Хламідійний гепатит

Вроджений хламідійний гепатит – це захворювання, яке виникає, коли плід інфікується хламідіозом антенатально від матері, хворої на хламідіоз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Поширеність

Хламідіозна інфекція є однією з найпоширеніших інфекцій у світі, в тому числі в Росії. У популяції дітородного віку урогенітальний хламідіоз виявляється з високою частотою. У вагітних жінок рівень виявлення хламідійної інфекції коливається від 10 до 70%.

У новонароджених хламідійна інфекція реєструється у 5-38% випадків.

Що викликає хламідійний гепатит?

Рід Chlamydie включав 3 види збудників: C. psiitaci, C. pneumoniae та C. trachomatis. Останні, що передаються статевим шляхом, викликають захворювання сечостатевого тракту, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, очей тощо. Хламідії займають проміжне положення між бактеріями та вірусами, вони є облігатними внутрішньоклітинними енергетичними паразитами. C. trachomatis проникає в клітину хазяїна шляхом піноцитозу, використовує вироблений нею АТФ для свого росту та розмноження та захищається від руйнування фагосомною мембраною. При потраплянні в організм людини хламідії можуть одночасно існувати на різних стадіях розвитку, включаючи персистуючі форми. При зараженні під час вагітності у жінки розвиваються слизисто-гнійні виділення з цервікального каналу, кольпіт, дизуричні явища, а в цервікальному секреті та сечі виявляється велика кількість лейкоцитів. Ризик розвитку інфекційного процесу у плода та новонародженого залежить від часу зараження або загострення хламідіозу у вагітної. Найбільш небезпечним з точки зору інфікування плода є розвиток хламідійної інфекції у матері в третьому триместрі вагітності.

Хламідійна інфекція у вагітної жінки призводить до хронічної плацентарної недостатності, що негативно впливає на ріст і розвиток плода. У жінок, інфікованих хламіліозом, вагітність у більшості випадків все ж закінчується доношеними пологами, але навіть при повному терміні у новонароджених часто діагностується внутрішньоутробна інфекція з ураженням різних органів і систем.

Висхідний шлях (через шийку матки та оболонки плодового яйця) типовий для внутрішньоутробного інфікування хламідіозом. Збудник потрапляє на слизові оболонки уретри, верхніх дихальних шляхів, заковтується з інфікованою навколоплідною рідиною, спричиняючи ураження шлунково-кишкового тракту.

Внутрішньоутробна хламідійна інфекція характеризується пригніченням Т-клітинного імунітету з дефіцитом Т-хелперів, порушенням функції мононуклеарних фагоцитів та помірним підвищенням активності природних кілерів. Внутрішньоутробне інфікування хламідіями викликає ураження багатьох органів і систем, включаючи печінку, при цьому інфікування печінки хламідіями відзначається з дуже високою частотою – до 16,7%.

Морфологія

При пошкодженні печінки в результаті внутрішньоутробного зараження хламідіозом виникає картина гепатиту.

Макроскопічно: печінка збільшена, щільної консистенції, коричнево-жовтого кольору. Жовчні протоки прохідні. Гістологічне дослідження виявляє дискомплексацію печінкових балок, вогнища некрозу печінкових клітин з лімфоїдно-лейкоцитарною інфільтрацією в перипортальній зоні, вогнища екстрамедулярного кровотворення; білкову дистрофію паренхіматозних клітин, внутрішньоклітинний холестаз, місцями регенерацію гепатоцитів.

Симптоми хламідійного гепатиту

Діти з внутрішньоутробною хламідійною інфекцією часто народжуються недоношеними, з оцінкою за шкалою Апгар < 6-7 балів, з ознаками морфофункціональної незрілості. Якщо захворювання на момент народження знаходиться в початковій стадії, інфекція проявляється в перші 3 дні, якщо в середині, то дитина має клінічні прояви хламідіозу вже при народженні.

У дітей спостерігаються загальні симптоми інтоксикації. Водночас ураження органів та систем різноманітні. Типовими є внутрішньоутробна пневмонія, респіраторний дистрес-синдром, кон'юнктивіт, гастроентеропатія, генералізовані форми цієї інфекції.

Гепатит та ураження жовчовивідних шляхів при внутрішньоутробному хламідіозі трапляються рідко.

Стан дітей оцінюється як середньої тяжкості, іноді важкий. Вони млявий та неспокійний. Діти погано їдять та відригують.

Жовтяниця з'являється з першого дня після народження, вона може наростати протягом кількох днів. Майже у всіх спостерігається гепатоспленічний синдром. Печінка виступає з підребер'я на 3-5 см, помірної щільності, з гладкою поверхнею. У половині випадків у дітей спостерігається кон'юнктивіт; часто спостерігається збільшення кількох груп лімфатичних вузлів.

У біохімічному аналізі крові у пацієнтів з холестазом зазвичай виявляють підвищення рівня білірубіну в 1,5-2 рази з переважанням кон'югованої фракції, незначне (2-3-кратне) підвищення активності ферментів печінкових клітин - АЛТ, АСТ, ЛДГ та ГГТП.

Вроджений хламідійний гепатит може проявлятися гостро з синдромом холестазу. На тлі загальної інфекційної інтоксикації розвивається жовтяниця середнього або тяжкого ступеня, може проявлятися геморагічний синдром у вигляді петехіального висипу, крововиливів у місцях ін'єкцій. У всіх дітей спостерігається збільшення печінки, часто селезінка виступає з підребер'я на 1-2 см.

Біохімічний аналіз крові показує 5-10-кратне збільшення рівня загального білірубіну, при цьому не завжди переважає кон'югована фракція (одночасний значний вміст вільного білірубіну в сироватці крові свідчить про дефіцит системи кон'югації білірубіну). Активність гепатоцитарних ферментів зазвичай дещо перевищує норму, але спостерігається 2-кратне збільшення активності лужної фосфатази та ГГТП.

УЗД виявляє збільшення розмірів печінки, підвищену ехогенність паренхіми, а часто й потовщення стінок жовчного міхура.

Варіанти перебігу хламідійного гепатиту

Вроджений хламідійний гепатит зазвичай протікає гостро з поступовою (2-3 місяці) нормалізацією біохімічних показників крові. Збільшення печінки зберігається значно довше, до 12-го місяця. При синдромі холестазу дозвіл жовтяниці затримується, вона може зберігатися до 5-го місяця.

Є описи випадків хвилеподібного хламідійного гепатиту, із загостреннями перебігу, коли після початкового прояву клінічних та біохімічних симптомів захворювання нормалізація показників настає через 2-3 місяці, а потім через кілька місяців знову виникає виражений гепатитний синдром, що триває 1-2 місяці, і лише призначення етіотропної терапії призводить до вирішення захворювання. Хронічного перебігу хламідійного гепатиту не спостерігається.

Діагностика хламідійного гепатиту

Хламідійну інфекцію діагностують на основі виявлення збудника Chlamydia trachomatis з очей та уретри, але частіше за рахунок підвищення титрів специфічних антитіл класу, антитіла до хламідій класу IgM виявляються не завжди. За допомогою ПЛР ДНК хламідій можна ідентифікувати в біологічних субстратах, включаючи сироватку крові.

Диференціальна діагностика проводиться з вродженим гепатитом іншої етіології. Наразі, виявляючи специфічні маркери, майже завжди можна встановити етіологію вродженого гепатиту, враховуючи, що картина захворювання з різними збудниками може бути дуже схожою. У разі хламідійної антенатальної інфекції важливе значення має акушерський та гінекологічний анамнез матері та вказівка на наявність у неї клінічних та лабораторних ознак цієї інфекції.

Слід зазначити, що у новонароджених часто спостерігається антенатальна інфекція, спричинена двома, а іноді й більше збудниками. Наприклад, у 23% випадків виявлено внутрішньоутробну змішану інфекцію у вигляді комбінації цитомегаловірусу та хламідій. Цей факт слід враховувати при діагностиці вродженого гепатиту та плануванні терапії.

[ 5 ], [ 6 ]

Лікування хламідійного гепатиту

Хламідійну інфекцію успішно лікують макролідними антибіотиками. Якщо встановлено хламідійну природу вродженого гепатиту, дітям призначають еритроміцин або азитроміцин (сумамед). Еритроміцин застосовують у добовій дозі 40-50 мг на 1 кг маси тіла протягом 7 днів, азитроміцин (сумамед) – у 1-й день у дозі 10 мг/кг, а в наступні 4 дні – у дозі 5 мг/кг. У разі тяжкої інтоксикації проводять інфузійну дезінтоксикаційну терапію. Показано призначення гепатопротекторів, наприклад, фосфогліву. У дітей з вродженим хламідійним гепатитом часто виявляють кон'юнктивіт та уретрит тієї ж етіології. У зв'язку з цим поряд з антибактеріальною терапією проводять санацію місцевих запальних процесів.

Профілактика хламідійного гепатиту

Профілактика антенатальної хламідійної інфекції полягає у виявленні та лікуванні хламідіозу у вагітних жінок.