Квадранти грудей: анатомія та функції

Квадранти молочної залози – це умовний поділ молочної залози на чотири секції, що допомагає однорідно описати розташування болю, утворення, кісти, запалення або пухлини. Це не окремі «органи» всередині молочної залози, а зручна координатна сітка для зв’язку між пацієнтом, лікарем, спеціалістом з візуалізації та хірургом. [1]

Класично квадранти поділяються на верхній внутрішній, верхній зовнішній, нижній внутрішній та нижній зовнішній квадранти. Центральна область навколо соска та ареоли також описується окремо, оскільки зміни в цій області мають свої особливості, включаючи протоки та субареолярне лімфатичне сплетення. [2]

У клінічній практиці квадранти часто поєднуються з «методом годинника»: локалізація визначається як положення на циферблаті годинника плюс глибина в тканині та відстань від соска. Такий підхід зменшує ризик непорозумінь, особливо якщо знахідка невелика або є кілька знахідок. [3]

Важливо пам’ятати, що фактична структура молочної залози є складнішою: тканина розподілена нерівномірно, зв’язки Купера утримують залозу на місці, а лімфатичні судини утворюють мережу, яка «з’єднує» квадранти. Тому діагноз не ґрунтується на квадранті, в якому щось знайдено, але квадрант допомагає точно описати знахідку та вибрати стратегію обстеження. [4]

Таблиця 1. Умовні зони молочної залози, які найчастіше використовуються в описах [5]

Зона	Як це позначається?	Що зазвичай називають зоною?	Чому це виділено окремо?
Верхній зовнішній квадрант	UOQ або "верхній зовнішній"	Бічна верхня частина грудної клітки	Часто більше залозистої тканини та частіші описи знахідок
Верхній внутрішній квадрант	UIQ або "верхній внутрішній"	Медіальна верхня частина розташована ближче до грудини	Важливо для опису та лімфатичного дренажу до внутрішніх вузлів
Нижній зовнішній квадрант	LOQ або "нижній зовнішній"	Латеральна нижня частина	Поширене місце доброякісних утворень, травм та жирового некрозу
Нижній внутрішній квадрант	LIQ або "нижній внутрішній"	Медіальна нижня частина	Важливо для точності описів та диференціальної діагностики
Центральна частина	"центральний" або "постраеолярний"	Сосок, ареола, ретроареолярна тканина	Протоки, виділення із сосків, субареолярна лімфатична мережа
Пахвова область	пахвова зона	Область пахв	Уточнення на наявність лімфатичних вузлів та можливих додаткових тканин

Як «розмітити» груди на квадранти та уникнути помилок

Для приблизного поділу сосок та ареола використовуються як центр, через які проводяться вертикальні та горизонтальні лінії. Ці лінії утворюють чотири сектори, а терміни «внутрішній» та «зовнішній» визначаються відносно грудини та пахвової западини. [6]

На практиці помилки часто виникають через положення тіла та форму грудей. Коли ви стоїте перед дзеркалом, межі виглядають інакше, ніж коли ви лежите на оглядовому столі, а при більших грудях тканина може зміщуватися, через що «одна й та сама» точка потрапляє в різні квадранти в різних положеннях. Тому лікарі люблять доповнювати квадрант «годинами», глибиною та відстанню від соска. [7]

Під час ультразвукових досліджень люди часто використовують «циферблат годинника» як карту, але важливо пам’ятати про дзеркальне відображення лівої та правої грудей під час опису зовнішньої та внутрішньої частин. Це одна з причин, чому навчальні атласи спеціально підкреслюють правила позначення зовнішньої та внутрішньої сторін. [8]

Коли йдеться про знахідку ближче до пахви, іноді використовується термін «пахвова зона» або «пахвова область». Термін «пахвова хвіст Спенса» широко відомий, але в сучасній анатомічній літературі точаться дискусії щодо того, чи завжди це «хвіст» як безперервне продовження тканини, чи окремі анатомічні структури поблизу молочної залози, тому безпечніше описувати його конкретно: «верхня зовнішня область, латерально, ближче до пахви». [9]

Таблиця 2. Практичне маркування локалізації знахідки для пацієнта та для протоколу [10]

Що описувати	Як це сформулювати	Чому це необхідно?
Сторона	праворуч чи ліворуч	Основні рекомендації
Квадрант	верхня зовнішня, верхня внутрішня, нижня зовнішня, нижня внутрішня, центральна зона	Швидка «координація»
Положення годинника	наприклад, 2 години або 10 годин	Точніше, квадрант, особливо на невеликих ділянках
Глибина	ближче до шкіри, посередині, ближче до грудної стінки	Допомагає порівняти результати, отримані за допомогою різних методів
Відстань від соска	у сантиметрах	Уточнює суть і зменшує ризик плутанини
З'єднання під пахвою	"збоку, ближче до пахви"	Важливо для оцінки лімфатичних вузлів та планування біопсії

Що знаходиться всередині квадрантів: тканини, протоки, зв'язки, судини та нерви

Молочна залоза складається із залозистої тканини, жирової тканини та сполучнотканинних перегородок. Частки та часточки з'єднані системою протоків, що сходяться до соска. Тому центральна зона багата на протокові структури та часто пов'язана з такими симптомами, як виділення із соска. [11]

Зв'язки Купера – це сполучнотканинні тяжі, які прикріплюють залозу до шкіри та утворюють її «каркас». Зміни у зв'язках та навколишній стромі можуть проявлятися як ретракція шкіри, ямочки та спотворення контурів, що важливо враховувати під час обстеження незалежно від квадранта. [12]

Розподіл залозистої тканини зазвичай нерівномірний, причому верхня зовнішня область часто містить більше тканини, ніж інші квадранти. Це впливає на те, як груди відчуваються під час пальпації, і чому статистично результати частіше реєструються саме там, навіть якщо сам квадрант не вважається «небезпечним». [13]

Судини та лімфатичні шляхи проходять через усі ділянки молочної залози, але особливо важливо клінічно розуміти, що лімфатична мережа «з’єднує» тканину з пахвовими та внутрішніми молочними лімфатичними вузлами. Тому розташування ураження впливає на те, які лімфатичні вузли найчастіше оцінюються та які ділянки включаються до плану обстеження. [14]

Таблиця 3. Які структури найчастіше визначають симптоми та результати під час обстеження [15]

Структура	Де це особливо важливо?	Які прояви це може дати?	Чому це важливо для діагностики?
Канали	центральна та постреолярна зона	виділення із сосків, місцева болючість	Потрібне з'ясування причини виділення та візуалізація проток
Залозиста тканина	частіше виражається у верхньому зовнішньому секторі	щільність, вузлики, масталгія	Впливає на пальпацію та ймовірність виявлення вогнищ
Жирова тканина	частіше виражається на периферії та у деяких пацієнтів загалом	м’якість, іноді жирові вузлики	Травма може призвести до жирового некрозу
Зв'язки та строма Купера	по всьому обладнанню	втягнення шкіри, деформація	Симптоми можуть виникати як при доброякісних, так і при злоякісних процесах.
Внутрішньомамарні лімфатичні вузли	частіше у верхній зовнішній зоні	круглі тіні на зображеннях, зазвичай без симптомів	Важливо розрізняти нормальні зміни та підозрілі.

Лімфодренаж: чому розташування ураження впливає на «шлях» поширення

Лімфа з молочної залози відтікає переважно в пахвові лімфатичні вузли, а також деяка її частина впадає у внутрішні молочні лімфатичні вузли, розташовані поблизу грудини. Це має вирішальне значення для онкологічної готовності, оскільки шлях метастазування часто відповідає нормальній лімфатичній «географії». [16]

Класичні анатомічні огляди вказують на те, що приблизно від 75% до 80% лімфи відтікає до пахвових вузлів, а приблизно від 20% до 25% – до внутрішніх молочних вузлів. Латеральні частини молочної залози частіше «пов’язані» з пахвою, а медіальні частини – з внутрішніми молочними вузлами, хоча можливі перетини між шляхами.[17]

Існують поверхневі лімфатичні сплетення, включаючи субареолярне сплетення, та глибокі шляхи, що беруть початок від паренхіми та стінок проток. Тому процеси в центральній зоні можуть проявлятися специфічними симптомами та вимагати більш ретельної оцінки соска, ареоли та регіональних лімфатичних вузлів. [18]

Внутрішньомамарні лімфатичні вузли є поширеною доброякісною знахідкою на мамографії та можуть виникати в будь-якому квадранті, хоча описана схильність до верхнього зовнішнього квадранта. Важливо правильно розпізнати їх, щоб уникнути плутанини з нормальним лімфатичним вузлом та пухлинним вузлом, і навпаки. [19]

Таблиця 4. Спрощена карта лімфатичного дренажу [20]

Область грудної клітки	Найчастіше уражаються лімфатичні вузли	Практичне значення
Бічні відділи, включаючи верхній зовнішній відділ	пахвові вузли	Якщо є підозра на пухлину, пахвову западину оцінюють особливо ретельно
Медіальні відділи, включаючи верхній внутрішній та нижній внутрішній	внутрішні молочні вузли	деякі пухлини в медіальних відділах можуть метастазувати там частіше
Центральна та постреолярна зона	субареолярна мережа плюс пахвові та внутрішні шляхи	Симптоми, пов'язані з сосками та ареолами, потребують особливої уваги
Верхня зовнішня зона зі знахідками на фотографіях	можливі внутрішньомолочні лімфатичні вузли	Важливо відрізнити нормальний лімфатичний вузол від підозрілого.

Як лікарі описують знахідку: стандарти протоколу та чому вони потрібні

У медичних звітах місце розташування знахідки описується якомога точніше, щоб інша команда могла знайти те саме ураження під час повторного обстеження, біопсії або хірургічного втручання. Тому слова «верхній зовнішній» часто недостатньо, особливо якщо ураження невелике або множинне. [21]

Системи звітності про візуалізацію молочних залоз наголошують на тому, що розташування знахідки бажано повідомляти у вигляді бічного, квадрантного або годинникового положення, глибини, відстані від соска та співвідношення зі шкірою, грудною стінкою та пахвовою западиною. Це знижує ризик діагностичних помилок та допомагає контролювати прогресування захворювання. [22]

Різні методи візуалізації «бачать» груди в різних положеннях: мамографія показує груди у стиснутому та розтягнутому положенні, ультразвукове дослідження часто показує пацієнтку лежачи, а магнітно-резонансна томографія зазвичай показує пацієнтку лежачи нижче. Через це порівняння «годинників» та квадрантів між методами вимагає обережності, тому стандартизовані описи такі важливі. [23]

Пацієнтам корисно знати ключовий висновок: якщо в діагнозі зазначено «верхня зовнішня область на 10 годині, найглибше до стінки грудної клітки, на 4 см від соска», це не «гірше», ніж «на 3 години». Це просто точні координати, які роблять діагностику та лікування більш керованими. [24]

Таблиця 5. Мінімальний набір координат, що робить опис знахідки однозначним [25]

Параметр	Приклад формулювання	Що це дає?
Сторона	ліва молочна залоза	усуває плутанину
Квадрант або сектор	верхній зовнішній	приблизну локалізацію
Положення годинника	10 годин	точніше, сектори
Глибина	задня третина, ближче до грудної стінки	допомагає знайти джерело, використовуючи той самий метод
Відстань від соска	4 см	уточнює суть
Розміри	8 мм на 6 мм	моніторинг динаміки та планування біопсії
Супутні симптоми	втягнення шкіри, зміни сосків, лімфатичні вузли	впливає на терміновість та обсяг додаткового обстеження

Клінічне значення квадрантів: де найчастіше зустрічаються пухлини та що робити, якщо з'являються симптоми

Статистично, пухлини молочної залози частіше реєструються у верхній зовнішній області. Одним із пояснень є те, що у багатьох людей ця область має більше залозистої та епітеліальної тканини, а це означає, що вона пропонує більше «мішеней» для пухлин та доброякісних процесів. [26]

Це не означає, що інші квадранти є «безпечними». Пухлини та доброякісні зміни можуть виникати в будь-якій ділянці, включаючи центральну частину, і прогноз і тактика залежать не від самого квадранта, а від типу процесу, розміру, біології, ураження лімфатичних вузлів та результатів візуалізації та біопсії. [27]

Поширеною помилкою є приписування травми зовнішніх уражень «передраковій хворобі». Травма не вважається причиною раку, але вона може призвести до гематоми та жирового некрозу, що може бути страшним і тому вимагає правильної діагностики, особливо якщо пухлина не розсмоктується. [28]

При будь-яких нових змінах важливіше оцінити симптоми та не відкладати огляд, ніж розрахувати квадрант. Попереджувальні ознаки включають нове утворення в грудях або пахвовій западині, втягнення шкіри, стійкі зміни сосків, кров'янисті виділення та появу «апельсинової кірки», тому при цих симптомах зазвичай рекомендується особистий огляд. [29]

Таблиця 6. Симптоми, що потребують негайного обстеження [30]

Симптом	Чому це важливо?	Що зазвичай роблять на практиці
Нове утворення в грудях або пахвовій западині	це може бути доброякісним, але потребує перевірки	огляд, візуалізація, біопсія за показаннями
Втягування шкіри або соска, деформація	можливе залучення строми та зв'язок	діагностика з цілеспрямованою оцінкою області змін
Кров'янисті виділення з соска поза періодом лактації	важливий «червоний прапорець» для протокових причин	обстеження та візуалізація протокової системи
Постійне почервоніння, поява «апельсинової кірки», набряк	може свідчити про запальні та пухлинні причини	термінова оцінка та подальше обстеження
Ущільнення після травми не зменшується	Це може бути гематома або жировий некроз, але також потрібно виключити інші речі.	контрольна та, за необхідності, уточнююча діагностика