Ехографія в акушерстві

Наразі ехографія є провідним методом акушерського дослідження. Використання сучасного обладнання дозволяє встановити вагітність вже на терміні 4,5 тижні (рахуючи від 1-го дня останньої менструації). У цей період діагностика вагітності базується на виявленні анехогенного утворення (заплідненої яйцеклітини) діаметром близько 0,5 см, оточеного гіперехогенним кільцем ворсинчастого хоріона товщиною 0,1–0,15 см. На 5–5,5 тижні в більшості випадків вдається отримати зображення ембріона, куприково-тім'яний розмір якого на цих термінах вагітності становить 0,4 см.

На 8 тижні запліднена яйцеклітина займає майже половину матки. У цей же період ворсинчастий хоріон, який раніше рівномірно покривав всю периферію заплідненої яйцеклітини, потовщується на відносно невеликій ділянці та дає початок майбутній плаценті. Водночас решта хоріона втрачає свої ворсинки, атрофується та перетворюється на гладкий хоріон.

На 9 тижні голова ембріона візуалізується як окреме анатомічне утворення. У цей період вперше з'являються рухи плода, а на 10 тижні починають визначатися його кінцівки. Серцева діяльність плода зазнає змін на ранніх термінах вагітності. На 5 тижні частота серцевих скорочень становить 120-140 за хвилину, на 6 тижні - 160-190 за хвилину, в кінці першого триместру вагітності - 140-60 за хвилину і надалі залишається приблизно на одному рівні.

Гестаційний вік у першому триместрі можна визначити на основі вимірювання середнього діаметра плодового яйця або куприково-тім'яної довжини плода. Для цього використовуються таблиці або спеціальні рівняння.

Середня похибка визначення терміну вагітності при вимірюванні плодового яйця становить ±5 днів, а КТР±2,2 дні.

При багатоплідній вагітності в порожнині матки виявляються 2 або більше запліднених яйцеклітин (а згодом і плоди). Слід зазначити, що багатоплідна вагітність не завжди призводить до народження кількох дітей. Це пов'язано з тим, що в деяких випадках відбувається або мимовільний викидень, або внутрішньоутробна загибель одного з плодів.

Нерозвиваючася вагітність характеризується зменшенням розмірів заплідненої яйцеклітини порівняно з передбачуваним терміном вагітності, її деформацією та витонченням хоріона. Також спостерігається фрагментація, розпад заплідненої яйцеклітини, розмиття її контурів. У деяких випадках вона розташована в нижніх відділах матки. Поряд з цим, серцева діяльність не реєструється.

У значній кількості спостережень ембріон відсутній у матці (анембріонія). Якщо анембріонія виявлена після 7 тижнів вагітності, продовження вагітності недоцільне. Слід зазначити, що на основі лише одного ультразвукового дослідження не завжди можна діагностувати вагітність, що не розвивається. Тому часто необхідне повторне обстеження. Відсутність збільшення розмірів плодового яйця через 5-7 днів підтверджує діагноз.

Загроза переривання вагітності часто виникає через підвищену скоротливу активність матки. Клінічно вона проявляється болем внизу живота та попереку. Якщо зв'язок між маткою та заплідненою яйцеклітиною збережено, ехографічні дані зазвичай не відрізняються від таких при нормальній вагітності. У випадках, коли запліднена яйцеклітина відокремлюється від свого ложа, між нею та стінкою матки виявляються безехогенні простори, що свідчить про скупчення крові. При значному відшаруванні спостерігається зменшення розривів заплідненої яйцеклітини та загибель ембріона. Клінічно в цих випадках зазвичай відзначаються кров'янисті виділення зі статевих шляхів різної інтенсивності. Скорочення шийки матки до 2,5 см і менше, а також розширення цервікального каналу також можуть свідчити про загрозу переривання.

При неповному аборті розміри матки значно менші за передбачуваний термін вагітності. У порожнині матки видно дрібні щільні, високоехогенні компоненти або окремі розсіяні ехоструктури (залишки заплідненої яйцеклітини та згустки крові). Водночас запліднена яйцеклітина не візуалізується. Порожнина матки зазвичай дещо розширена.

У разі повного викидня матка не збільшена. Порожнина матки або не візуалізується, або мала. Відсутність у ній додаткових ехоструктур свідчить про повний аборт. У цих випадках немає потреби в хірургічному втручанні.

Пухнастий занос – рідкісне ускладнення, яке зустрічається з частотою 1 на 2000–3000 вагітностей. Він виникає, коли плодове яйцо пошкоджено, а хоріон перетворюється на виноградоподібні структури. Це прозорі бульбашки розміром від просяного зерна до фундука або більше. Ці бульбашки заповнені рідиною, що містить альбумін та муцин.

Діагностика пузырного заносу ґрунтується на виявленні множинних анехогенних ехоструктур круглої або овальної форми в порожнині матки. У значній кількості спостережень всередині цього утворення спостерігаються ехогенні зони різних розмірів та форм, що свідчить про наявність крові. Приблизно в 2/3 випадків виявляються односторонні або двосторонні багатокамерні рідинні утворення (тека-лютеїнові кісти). Їх діаметр коливається від 4,5 до 8 см. Після видалення пузырного заносу ці кісти поступово зменшуються в розмірах і зникають. У сумнівних випадках рекомендується визначити хоріонічний гонадотропін у крові, концентрація якого значно зростає при наявності цієї патології.

У разі позаматкової вагітності в ділянці придатків матки виявляється анехогенне утворення круглої форми (запліднена яйцеклітина), оточене вінцем ворсинчастого хоріона. Його розмір приблизно відповідає передбачуваному терміну вагітності. Іноді всередині цього утворення можна побачити ембріон та визначити його серцеву діяльність.

У разі розриву трубної вагітності збоку матки може бути виявлено рідинне утворення різних розмірів і форм, що містить множинні аморфні ехоструктури та дрібнодисперсну зміщувану суспензію (кров). У разі розриву плодової оболонки у позаматковому просторі, а іноді й у черевній порожнині жінки з рясною кровотечею, виявляється вільна рідина. Вона містить зміщувану дрібнодисперсну суспензію та аморфні ехоструктури. За відсутності кровотечі при позаматковій вагітності виявляється потовщений гіперехогенний ендометрій, а за наявності кровотечі вона зазвичай не виявляється, тоді як порожнина матки збільшена.

Маткова перегородка видно як досить товсте утворення, що проходить у передньо-задньому напрямку. Перегородка може бути як повною, так і неповною. При неповній перегородці порожнина матки зазвичай складається з 2 половин різного розміру. Більше того, у значній кількості випадків можна побачити, що плід розташований в одній з її половин, а плацента - в іншій. Ультразвукова діагностика повної перегородки представляє великі труднощі. На сканограмах при цій патології в одній з половин матки визначається запліднена яйцеклітина, а в іншій - потовщений ендометрій.

Поєднання вагітності з внутрішньоматковими контрацептивами не є рідкістю. Оскільки нейлонова нитка втягується в порожнину матки в міру прогресування вагітності, може виникнути хибне враження про втрату контрацептиву. У першому триместрі вагітності виявлення внутрішньоматкових контрацептивів не становить труднощів. Зазвичай контрацептив розташований екстраамніотично. Внутрішньоматкові контрацептиви визначаються на сканограмах як гіперехогенні утворення різної форми, розташовані переважно в нижніх відділах матки. У другій половині вагітності внутрішньоматковий контрацептив не завжди видно. Це пов'язано, з одного боку, з його малими розмірами, а з іншого боку, з тим, що він часто «прикритий» великими частинами тіла плода.

З об'ємних утворень під час вагітності найпоширенішою є кіста жовтого тіла. Зазвичай це утворення діаметром 3-8 см з товстими стінками (0,2-0,5 см). Внутрішня будова кісти дуже різноманітна. Вона може мати сітчасту, павутиноподібну внутрішню структуру, містити перегородки неправильної форми, щільні включення різної форми, а також бути повністю заповненою гіперехогенним вмістом (кров'ю). Характерною особливістю цієї кісти є те, що вона поступово зменшується в розмірах і зникає протягом 1-3 місяців.

У другому та третьому триместрах важливо визначити гестаційний вік, масу плода, ріст та гіпотрофію. Для цього вимірюються біпарієтальні та лобно-потиличні розміри голівки плода (G), середня окружність живота (G), довжина стегнової кістки (B), великогомілкової кістки, плечової кістки (H), стопи, міжпівкульний розмір мозочка, середній поперечний діаметр серця [(C) один з розмірів визначається від перикарда до перикарда, інший - від далекої стінки перикарда до кінця міжшлуночкової перегородки] в сантиметрах. Для визначення цих параметрів використовуються спеціальні таблиці, номограми, математичні рівняння та комп'ютерні програми.

У нашій країні найбільшого поширення набули таблиці, рівняння та програми, розроблені В. Н. Демидовим та ін. Так, похибка визначення гестаційного віку за допомогою комп'ютерних програм, розроблених цими авторами, виявилася значно меншою, ніж при використанні рівнянь та програм, запропонованих іншими дослідниками. Середня похибка визначення гестаційного віку за допомогою комп'ютерної програми становила ±3,3 дня у другому триместрі, ±4,3 у третьому триместрі та ±4,4 дня у разі гіпотрофії.

Для визначення маси (М) плода в третьому триместрі вагітності В. Н. Демидов та ін. запропонували використовувати наступне рівняння:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Це рівняння дає цілком задовільні результати, але найдостовірнішу інформацію можна отримати за допомогою комп'ютерної програми. Вона також була розроблена цими авторами. Середня похибка визначення ваги плода за допомогою цієї програми становила ±27,6 г у другому триместрі вагітності, ±145,5 г у другому триместрі та ±89,0 г при його гіпотрофії.

Для визначення гіпотрофії також можна використовувати наступне рівняння (запропоноване В.Н. Демидовим та ін.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Де GАcer – гестаційний вік відповідно до міжпівкульного розміру мозочка; GAfoot – гестаційний вік відповідно до стопи; GАhead – гестаційний вік відповідно до середнього діаметра голівки; Gаabd – гестаційний вік відповідно до середнього діаметра живота.

У цьому випадку ступінь гіпотрофії (К) визначається наступним чином: ступінь гіпотрофії 0 (відсутність гіпотрофії) - K < 1; ступінь I - 1 ≤ K < 2; ступінь II - 2 ≤ K < 3; ступінь III - 3 ≤ K. Точність визначення гіпотрофії за цим рівнянням становить 92%, а її ступеня - 60%.

Ехографія має важливе значення для виявлення маркерів хромосомної патології. Найбільш інформативним є збільшення комірцевої прозорості плода на 11-14 тижні. Встановлено, що товщина комірцевої прозорості в нормі не повинна перевищувати 2,5 мм. Її збільшення (товщина 3 мм і більше) приблизно вказує на наявність хромосомної патології в 1/3 випадків. Найпоширенішими є: синдром Дауна (приблизно 50% випадків), синдром Едвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%) та інша хромосомна патологія (11%). Встановлено досить чіткий зв'язок між товщиною комірцевої прозорості та частотою хромосомної патології. При товщині комірцевої прозорості 3 мм аномалії генотипу виявлені у 7% плодів, 4 мм - у 27%, 5 мм - у 53%, 6 мм - у 49%, 7 мм - у 83%, 8 мм - у 70% та 9 мм - у 78%.

Певну інформацію про наявність хромосомної патології можна отримати, вимірявши довжину носової кістки плода. У нормі на 12–13 тижні вона не повинна бути менше 4 мм, на 13–14 тижні – менше 4,5 мм, на 14–15 тижні – менше 5 мм. Довжина носових кісток нижче цих значень може свідчити про хромосомну патологію, найчастіше синдром Дауна.

На наявність синдрому Дауна у другому триместрі вагітності також може вказувати скорочення довжини стегнової кістки плода. На основі численних досліджень встановлено, що зменшення довжини стегнової кістки на 2 тижні або більше порівняно з очікуваним гестаційним віком при синдромі Дауна зустрічається приблизно в 3,5 рази частіше, ніж при його фізіологічному перебігу.

До інших маркерів хромосомної патології належать кісти судинного сплетення шлуночків головного мозку, гіперехогенна кишка, гіперехогенні утворення на папілярних м’язах серця, малий гідронефроз, вкорочення трубчастих кісток, кісти пуповини, постійне відведення великого пальця стопи та затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

За наявності лише одного з перерахованих вище маркерів ризик хромосомної патології залишається практично таким самим, як і під час фізіологічної вагітності. Однак, якщо виявлено два або більше маркерів, ризик її виникнення значно зростає. У цих випадках для подальшого каріотипування слід рекомендувати амніоцентез або кордоцентез.

При багатоплідній вагітності у другому та третьому триместрах виявляються два або більше плодів. Близнюки можуть бути монозиготними (монохоріальними) та дизиготними (біхоріальними). Діагноз дизиготних близнюків ґрунтується на виявленні двох окремо розташованих плацент, потовщення розділової перегородки до 2 мм і більше, а також плодів різної статі. У 10–15% монохоріальних близнюків розвивається фетофетальний трансфузійний синдром. Перинатальна смертність у цьому випадку становить 15–17%. Розвиток цього синдрому зумовлений наявністю судинних анастомозів, що призводять до шунтування крові від одного плода до іншого. В результаті один плід стає донором, інший – реципієнтом. У першого виникає анемія, затримка розвитку, олігогідрамніон, у другого розвивається еритремія, кардіомегалія, неімунні водянки, багатоводдя.

Ехографія відіграє важливу роль у визначенні об'єму навколоплідних вод. На ранніх термінах вагітності навколоплідні оболонки беруть участь в утворенні навколоплідних вод; у другому та третьому триместрах їхня наявність зумовлена сечовипусканням плода. Кількість навколоплідних вод вважається нормальною, якщо діаметр найглибшої кишені становить 3–8 см. Зменшення кількості навколоплідних вод часто спостерігається при гіпотрофії плода, аномаліях нирок та сечовивідної системи, а повна їх відсутність – при агенезії нирок. Багатоводдя може виникати при деяких аномаліях шлунково-кишкового тракту та інфекції плода.

Використання ультразвукового дослідження майже у всіх випадках дозволяє визначити передлежання (головне, тазове) та положення плода (поздовжнє, поперечне, косе).

Для визначення стану шийки матки використовується методика наповненого сечового міхура або трансвагінальна ехографія. Істміко-цервікальну недостатність можна запідозрити, якщо довжина шийки матки менше 25 мм або її проксимальний відділ розширений. Довжина цервікального каналу 20 мм до 20 тижнів вагітності може служити показанням до ушивання шийки матки.

Стать плода можна визначити у значній кількості спостережень вже на 12–13 тижні. На ранніх термінах вагітності пеніс визначається як невелике утворення, що нагадує наконечник стріли. Плід жіночої статі характеризується виявленням трьох гіперехогенних паралельних лінійних смужок на сканограмах. Після 20 тижнів стать плода визначається майже у всіх спостереженнях.

Ехографія важлива для виявлення вад розвитку плода. Найоптимальніший час для проведення ехографічного скринінгу для визначення вад розвитку плода – 11–13, 22–24 та 32–34 тижні вагітності.

Проведення ехографічного скринінгу в першому триместрі дозволяє виявити лише близько 2-3% аномалій розвитку. До цієї групи зазвичай належать грубі вади: аненцефалія, акранія, ектопія серця, омфалоцеле (пупкова грижа), гастрошизис (дефект передньої черевної стінки з виходом органів черевної порожнини), нерозділені близнюки, повна атріовентрикулярна блокада, кістозна лімфангіома шиї тощо.

Оскільки вади, які зазвичай діагностуються в цей період, несумісні з позаутробним життям, у більшості випадків вагітність переривають.

У другому та третьому триместрах можна виявити більшість вад розвитку у вигляді порушення анатомічної будови окремих органів та систем плода. У спеціалізованих установах точність їх діагностики сягає 90%.

До основних причин помилкових результатів вад розвитку належать недостатня кваліфікація лікаря, недосконале ультразвукове обладнання, несприятливе положення плода для обстеження, важкий олігогідрамніон, посилений розвиток підшкірної жирової клітковини.

Надзвичайно важливе значення має раціональна тактика ведення вагітності, вибір методу розродження та подальшої тактики лікування плода та новонародженого з урахуванням характеру виявленої патології. Для цього виділено кілька груп плодів та новонароджених.

• Група 1. Патологія, при якій можлива хірургічна корекція під час вагітності: діафрагмальна грижа, гідроторакс, крижово-куприкова тератома, обструкція сечовивідних шляхів, стеноз аортальної та легеневої артерій, трансфузійний синдром при багатоплідній вагітності, амніотичні тяжі.
• Група 2. Патологія, що потребує негайного хірургічного лікування: пупкова грижа, гастрошизис, атрезія стравоходу, дванадцятипалої кишки, тонкої та товстої кишок, неперфорований анус, діафрагмальна грижа, кістозний аденоматоз легені, що призводить до дихальної недостатності, тяжкі вади серця, масивні внутрішньочерепні крововиливи під час пологів.
• Група 3. Патологія, що потребує госпіталізації в хірургічному відділенні в неонатальному періоді: об'ємні ураження черевної порожнини, легенева секвестрація, мультикістозна хвороба нирок, мегауретер, гідронефроз, екстрофія сечового міхура, сакральна тератома, лімфангіома шиї, вади серця з порушеннями кровообігу, розщелина губи та піднебіння, гідроцефалія, менінгоцеле головного та спинного мозку, пухлини та кісти головного мозку.
• Група 4. Патологія, що вимагає розродження шляхом кесаревого розтину. Гігантська тератома, омфалоцеле, гастрошизис, велика лімфангіома шиї, зрощені близнюки.
• Група 5. Патологія, що дає підстави для обговорення питання переривання вагітності: полікістоз нирок дорослого типу, ахондроплазія, задній уретральний клапан у поєднанні з двостороннім мегауретером, гідронефроз та мегакістоз, кістозна дисплазія нирок, тяжка гіпоплазія обох нирок, грубі інвалідизуючі аномалії кінцівок, ущелини обличчя, мікрофтальмія, анофтальмія.
• Група 6. Патологія, що вимагає переривання вагітності: аненцефалія, голопрозенцефалія, гідроцефалія, спричинена синдромом Арнольда-Кіарі, екзенцефалія, великі черепні та спинномозкові грижі, розщеплення обличчя, агенезія очних яблук, тяжкі вади серця, ектопія серця, дефекти скелета, несумісні з життям, артеріовенозні аномалії центральної нервової системи, кавернозна гемангіома та деякі інші вади розвитку головного мозку.
• Група 7. Патологія, що потребує диспансерного спостереження: агенезія мозолистого тіла, дрібні кісти головного мозку, виліковні вади серця, кісти черевної порожнини та заочеревинного простору, солітарні кісти легень, кістозний аденоматоз легень без ознак дихальної недостатності, деформація суглобів, пахово-мошоночні грижі, гідроцеле яєчок, кістозні утворення яєчників, вади серця без порушень кровообігу, кардіоміопатія.

Слід зазначити, що в більшості випадків антенатальна хірургічна корекція не є радикальним методом. Вона переважно створює умови для більш сприятливого розвитку плода або збереження ураженого органу до терміну пологів та подальшого лікування в неонатальному періоді. 40-50% вроджених вад плода можна успішно виправити, якщо її провести своєчасно.

Одним із важливих аспектів використання ультразвукового дослідження є дослідження плаценти. Використання цього методу дозволяє встановити передлежання, передчасне відшарування, виявити додаткову частку, визначити товщину та діагностувати різні об'ємні утворення плаценти.

Встановлено, що зменшення товщини плаценти частіше спостерігається при фетоплацентарній недостатності та багатоводді, а її збільшення – при імуноконфліктній вагітності та діабеті.

Крім того, використання ехографії дає можливість виявити міжворсинчасті тромби, інфаркти, субамніотичні кісти та хоріонангіоми плаценти, що має значення для визначення подальшої тактики ведення вагітності.

Підсумовуючи, представлені дані свідчать про те, що сонографія є цінним методом, який надає важливу інформацію. Її використання може сприяти значному зменшенню несприятливих наслідків як для матері, так і для плода.

[ 1 ], [ 2 ]