застосування та вимиванню антиметаболітів, а також слід бути обережним під час лазерного лізису швів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Обробка зовнішньої фільтрації

Консервативне лікування

Перевагою методів, що покращують репаративні процеси, є те, що вони захищають пацієнта від хірургічного втручання. До їхніх недоліків можна віднести можливість рецидиву фільтрації, якщо вони неефективні. Ці методи лікування не є хірургічними втручаннями, але кожен з них має свої фактори ризику.

• Використання м’яких контактних лінз розміром 18 мм протягом 2 тижнів.
• Використання бутирилметакрилатного клею та силіконового диска.
• Введення аутогенної крові у фільтрувальну подушку.
• Накладання компресійних швів.

Хірургічне лікування

Можливі наступні варіанти.

• Репозиція кон'юнктиви виявилася високоефективною методикою. Пацієнти з пізнім початком зовнішньої фільтрації, яких лікували репозицією кон'юнктиви, мали кращі кінцеві результати та менше тяжких внутрішньоочних інфекцій, ніж пацієнти, яких лікували більш консервативно.
• Вільний кон'юнктивальний трансплантат. Трансплантація вільного кон'юнктивального аутологічного трансплантата є безпечним та ефективним методом зменшення фільтраційної подушки та відновлення її функції.

Пацієнти повинні знати, що після ревізії може знадобитися медикаментозна або хірургічна операція для контролю внутрішньоочного тиску в післяопераційному періоді. Амніотична мембрана. Трансплантація амніотичної мембрани є альтернативним варіантом лікування, якщо хірург вважає, що доступна кон'юнктивальна тканина обмежена (наприклад, через витончення або рубцювання) або якщо вже є певний птоз. Методика, описана нижче, дещо відрізняється від методики Буденца та ін. За цією методикою трансплантат складається, залишаючи базовий шар зовні, а стромальний шар – всередині.

Техніка накладання швів на амніотичну оболонку.

• Кон'юнктиву, що оточує ішемічну фільтраційну подушку, відокремлюють.
• Стару ішемічну фільтраційну прокладку видаляють.
• Вони беруть донорську амніотичну мембрану та складають її.
• Передні краї трансплантата зшиваються по кутах з рогівковою частиною лімба нейлоном 9-0.
• Задній край амніотичної оболонки розміщується під вільною, відокремленою передньою частиною кон'юнктиви.
• Трансплантат надійно пришивають до переднього краю вільної кон'юнктиви пацієнта безперервним швом Vicryl 8-0.
• У лімбальній ділянці на передній край трансплантата накладають нейлоновий компресійний шов 9-0.
• Всю ділянку перевіряють на наявність зовнішньої фільтрації за допомогою флуоресцеїнових смужок.
• Передній компресійний шов можна зняти через 1 місяць.

Варіації цієї методики також можуть бути використані для вільної трансплантації кон'юнктиви, додаючи лише кроки видалення тканини з цільової області та не складаючи вільний трансплантат. Баденс та ін. у дослідженні трансплантації амніотичної мембрани не пропонують ефективної альтернативи трансплантації кон'юнктиви для корекції фільтраційних подушечок при глаукомі. Накопичені дані щодо часу виживання трансплантата амніотичної мембрани становили 81% через 6 місяців, 74% через 1 рік та 46% через 2 роки. Протягом усього періоду спостереження загальний рівень виживання перенесеної кон'юнктиви становив 100%. Баденс та ін. у своєму дослідженні виявили, що трансплантація амніотичної мембрани була менш ефективною, ніж стандартна трансплантація кон'юнктиви. Однак їхні результати показали, що використання амніотичної мембрани може бути успішним у певних ситуаціях, що свідчить про існування альтернативного методу лікування зовнішньої фільтрації за певних обставин. Крім того, якщо трансплантація амніотичної мембрани не вдається, завжди існує варіант трансплантації кон'юнктиви. Можливі навіть модифікації хірургічної техніки, що впливає на кінцеві результати. Останнє твердження потребує доказів у рандомізованому клінічному дослідженні для порівняння з даними Баденса та ін. та, звичайно, випробування часом.