Лікування нейропатичного болю

Наразі лікування нейропатичного болю включає використання:

• антидепресанти,
• протисудомні засоби,
• трамадол,
• опіоїди,
• місцеві анестетики.

Європейські рекомендації щодо лікування нейропатичного болю

Статус проблеми

• Нейропатичний біль поширений серед населення
• Нейропатичний біль часто досягає високого ступеня інтенсивності
• Нейропатичний біль часто пов'язаний з коморбідними розладами (депресія, тривога, порушення сну), високою інвалідністю, зниженням якості життя та зниженням працездатності.

Нейропатичний біль погано діагностується та лікується в терапевтичній практиці.

Медична тактика

• Уважно слухайте пацієнта (слова, що описують нейропатичний біль);
• Оцініть тип болю (нейропатичний, ноцицептивний, комбінований, жодного з них);
• Діагностика захворювання, що призвело до виникнення нейропатичного болю, та його лікування, якщо це можливо;
• Розробка стратегії лікування, спрямованої на зменшення болю, підвищення функціональних можливостей пацієнта та покращення якості життя;
• Лікування слід розпочати якомога раніше та проводити активно.

Діагностика нейропатичного болю

Використання методів скринінгу для виявлення ознак можливого нейропатичного болю. Критерії нейропатичного болю:

• Локалізація болю відповідає анатомічним зонам іннервації;
• Під час клінічного обстеження виявляються сенсорні порушення (на дотик, укол голкою, теплові, холодові подразники);
• Причину нейропатичного болю встановлено (за допомогою клінічних або інструментальних методів).

Фармакотерапія є основним методом лікування нейропатичного болю.

Принципи фармакотерапії полягають у наступному:

• Визначення препарату для лікування та його призначення;
• Інформування пацієнта про захворювання, тактику лікування, можливі побічні ефекти, тривалість лікування;
• Контроль виконання пацієнтами призначень лікаря. 50

Больова полінейропатія (больова полінейропатія після хіміотерапії та полінейропатія, спричинена ВІЛ, виключені)

• Докази ефективності: трициклічні антидепресанти (ТЦА), дулоксетин, венлафаксин, прегабалін, габапентин, опіоїди, трамадол (рівень А);
• ЧЛЛ*: ТЦА = 2,1-2,5, венлафаксин = 4,6, дулоксетин = 5,2, рпентин = 3,9, опіоїди = 2,6, трамадол = 3,4; I
• не показано: препарати капсаїцину, мексилетин, окскарбазеприн, СІЗЗС, топірамат (рівень А), мемантин, міансерин, місцевий клонідин, рівень B); непереконливі/суперечливі результати: карбамарин, вальпроат, СІЗЗС.

Рекомендації:

• ТЦА, прегабалін, габапентин (препарати першої лінії);
• ІОЗН – препарати другої лінії (за відсутності ризику серцевих ускладнень);
• Трамадол або сильні опіоїди є препаратами третьої лінії
• ЧНЛ – кількість пацієнтів, необхідних для лікування (Number Needed to Treat). Показник, що представляє співвідношення кількості пацієнтів у дослідженні до кількості пацієнтів зі зниженням інтенсивності болю на 50% або більше. Чим нижчий коефіцієнт ЧНЛ, тим ефективніше лікування.

Постгерпетична невралгія

• Ефективність ТЦА, прегабаліну, габапентину, опіоїдів доведена (рівень А);
• Ймовірно ефективні: місцевий лідокаїн, трамадол, вальпроат, місцевий капсаїцин (рівень B);
• ЧЛЛ: ТЦА = 2,6, прегабалін = 4,9, габапентин = 4,4, опіоїди = 2,7, трамадол = 4,8, вальпроат = 2,1;
• Не рекомендується: антагоністи NMDA, мезилетин, лоразепам (рівень А).

Рекомендації:

• ТЦА, прегабалін, габапентин – препарати першої лінії;
• Лідокаїн місцево (особливо у людей похилого віку та за наявності алодинії);
• Сильні опіоїди є препаратами другої лінії.

Невралгія трійчастого нерва

Карбамазепін продемонстрував свою ефективність (рівень А), ЧЛН = 1,8; окскарбазепін, ймовірно, ефективний (рівень В);

• Інші препарати (баклофен, ламотриджин) можна призначати лише за неефективності карбамазепіну або окскарбазепіну або небажаного хірургічного лікування.
• Не рекомендується: очні краплі, що містять анестетики (рівень А).

Рекомендації:

• Карбамазепін 200-1200 мг на добу або окскарбазепін 600-1800 мг на добу;
• У випадках, не підданих медикаментозній терапії – хірургічне лікування.

Центральний нейропатичний біль

Центральний постінсультний біль, біль після травми хребта:

• Ймовірно ефективні: прегабалін, ламотриджин, габапентин. ТЦА (рівень B)
• Не рекомендується: вальпроат, мексилетин (рівень B).

Нейропатичний біль при розсіяному склерозі:

• Канабіноїди (рівень А) рекомендуються лише тоді, коли інші ліки виявилися неефективними.
• Прегабалін – від центрального болю:
• Канабіноїди для лікування болю при розсіяному склерозі.
• Радикулярний біль у спині: немає рандомізованих клінічних досліджень;
• Післяопераційний/посттравматичний нейропатичний біль: дуже мало досліджень;
• Комплексний регіональний больовий синдром 2 типу: немає рандомізованих клінічних досліджень.
• Нейропатичний біль при інфільтративній пухлині: габапентин або амітриптилін на додаток до опіоїдів,
• Посттравматичний/післяопераційний нейропатичний біль: амітриптилін або венлафаксин;
• Фантомний біль: габапентин або морфін (?);
• Синдром Гійєна-Барре: габапентин.

Оцінка ефективності лікування

1. Клінічне значення має зменшення болю більш ніж на 30%;
2. Зменшення явищ, що супроводжують нейропатичний біль (опитування пацієнтів, оцінка алодинії під час повторних візитів);
3. Покращення сну та настрою;
4. Покращення функцій (під час опитування пацієнта з'ясовується, що він може робити, оцінюється поведінка та дії пацієнта під час прийому лікаря);
5. Покращення якості життя;
6. Можливі побічні ефекти.

Пункт 1, 2, 3, 4, 5 - пункт 6 = загальне задоволення. Якщо медикаментозне лікування неефективне, показана нейростимуляція.