Гнійний мастит

Незважаючи на значний прогрес сучасної медицини в лікуванні та профілактиці інфекцій, гнійний мастит продовжує залишатися актуальною хірургічною проблемою. Тривалі періоди госпіталізації, високий відсоток рецидивів та пов'язана з цим необхідність повторних операцій, випадки тяжкого сепсису та погані косметичні результати лікування досі супроводжують цю поширену патологію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини гнійного маститу

Гнійний лактаційний мастит зустрічається у 3,5-6,0% породіль. Більше половини жінок переживають його в перші три тижні після пологів. Гнійному маститу передує лактостаз. Якщо останній не проходить протягом 3-5 днів, розвивається одна з клінічних форм.

Бактеріологічна картина лактаційного гнійного маститу вивчена досить добре. У 93,3-95,0% випадків його викликає золотистий стафілокок, виявлений у монокультурі.

Нелактаційний гнійний мастит зустрічається в 4 рази рідше, ніж лактаційний. Причинами його виникнення є:

• травма молочної залози;
• гострі гнійно-запальні та алергічні захворювання шкіри та підшкірної клітковини молочної залози (фурункул, карбункул, мікробна екзема тощо);
• фіброзно-кістозна мастопатія;
• доброякісні пухлини молочної залози (фіброаденома, внутрішньопротокова папілома тощо);
• злоякісні новоутворення молочної залози;
• імплантація чужорідних синтетичних матеріалів у залозисту тканину;
• специфічні інфекційні захворювання молочної залози (актиномікоз, туберкульоз, сифіліс тощо).

Бактеріологічна картина нелактаційного гнійного маститу більш різноманітна. Приблизно у 20% випадків виявляються бактерії родини Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а також неклостридіальна анаеробна інфекція в асоціації із Staphylococcus aureus або Enterobacteria.

Серед багатьох класифікацій гострого гнійного маститу, наведених у літературі, найбільшої уваги заслуговує поширена класифікація Н. Н. Каншина (1981).

I. Гострий серозний.

II. Гострий інфільтративний.

III. Абсцедуючий гнійний мастит:

1. Апостематозний гнійний мастит:
   • обмежений,
   • дифузний.
2. Абсцес молочної залози:
   • самотній,
   • багатопорожнинний.
3. Змішаний абсцедуючий гнійний мастит.

IV. Флегмонозний гнійний мастит.

V. Некротична гангреноза.

Залежно від локалізації гнійного запалення розрізняють гнійний мастит:

• підшкірний,
• субареолярний,
• інтрамаммарний,
• ретромамарний,
• загальна сума.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гнійного маститу

Лактаційний гнійний мастит починається гостро. Зазвичай він проходить стадії серозної та інфільтративної форми. Молочна залоза дещо збільшується в об'ємі, гіперемія шкіри над нею виглядає від ледь помітної до яскравої. Пальпація виявляє різко болючий інфільтрат без чітких меж, у центрі якого можна виявити вогнище розм'якшення. Самопочуття жінки значно страждає. Спостерігається сильна слабкість, порушення сну, апетиту, підвищення температури тіла до 38-40°C, озноб. У клінічному аналізі крові відзначаються лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, збільшення ШОЕ.

Нелактаційний гнійний мастит має більш розмиту клінічну картину. На початкових стадіях картина визначається клінічною картиною основного захворювання, до якого додається гнійне запалення тканини молочної залози. Найчастіше нелактаційний гнійний мастит протікає як субареолярний абсцес.

Форми

Гнійний мастит поділяється на дві великі групи: лактаційний та нелактаційний. Вони відрізняються причиною захворювання, клінічними ознаками та діагностикою, а також методами хірургічного лікування.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика гнійного маститу

Гнійний мастит діагностується на основі типових симптомів запального процесу та не викликає жодних труднощів. Якщо діагноз викликає сумніви, значну допомогу надає пункція молочної залози товстою голкою, яка виявляє локалізацію, глибину гнійного руйнування, характер та кількість ексудату.

У найскладніших для діагностики випадках (наприклад, апостематозний гнійний мастит) УЗД молочної залози дозволяє уточнити стадію запального процесу та наявність абсцесування. Під час дослідження при деструктивній формі визначається зниження ехогенності тканини залози з утворенням гіпоехогенних зон у місцях скупчення гнійного вмісту, розширення молочних проток, інфільтрація тканин. При нелактаційному гнійному маститі УЗД допомагає виявити новоутворення молочної залози та інші патології.

[ 13 ], [ 14 ]

Лікування гнійного маститу

Вибір хірургічного доступу залежить від локалізації та об'єму уражених тканин. При субареолярному та центральному інтрамамарному гнійному маститі виконується параареолярний розріз. На малій молочній залозі можна виконати КГО з того ж доступу, займаючи не більше двох квадрантів. При хірургічному лікуванні гнійного маститу, що поширюється на 1-2 верхніх або медіальних квадранта, при інтрамамарній формі верхніх квадрантів виконується радіальний розріз за Ангерером. Доступ до латеральних квадрантів молочної залози здійснюється по зовнішній перехідній складці за Мостковим. Якщо вогнище запалення локалізоване в нижніх квадрантах, при ретромамарному та тотальному гнійному маститі виконується КГО розріз молочної залози з використанням доступу Хенніга; крім незадовільного косметичного результату, можливий розвиток мамоптозу Барденгейера, що проходить по нижній перехідній складці молочної залози. Доступи Хенніга та Ровнінського не є косметичними, вони не мають переваг перед вищезгаданими, тому наразі практично не використовуються.

Хірургічне лікування гнійного маститу базується на принципі ХОО. Обсяг видалення уражених тканин молочної залози досі визначається неоднозначно багатьма хірургами. Деякі автори віддають перевагу щадним методам лікування для запобігання деформації та спотворення молочної залози, що полягають у розкритті та дренуванні гнійного вогнища з невеликого розрізу з мінімальною некректомією або взагалі без неї. Інші, часто відзначаючи при такій тактиці тривале збереження симптомів інтоксикації, високу потребу в повторних операціях, випадки сепсису, пов'язаного з недостатнім об'ємом видалення уражених тканин та прогресуванням процесу, на нашу думку, справедливо схиляються на користь радикальної ХОО.

Висічення нежиттєздатних та інфільтрованих тканин молочної залози проводиться в межах здорових тканин, до виникнення капілярної кровотечі. При нелактаційному гнійному маститі на тлі фіброзно-кістозної мастопатії, фіброаденом проводиться втручання за типом секторальної резекції. У всіх випадках гнійного маститу необхідно провести гістологічне дослідження видалених тканин для виключення злоякісних новоутворень та інших захворювань молочної залози.

Питання використання первинного або первинно-відстроченого ушивання після радикальної ХОГ з дренуванням та проточно-аспіраційним лаважем рани при абсцедуючій формі широко обговорюється в літературі. Відзначаючи переваги цього методу та скорочення тривалості стаціонарного лікування, пов'язаного з його використанням, слід все ж зазначити, що спостерігається досить висока частота нагноєння рани, статистика якої в літературі зазвичай ігнорується. За даними А.П. Чадаєва (2002), частота нагноєння рани після накладання первинного шва в клініці, що специфічно лікує гнійний мастит, становить не менше 8,6%. Незважаючи на невеликий відсоток нагноєння, відкритий метод ведення рани з подальшим накладанням первинно-відстроченого або вторинного шва все ж слід вважати безпечнішим для широкого клінічного застосування. Це пов'язано з тим, що клінічно не завжди можливо адекватно оцінити об'єм пошкодження тканин гнійно-запальним процесом і, отже, виконати повну некректомію. Неминуче утворення вторинного некрозу, висока контамінація рани патогенними мікроорганізмами підвищують ризик рецидиву гнійного запалення після накладання первинного шва. Велику залишкову порожнину, що утворилася після радикальної ХО, важко ліквідувати. Накопичений у ній ексудат або гематома призводять до частого нагноєння рани навіть за умов, здавалося б, адекватного дренування. Незважаючи на загоєння рани молочної залози первинним натягом, косметичний результат після операції при використанні первинного шва зазвичай залишає бажати кращого.

Більшість клініцистів дотримуються тактики двоетапного лікування гнійного маститу. На першому етапі ми проводимо радикальну ХОО. Рану обробляємо відкрито, використовуючи мазі на водорозчинній основі, розчини йодофору або дренажні сорбенти. При симптомах СЗВС та значному ураженні молочної залози призначаємо антибактеріальну терапію (оксацилін 1,0 г 4 рази на день внутрішньом'язово або цефазолін 2,0 г 3 рази внутрішньом'язово). При нелактаційному гнійному маститі емпірична антибактеріальна терапія включає цефазолін + метронідазол або лінкоміцин (кліндаміцин), або амоксиклав у монотерапії.

Під час післяопераційного лікування хірург має можливість контролювати рановий процес, спрямовуючи його в потрібному напрямку. З часом запальні зміни в ділянці рани стабільно купуються, її мікрофлора зменшується нижче критичного рівня, порожнина частково заповнюється грануляціями.

На другому етапі, через 5-10 днів, ми проводимо шкірну пластику рани молочної залози місцевими тканинами. Враховуючи, що понад 80% пацієнток з гнійним маститом – це жінки віком до 40 років, ми вважаємо етап відновного лікування надзвичайно важливим та необхідним для отримання хороших косметичних результатів.

Шкірна пластика виконується за методикою Й. Золтана. Краї шкіри, стінки та дно рани висікаються, надаючи їй, по можливості, клиноподібної форми, зручної для зашивання. Рану дренують тонким наскрізним перфорованим дренажем, виведеним через контр-отвори. Залишкову порожнину ліквідують накладанням глибоких швів з розсмоктуючої нитки на атравматичній голці. На шкіру накладають внутрішньошкірний шов. Дренаж підключають до пневматичного аспіратора. При двоетапній тактиці лікування немає потреби в постійному промиванні рани, проводиться лише аспірація раневого виділення. Дренаж зазвичай видаляють на 3-й день. У разі лактореї дренаж можна залишати в рані на триваліший термін. Внутрішньошкірний шов видаляють на 8-10-й день.

Виконання шкірної пластики після стихання гнійного процесу дозволяє зменшити кількість ускладнень до 4,0%. При цьому зменшується ступінь деформації молочної залози, а косметичний результат втручання підвищується.

Зазвичай гнійно-запальний процес вражає одну молочну залозу. Двосторонній лактаційний гнійний мастит зустрічається досить рідко, лише у 6% випадків.

У деяких випадках, коли внаслідок гнійного маститу утворюється невелика плоска рана молочної залози, її зашивають наглухо, без використання дренажу.

Лікування важких форм гнійного нелактаційного маститу, що протікає за участю анаеробної флори, особливо у пацієнтів з обтяженим анамнезом, представляє значні труднощі. Розвиток сепсису на тлі великого гнійно-некротичного вогнища призводить до високої летальності.