Ліки, що поліпшують електролітний і енергетичний обмін серця

Проблема термінової корекції порушених фундаментальних властивостей клітин серця і органу в цілому є досить важким завданням, і надійне рішення її поки не знайдено.

Як відомо, здорове серце споживає порівняно мало глюкози (близько 30% енергетичного забезпечення) і основними джерелами енергії виявляються вільні жирні кислоти (СЖК) і лактат крові. Ці джерела не є найбільш економними в умовах гіпоксії, між тим, саме в цих умовах в крові істотно збільшується вміст лактату, а напруга симпатоадреналової системи при шоці і інфаркті міокарда веде до вираженої мобілізації СЖК внаслідок інтенсивного ліполізу (активується КА і АКТГ) в адипоцитах жирової тканини. Таким чином, значне збільшення концентрації лактату і СЖК в крові сприяє більшій екстракції їх міокардом і домінування цих джерел над глюкозою в загальному кінцевому шляху окислення. До того ж власний невеликий фонд глікогену в серці витрачається швидко. СЖК з довгим ланцюгом багатодітній родині і шкідливу детергенное дію на мембрани серцевих волокон і органел, підсумовується з негативним впливом перекисного окислення ліпідів мембран.

Отже, одне із завдань поліпшення енергетичного обміну полягає в інгібуванні ліполізу в жировій тканині (частково досягається стресспротектівнимі засобами) і «нав'язуванні» серцю більш продуктивного в умовах гіпоксії (вихід АТФ на одиницю спожитого 02 на 15-20% вище) енергообміну на основі глюкози. Оскільки глюкоза має поріг проникнення в міокард, вона повинна вводитися з інсуліном. Останній також затримує деградацію білків міокарда і сприяє їх ресинтезу. Якщо відсутня ниркова недостатність, то в розчин глюкози з інсуліном додають хлорид калію, так як при ОСН різного генезу (загальна гіпоксія, тривала гіпотензія, стан після зупинки серця, інфаркт міокарда і т. П.) В міокарді падає зміст К +, що істотно сприяє розвитку аритмій і знижує толерантність до глікозидів і іншим інотропним засобів. Застосування глюкозо-інсулін-калієвого ( «реполярізірующего») розчину було запропоновано Г. Лабора (1970) і він отримав досить широке поширення, в тому числі при кардіогенному шоці і для його профілактики. Масивна навантаження глюкозою здійснюється за допомогою 30% -ного розчину (вигідніше 40% -ного, але він може викликати флебіти) по 500 мл двічі на добу зі швидкістю близько 50 мл / год. До 1 л розчину глюкози додають 50-100 Од інсуліну і 80-100 мекв калію; вливання проводиться під контролем ЕКГ. Для усунення можливого передозування калію напоготові має бути його антагоніст - хлорид кальцію. Іноді склад реполяризуется розчину по інсуліну і калію кілька видозмінюють. Вливання реполяризуется розчину швидко призводить до 2-3-кратного збільшення екстракції серцем глюкози, усунення дефіциту К + в міокарді, пригнічення ліполізу і поглинання СЖК серцем, зниження їх рівня в крові до низького. В результаті зміни спектра СЖК (збільшення частки арахідонової і зменшення вмісту інгібуючої синтез простацикліну лінолевої кислоти) в крові зростає концентрація простацикліну, томозящего агрегаціютромбоцитів. Відзначають, що 48-годинне застосування реполяризуется розчину в кілька прийомів сприяє зменшенню розмірів вогнища некрозу міокарда, підвищує електричну стабільність серця, внаслідок чого зменшується частота і тяжкість шлуночкових аритмій, зменшується також кількість епізодів відновлення больового синдрому і летальність хворих в гострому періоді.

Використання глюкозо-інсулін-калієвого розчину є поки що найбільш доступним і добре апробованим в клініці способом корекції енергетичного обміну серця і заповнення внутрішньоклітинного запасу калію. Ще більший інтерес у критичному періоді представляє застосування макроергічних сполук. В експерименті та клініці (поки в нечисленних спостереженнях) добре зарекомендував себе креатинфосфат, що є, мабуть, транспортною формою макроергічним фосфорної зв'язку між внутрішньо- і внемітохондріальним АДФ. Хоча надійних вимірювань кількості проникаючого всередину серцевих волокон екзогенного креатинфосфату не проведене (екзогенний АТФ в клітини практично не входить), емпіричний досвід показує сприятливу дію речовини на перебіг, розміри та наслідки інфаркту міокарда. Необхідно повторне введення в вену великих доз креатинфосфату (близько 8-10 г на ін'єкцію). Хоча оптимальний режим застосування креатинфосфату ще не відпрацьований, даний прийом корекції енергетичного дефіциту серця при ОСН вважають перспективним ( «Creatine phosphate.», 1987).

Використання кислородотерапии в комплексному лікуванні ОСН є само собою зрозумілим, але розгляд її виходить за рамки глави.

Виведення хворого зі стану ОСН різного генезу і кардіогенного шоку є тимчасовий терапевтичний успіх, якщо він не закріплений усуненням причини ОСН та ранньої реабілітаційної терапією. Усунення причини, зрозуміло, головна гарантія проти рецидивів ОСН, включаючи фармакотерапевтический підхід, спрямований на лізис свіжоутвореними тромбу (стрептокіназа, стрептодеказа, урокіназа, фібринолізин). Тут же доречно оцінити існуючі підходи до фармакологічної реабілітаційної терапії. Як відомо, процес морфологічного і функціонального відновлення тканини з оборотними патологічними зрушеннями (в серці - це в основному клітини прикордонної з некрозом зони, а також так звані здорові ділянки ослабленою м'язи), регенерація специфічної тканини або заміщення вогнищ некрозу рубцем біохімічно обов'язково проходить через первинні синтези нуклеїнових кислот і різного роду білків. Тому в якості засобів реабілітаційної фармакотерапії фігурують препарати, що активують біосинтезу ДНК, РНК з подальшим відтворенням структурних і функціональних білків, ферментів, фосфоліпідів мембран і інших елементів клітин, які потребують заміни.

Нижче наведені засоби - стимулятори відновних і репараційних процесів в міокарді, печінці та інших органах, які в найближчий реабілітаційний період використовують:

• біохімічні попередники пуринових (рибоксин або инозин Г) і піримідинових (калію орорат) нуклеотидів, які використовуються в біосинтезі підстав ДНК і РНК і всієї суми макроергів (АТФ, ГТФ, УТФ, ЦТФ, ТТФ); застосування рибоксина парентерально в гострому періоді СН, при гострих порушеннях функції печінки з метою поліпшення енергетичного статусу клітин потребує додаткового обгрунтування і вироблення оптимального режиму введення;
• полівітаміни з включенням вітамінів пластичного обміну (наприклад, «аеровіт») і мікроелементів в помірних дозах з початком ентерального харчування; парентеральневведення окремих вітамінів в гострому періоді небезпечно і не вирішує проблему підтримки вітамінного балансу;
• повноцінне з енергетичного складу (калорійності), набору амінокислот і незамінних жирних кислот харчування; всі відновлювальні біосинтезу є вельми енергоємними процесами і достатня по калорійності і складу харчування (ентеральне або парентеральне) є необхідною умовою. Будь-яких специфічних засобів, що стимулюють репараційні процеси в серці, поки не створено, хоча ведуться дослідження в цьому напрямку.

[1], [2], [3], [4]