Класифікація раку молочної залози

Різноманітність морфологічних ознак, варіантів клінічних проявів та реакцій на терапевтичний вплив дають усі підстави визначати рак молочної залози як гетерогенне захворювання. Тому сьогодні існує не одна класифікація раку молочної залози, а кілька. І кожна з них базується на своїх власних принципах.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM-класифікація раку молочної залози

Стадії раку молочної залози визначаються класифікацією злоякісних пухлин TNM, прийнятою ВООЗ для всіх злоякісних новоутворень. Для онкологічної мамології, на основі рекомендацій провідних спеціалістів, вона була адаптована з внесенням деталей.

Класифікація раку молочної залози за TNM вимірює анатомічний ступінь пухлини на основі її розміру, поширення в лімфатичні вузли під пахвами, на шиї та в грудях, а також наявності метастазів. Ця міжнародна класифікація раку молочної залози прийнята Міжнародною асоціацією раку молочної залози та Європейським товариством медичної онкології (EUSOMA).

Згідно з класифікацією TNM, рак молочної залози має такі стадії:

• T0 – ознаки раку молочної залози не виявлені (не доведені).
• Позначення Tis (пухлина in situ) стосується карцином і розшифровується так: аномальні клітини знаходяться in situ (без інвазії), локалізація обмежується протоками (DCIS) або часточками (LCIS) молочної залози. Існує також Tis Paget, тобто хвороба Педжета, що вражає тканини соска та ареоли молочної залози.
• T1 – діаметр пухлини в найширшій точці 20 мм або менше:
  • T1a – діаметр пухлини > 1 мм, але < 5 мм;
  • T1b – діаметр пухлини більше 5 мм, але менше 10 мм;
  • T1c – діаметр пухлини >10 мм, але ≤20 мм.
• T2 – діаметр пухлини > 20 мм, але < 50 мм.
• Т3 – діаметр пухлини перевищує 50 мм.
• T4 – пухлина будь-якого розміру та поширилася: на грудну клітку (T4a), на шкіру (T4b), на грудну клітку та шкіру (T4c), запальний рак молочної залози (T4d).

Показники лімфатичних вузлів:

• NX – лімфатичні вузли неможливо оцінити.
• N0 – рак у лімфатичних вузлах не виявлено.
• N0 (+) – у пахвових лімфатичних вузлах виявляються невеликі ділянки «ізольованих» пухлинних клітин (менше 0,2 мм).
• N1mic – ділянки пухлинних клітин у пахвових лімфатичних вузлах розміром більше 0,2 мм, але менше 2 мм (можуть бути видимими лише під мікроскопом і часто називаються мікрометастазами).
• N1 – рак поширився на 1-2-3 пахвові лімфатичні вузли (або таку ж кількість внутрішньогрудних лімфатичних вузлів), максимальний розмір 2 мм.
• N2 – рак поширився на 4-9 лімфатичних вузлів: лише на пахвові (N2a), лише на внутрішні молочні (N2b).
• N3 – рак поширився на 10 або більше лімфатичних вузлів: на лімфатичні вузли під пахвою, під ключицею або над ключицею (N3a); на внутрішні молочні або пахвові вузли (N3b); уражені надключичні лімфатичні вузли (N3c).

Показники віддалених метастазів:

• M0 – метастазів немає;
• M0 (+) – клінічних або радіологічних ознак віддалених метастазів немає, але пухлинні клітини виявляються в крові або кістковому мозку, або в інших лімфатичних вузлах;
• M1 – виявлені метастази в інших органах.

[ 6 ], [ 7 ]

Гістологічна класифікація раку молочної залози

Сучасна гістопатологічна класифікація раку молочної залози базується на морфологічних особливостях новоутворень, які вивчаються під час гістологічного дослідження зразків пухлинної тканини – біоптатів.

У поточній версії, затвердженій ВООЗ у 2003 році та прийнятій у всьому світі, ця класифікація включає близько двох десятків основних типів пухлин і майже стільки ж менш значущих (рідкісних) підтипів.

Виділяють такі основні гістотипи раку молочної залози:

• неінвазивний (неінфільтруючий) рак: внутрішньопротокова (дуктальна) карцинома; лобулярна карцинома (LCIS);
• інвазивний (інфільтруючий) рак: протоковий (внутрішньопротоковий) або лобулярний рак.

Згідно зі статистикою Європейського товариства медичної онкології (ESMO), на ці типи припадає 80% клінічних випадків злоякісних пухлин молочної залози. В інших випадках діагностуються менш поширені типи раку молочної залози, зокрема: медулярний (рак м’яких тканин); тубулярний (ракові клітини утворюють трубчасті структури); муцинозний або колоїдний (зі слизом); метапластичний (плоскоклітинний, залозисто-плоскоклітинний, аденоїдно-кістозний, мікоепідермоїдний); папілярний, мікропапілярний); хвороба Педжета (пухлина соска та ареоли) тощо.

На основі стандартного протоколу гістологічного дослідження визначається рівень диференціації (розрізнення) нормальних та пухлинних клітин, і таким чином гістологічна класифікація раку молочної залози дозволяє встановити ступінь злоякісності пухлини (це не те саме, що стадії раку). Цей параметр дуже важливий, оскільки рівень гістопатологічної диференціації неопластичної тканини дає уявлення про потенціал її інвазивного росту.

Залежно від кількості відхилень у структурі клітини розрізняють ступені (Grade):

• GX – рівень тканинної дискримінації оцінити неможливо;
• G1 – пухлина високодиференційована (низького ступеня злоякісності), тобто пухлинні клітини та організація пухлинної тканини близькі до нормальних;
• G2 – помірно диференційований (середній ступінь);
• G3 – низька диференціація (високий ступінь);
• G4 – недиференційований (високий ступінь).

Ступені G3 та G4 вказують на значне переважання атипових клітин; такі пухлини швидко ростуть, а швидкість їх поширення вища, ніж у пухлин з диференціацією на рівні G1 та G2.

Основними недоліками цієї класифікації, на думку експертів, є обмежена можливість точніше відображати гетерогенність раку молочної залози, оскільки одна група включала пухлини з абсолютно різними біологічними та клінічними профілями. Як наслідок, гістологічна класифікація раку молочної залози має мінімальну прогностичну цінність.

Імуногістохімічна класифікація раку молочної залози

Завдяки використанню нових молекулярних онкомаркерів – експресії рецепторів пухлинних клітин до естрогену (ER) та прогестерону (PgR) та статусу HER2 (трансмембранного білкового рецептора епідермального фактора росту EGFR, що стимулює ріст клітин) – з'явилася нова міжнародна класифікація раку молочної залози, яка має доведену прогностичну цінність та дозволяє точніше визначати методи терапії.

Виходячи зі стану рецепторів естрогену та прогестерону, активація яких призводить до змін у клітинах та росту пухлини, імуногістохімічна класифікація раку молочної залози розрізняє гормонопозитивні пухлини (ER+, PgR+) та гормононегативні (ER-, PgR-). Також статус рецепторів EGFR може бути позитивним (HER2+) або негативним (HER2-), що принципово впливає на тактику лікування.

Гормонально-позитивний рак молочної залози реагує на гормональну терапію препаратами, що знижують рівень естрогену або блокують його рецептори. Ці пухлини, як правило, ростуть повільніше, ніж гормононегативні.

Мамологи зазначають, що пацієнтки з цим типом новоутворення (яке часто виникає після менопаузи та вражає тканини, що вистилають протоки) мають кращий прогноз у короткостроковій перспективі, але рак з ER+ та PgR+ іноді може рецидивувати через багато років.

Гормонально-негативні пухлини набагато частіше діагностуються у жінок, які ще не пройшли менопаузу; ці новоутворення не лікуються гормональними препаратами та ростуть швидше, ніж гормонопозитивні види раку.

Крім того, імуногістохімічна класифікація раку молочної залози розрізняє потрійно позитивний рак (ER+, PgR+ та HER2+), який можна лікувати гормональними засобами та препаратами з моноклональними антитілами, призначеними для пригнічення експресії рецепторів HER2 (герцептин або трастузумаб).

Потрійно негативний рак (ER-, PgR-, HER2-), який класифікується як молекулярний базальний підтип, типовий для молодих жінок з мутантним геном BRCA1; основним медикаментозним лікуванням є цитостатики (хіміотерапія).

В онкології прийнято приймати рішення про призначення лікування на основі всіх можливих характеристик захворювання, які кожна класифікація раку молочної залози надає лікарю.