Неправильне положення плода

Неправильне положення плода – це положення, при якому вісь плода не збігається з віссю матки. У випадках, коли осі плода та матки перетинаються під кутом 90°, таке положення вважається поперечним (situs transversus); якщо цей кут менше 90°, положення плода вважається косим (situs obliguus).

На практиці про поперечне положення плода можна говорити у випадку розташування його голівки вище клубового гребеня, а про косе положення – нижче. Неправильні положення плода зустрічаються у 0,2-0,4% випадків. Слід зазначити, що положення плода цікавить акушера-гінеколога з 22-го тижня вагітності, коли можуть початися передчасні пологи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини неправильного положення плода

Серед причин патологічного положення плода найважливішими є знижений тонус м'язів матки, зміни форми матки, надмірна або сильно обмежена рухливість плода. Такі умови створюються аномаліями розвитку та пухлинами матки, аномаліями розвитку плода, передлежанням плаценти, багатоводдям, маловоддям, багатоплідною вагітністю, в'ялістю передньої черевної стінки, а також станами, що ускладнюють введення передлежачої частини плода у вхід у малий таз, такими як пухлини нижнього сегмента матки або значне звуження тазу. Аномальне положення, особливо косе, може бути тимчасовим.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Як розпізнати неправильне положення плода?

Поперечне та косе положення плода діагностуються без особливих труднощів у більшості випадків. При огляді живота звертає на себе увагу форма матки, яка витягнута в поперечному напрямку. Окружність живота завжди перевищує норму для відповідного гестаційного віку, на якому проводиться огляд, а висота дна матки завжди менша за норму. При використанні методики Леопольда отримують такі дані:

• у дні матки немає великої частини плода, яка знаходиться в бічних відділах матки: з одного боку - кругла, щільна (головка), з іншого боку - м'яка (тазовий кінець);
• передлежача частина плода над входом у малий таз не визначається;
• серцебиття плода найкраще чути в області пупка;
• положення плода визначається голівкою: у першому положенні голівка визначається з лівого боку, у другому – з правого;
• Тип плода розпізнається за його спинкою: спинка звернена вперед - передній вид, спинка звернена назад - задній. Якщо спинка плода повернута вниз, то має місце несприятливий варіант: це створює несприятливі умови для вилучення плода.

Вагінальне дослідження, проведене під час вагітності або на початку пологів за неушкодженого амніотичного міхура, не дає багато інформації. Воно лише підтверджує відсутність передлежачої частини. Після виходу навколоплідних вод, при достатньому розкритті шийки матки (4-5 см), можна ідентифікувати плече, лопатку, остисті відростки хребців та пахову порожнину.

Ультразвукове дослідження є найбільш інформативним діагностичним методом, який дозволяє визначити не тільки аномальне положення, але й очікувану масу тіла плода, положення голівки, розташування плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалій розвитку матки та її пухлини, аномалії розвитку плода тощо.

Хід і тактика ведення вагітності

Вагітність з аномальним положенням плода протікає без особливих відхилень від норми. Ризик передчасного розриву плодових оболонок зростає, особливо в третьому триместрі.

Попередній діагноз аномального положення плода встановлюється на 30 тижні вагітності, а остаточний – на 37-38 тижні. Починаючи з 32-го тижня, частота спонтанних поворотів різко знижується, тому доцільно виправити положення плода після цього терміну вагітності.

У жіночій консультації на 30 тижні для активації самостійного повороту плода на голову вагітної необхідно рекомендувати коригувальну гімнастику: положення на боці, протилежному положенню плода; колінно-ліктьове положення по 15 хвилин 2-3 рази на день. З 32-го по 37-й тиждень призначається комплекс вправ коригувальної гімнастики за однією з існуючих методик.

Протипоказаннями до виконання гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II-III ступеня. Зовнішнє профілактичне виведення плода на голівку в умовах жіночої консультації не проводиться.

Зовнішній головний варіант плода

Подальша тактика ведення вагітності включає спробу зовнішнього головного повороту плода в термін та подальшу стимуляцію пологів або ведення вичікувальної вагітності та спробу повороту плода на початку пологів, якщо його аномальне положення зберігається. У більшості випадків при тактиці ведення вичікувальної вагітності плоди, які мали аномальне положення, до початку пологів розташовуються поздовжньо. Лише менше 20% плодів, які були розташовані поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в цьому положенні до початку пологів. На 38 тижні необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар III рівня визначається на основі таких показань: наявність складного акушерсько-гінекологічного анамнезу, складний перебіг цієї вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі для уточнення діагнозу проводиться ультразвукове дослідження, оцінюється стан плода (за необхідності проводиться БПП, доплерографія), визначається можливість зовнішнього головного повороту плода та готовність організму жінки до пологів.

План ведення пологів розробляється консиліумом лікарів за участю анестезіолога та неонатолога та узгоджується з вагітною жінкою. У разі доношеної вагітності в стаціонарі III рівня зовнішнє головне передлежання плода може бути виконане до початку пологів за умови інформованої згоди вагітної. Зовнішнє головне передлежання плода у разі доношеної вагітності призводить до збільшення кількості фізіологічних пологів у головному передлежанні.

Зовнішнє головне поворотне розведення під час доношеної вагітності дозволяє частіше відбуватися спонтанне поворотне розведення плода. Таким чином, очікування до передбачуваної дати зменшує кількість непотрібних спроб зовнішнього поворотного розведення. Під час доношеної вагітності, якщо виникають ускладнення під час поворотного розведення, можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плода. Після успішного зовнішнього головного поворотного розведення зворотні спонтанне поворотне розведення зустрічаються рідше. Недоліками зовнішнього поворотного розведення плода під час доношеної вагітності є те, що воно може бути ускладнене передчасним розривом амніотичного міхура або пологами, які почалися до запланованої спроби виконання цієї процедури. Застосування токолітиків під час зовнішнього поворотного розведення знижує рівень невдач, полегшує процедуру та запобігає розвитку брадикардії плода. Ці переваги застосування токолітиків слід порівнювати з їх можливими побічними ефектами на серцево-судинну систему матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень під час зовнішнього поворотного розведення знижується, оскільки процедура проводиться безпосередньо в пологовому відділенні з постійним контролем стану плода.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Умови для виконання зовнішнього повороту

Орієнтовна вага плода < 3700 г, нормальні розміри тазу, порожній сечовий міхур вагітної, можливість ультразвукової оцінки положення та стану плода до та після повороту, задовільний стан плода за даними БПП та відсутність аномалій розвитку, достатня рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод, нормальний тонус матки, цілісний плодовий міхур, готовність операційної до надання невідкладної допомоги у разі ускладнень, наявність досвідченого кваліфікованого спеціаліста, який володіє технікою повороту.

[ 14 ], [ 15 ]

Протипоказання до зовнішньої ротації

Ускладнена вагітність на момент прийняття рішення про проведення зовнішнього розтину (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія), ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичні невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі), багатоводдя або маловоддя, багатоплідна вагітність, анатомічно вузький таз, наявність рубцевих змін у піхві або шийці матки, передлежання плаценти, тяжка екстрагенітальна патологія, рубець на матці, спайкова хвороба, аномалії розвитку плода, аномалії розвитку матки, пухлини матки та її придатків.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Техніка

Лікар сідає з правого боку (обличчям до вагітної), кладе одну руку на голівку плода, іншу — на його тазовий кінець. Обережними рухами голівку плода поступово переміщують до входу в малий таз, а тазовий кінець — до дна матки.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ускладнення під час зовнішньої ротації

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі ретельного та кваліфікованого виконання зовнішнього головного розведення плода рівень ускладнень не перевищує 1%.

[ 22 ]

Хід і тактика ведення пологів у поперечному положенні плода

Пологи в поперечному положенні є патологічними. Спонтанне розродження через природні родові шляхи життєздатного плода неможливе. Якщо пологи починаються вдома і породілля недостатньо контролюється, ускладнення можуть початися вже в першому періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на переднє та заднє, тому часто спостерігається передчасний розрив навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випаданням петель пуповини або плеча плода. Матка, позбавлена навколоплідних вод, щільно облягає плід, і формується переднє поперечне положення плода. Під час нормальних пологів плече плода опускається все глибше в порожнину малого тазу. Нижній сегмент перетягується, кільце скорочення (кордон між тілом матки та нижнім сегментом) піднімається вгору та приймає косе положення. З'являються ознаки загрозливого розриву матки, а за відсутності належної допомоги може статися її розрив.

Щоб уникнути таких ускладнень, за 2-3 тижні до передбачуваних пологів вагітну направляють до акушерського стаціонару, де її обстежують та готують до закінчення вагітності.

Єдиним методом розродження в поперечному положенні плода, який забезпечує життя та здоров'я матері та дитини, є кесарів розтин на 38-39 тижні.

Класичний акушерський варіант положення плода на ніжці

Раніше часто застосовувалася операція класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжці з подальшим вилученням плода. Але вона дає багато незадовільних результатів. Сьогодні, при живому плоді, її проводять лише у випадку народження другого плода у двійнят. Слід зазначити, що операція класичного акушерського повороту плода на ніжці є дуже складною і тому, враховуючи тенденції сучасного акушерства, виконується дуже рідко.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Умови для проведення операції акушерської класичної ротації

• повне розкриття шийки матки;
• достатня рухливість плода;
• відповідність між розмірами голівки плода та тазу матері;
• навколоплідний міхур цілий або води щойно відійшли;
• живі плоди середнього розміру;
• точне знання положення та розташування плода;
• відсутність структурних змін матки та пухлин у вагінальній області;
• згода породіллі на поворот.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Протипоказання до проведення операції акушерської класичної ротації

• занедбане поперечне положення плода;
• загрозливий, починаючий або завершений розрив матки;
• вроджені вади розвитку плода (аненцефалія, гідроцефалія тощо);
• нерухомість плода;
• вузький таз (II-IV ступінь звуження);
• маловоддя;
• великі або гігантські плоди;
• рубці або пухлини піхви, матки, малого тазу;
• пухлини, що перешкоджають природним пологам;
• важкі екстрагенітальні захворювання;
• важка прееклампсія.

Підготовка до операції включає заходи, необхідні для вагінальних операцій. Вагітну жінку розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині із зігнутими в кульшовому та колінному суглобах ногами. Сечовий міхур спорожняють. Зовнішні статеві органи, внутрішня поверхня стегон та передня черевна стінка дезінфікуються, живіт накривають стерильною пелюшкою. Руки акушера-гінеколога обробляють як при абдомінальній операції. За допомогою зовнішніх методик та вагінального огляду детально вивчають положення, положення, зовнішній вигляд плода та стан родових шляхів. Якщо навколоплідні води цілі, безпосередньо перед поворотом розривають навколоплідний міхур. Комбінований поворот слід проводити під глибоким наркозом, який повинен забезпечити повне розслаблення м'язів,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Техніка акушерської класичної ротаційної операції включає такі етапи:

• введення руки у піхву:
• введення руки в порожнину матки;
• знаходження, вибір та захоплення ноги;
• власне поворот плода та виведення ніжки до підколінної ямки.

Після завершення повороту плід витягують за ніжку.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Стадія I

Будь-яку руку акушера-гінеколога можна ввести в матку, проте легше виконати поворот при введенні руки того ж положення плода: у першому положенні - лівої руки, а в другому - правої. Рука вводиться у вигляді конуса (пальці витягнуті, їх кінці притиснуті один до одного). Другою рукою розсувають статеву щілину. Складену внутрішню руку вводять у піхву в прямому розмірі виходу з малого тазу, потім легкими гвинтоподібними рухами переводять її з прямого розміру в поперечний, одночасно рухаючись у напрямку до внутрішнього зіву. Як тільки рука внутрішньої руки повністю введена в піхву, зовнішню руку переміщують до дна матки.

Стадія II

Просуванню руки в порожнині матки може перешкоджати плече плода (у поперечному положенні) або голівка (у косому положенні плода). У цьому випадку необхідно внутрішньою рукою змістити голівку плода назад або взятися за плече та обережно зрушити його до голівки.

Стадія III

При виконанні III етапу операції слід пам'ятати, що сьогодні прийнято виконувати поворот на одну ніжку. Неповне ножне передлежання плода є більш сприятливим для перебігу пологів, ніж повне ножне передлежання, оскільки зігнута ніжка та сідниці плода являють собою більш об'ємну частину, що краще готує родові шляхи до проходження наступної голівки. Вибір ніжки для захоплення визначається типом плода. При передньому виді захоплюється гомілка, при задньому - верхня. Якщо це правило дотримується, поворот завершується в передньому виді плода. Якщо ніжка обрана неправильно, то народження плода відбудеться в задньому виді, що вимагатиме повороту до переднього виду, оскільки задні пологи при тазових передлежаннях через природні родові шляхи неможливі. Існує два способи знаходження ніжки: короткий і довгий. У першому рука акушера рухається безпосередньо збоку животика плода до місця, де приблизно розташовані ніжки плода. Довгий спосіб знаходження ніжки є більш точним. Внутрішня рука акушерки поступово ковзає вздовж бокової частини тіла плода до сідничної області, потім до стегна та гомілки. За такого методу рука акушерки не втрачає контакту з частинами плода, що дозволяє добре орієнтуватися в порожнині матки та правильно шукати потрібну ніжку. Під час пошуку ніжки зовнішня рука лежить на тазовому кінці плода, намагаючись наблизити його до внутрішньої руки.

Після знаходження ніжки її захоплюють двома пальцями внутрішньої руки (вказівним і середнім) в області щиколотки або всією кистю. Захоплення ноги всією кистю є більш раціональним, оскільки нога міцно зафіксована, і рука акушера-гінеколога не так швидко втомлюється, як при захопленні двома пальцями. При захопленні гомілки всією кистю акушер-гінеколог розміщує витягнутий великий палець вздовж м'язів великогомілкової кістки так, щоб він дістався до підколінної ямки, а інші чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, і гомілка ніби знаходиться в шині по всій своїй довжині, що запобігає її перелому.

IV стадія

Власне обертання виконується шляхом опускання ніжки після її захоплення. Голівку плода одночасно переміщують до дна матки зовнішньою рукою. Тракцію проводять у напрямку провідної осі тазу. Обертання вважають завершеним, коли ніжку виводять із статевої щілини до колінного суглоба, а плід прийняв поздовжнє положення. Після цього, після обертання, плід витягують за тазовий кінець.

Ногу охоплюють всією рукою, розташовуючи великий палець уздовж ноги (за Феноменовим), а рештою пальців охоплюють гомілку спереду.

Потім застосовується тяга вниз, можливо, використовуючи обидві руки.

Під симфізом розташовуються ділянка передньої пахвинної складки та крило клубової кістки, яке фіксується таким чином, щоб задня сіднична кістка могла прорізатися над промежиною. Переднє стегно, захоплене обома руками, піднімається вгору, а задня ніжка випадає самостійно; після народження сідниць руки акушера-гінеколога розташовуються так, що великі пальці розміщуються на крижах, а решта - на пахвинних складках і стегнах, потім застосовується тракція за себе, і тіло народжується в косому розмірі. Плід повертається спиною до симфізу. 

Потім плід повертають на 180° і таким самим чином видаляють другу руку. Голівку плода звільняють класичним методом.

При виконанні акушерського варіанту може виникнути ряд труднощів та ускладнень:

• ригідність м’яких тканин родових шляхів, спазм шийного зіва, які усуваються за допомогою адекватної анестезії, спазмолітиків та епізіотомії;
• випадання ручки, висування ручки замість ніжки. У цих випадках на ручку надягають петлю, за допомогою якої ручка відсувається під час обертання до голови;
• Розрив матки є найнебезпечнішим ускладненням, яке може виникнути під час повороту. Беручи до уваги протипоказання до операції,
• огляд породіллі (визначення висоти переймового кільця), застосування анестезії необхідні для профілактики цього грізного ускладнення;
• випадання петлі пуповини після закінчення повороту вимагає обов'язкового швидкого вилучення плода за ніжку;
• Гостра гіпоксія плода, пологова травма, внутрішньопологова загибель плода є поширеними ускладненнями внутрішнього акушерського повороту, які загалом визначають несприятливий прогноз цієї операції для плода. У зв'язку з цим у сучасному акушерстві класичний зовнішньо-внутрішній поворот виконується рідко;
• Інфекційні ускладнення, які можуть виникнути в післяпологовому періоді, також погіршують прогноз при внутрішньому акушерському варіанті.

У разі переднього поперечного положення мертвого плода пологи припиняють проведенням плодоруйнівної операції – декапітації. Після класичного повороту плода на ніжку або після плодоруйнівної операції слід провести ручне дослідження стінок матки.