Нейрогенний синкопе: що вам потрібно знати

Синкопе, або непритомність, – це раптова, короткочасна втрата свідомості з втратою постурального тонусу внаслідок тимчасового глобального зниження мозкового кровотоку, після чого настає швидке, спонтанне та повне відновлення. Це визначення важливе, оскільки воно одразу відрізняє справжнє непритомність від судом, психогенного псевдосинкопе, падінь без втрати свідомості та інших станів, які можуть виглядати подібними.

Термін «нейрогенна синкопе» зазвичай використовується як у загальноприйнятій, так і в старій клінічній термінології для позначення синкопе, пов’язаного з рефлекторними механізмами вегетативної нервової системи. Однак сучасна класифікація надає перевагу точнішим формулюванням: рефлекторне синкопе, яке включає вазовагальне, ситуативне синкопе та синдром каротидного синуса, а також синкопе, пов’язане з ортостатичною гіпотензією, яка може бути нейрогенною або ненейрогенною. Цей поділ є зручнішим, оскільки він відображає фактичний механізм події. [1]

Рефлекторний синкопе, переважно вазовагальний, є найпоширенішою причиною непритомності. За даними Європейського кардіологічного товариства, рефлекторний синкопе становить приблизно 40-50% усіх випадків, тоді як ортостатична гіпотензія становить ще 20-30%, особливо у людей похилого віку. Серцеві причини зустрічаються рідше, але вони є більш небезпечними через гірший прогноз. [2]

Клінічне значення цієї проблеми є високим. Синкопе становить приблизно 1-3% усіх звернень до відділень невідкладної допомоги та до 5% госпіталізацій з приводу кардіологічних захворювань. Для більшості пацієнтів остаточний діагноз є доброякісним, але під час першого звернення будь-який синкопе слід вважати потенційно серйозним, доки не будуть виключені небезпечні причини. [3]

Головна помилка при синкопе полягає в припущенні, що «оскільки людина швидко прийшла до тями, то нічого небезпечного немає». Насправді, раптова втрата свідомості може бути спричинена поширеним вазовагальним механізмом, шлуночковою аритмією, гострим пролапсом аортального клапана або тяжкою гіпотензією внаслідок сепсису чи крововтрати. Тому сучасний підхід побудований навколо двох послідовних завдань: по-перше, виключити стани, що загрожують життю, а потім підтвердити ймовірний рефлекторний або ортостатичний механізм.

Таблиця 1. Як зручніше класифікувати «нейрогенні синкопе» сьогодні?

Група	Що це включає?	Чому це важливо?
Рефлекторний синкопе	вазовагальний, ситуаційний, синдром каротидного синуса	найпоширеніший механізм, часто доброякісний, але потребує підтвердження
Синкопе з ортостатичною гіпотензією	нейрогенна та ненейрогенна ортостатична гіпотензія	Тактика часто будується навколо пошуку гіпотензії, зневоднення, прийому ліків та вегетативної недостатності
Синкопе серця	аритмії, порушення провідності, структурні захворювання серця	менш поширений, але більш небезпечний згідно з прогнозом
Несинкопальні стани	судоми, психогенна псевдосинкопе, падіння без втрати свідомості	потребують різної діагностики та різного лікування

Основа для таблиці. [4]

Причини, механізми та провокуючі фактори

При рефлекторному синкопе ключову роль відіграє надмірна вегетативна реакція, що призводить до вазодилатації, уповільнення серцевого ритму або поєднання цих ефектів. В результаті різко падає артеріальний тиск, тимчасово зменшується мозковий кровотік, і людина втрачає свідомість. Ось чому рефлекторний синкопе не є «захворюванням серця» в буквальному сенсі, і не є просто емоційною реакцією: це цілком реальна гемодинамічна подія.

Найпоширенішою формою є вазовагальний синкопе. Типовими тригерами є тривале стояння, спека, задушливе приміщення, біль, страх, вигляд крові, медичні процедури та емоційний стрес. У деяких пацієнтів тригер очевидний, тоді як в інших він менш виражений, але основна фізіологія приблизно однакова: розширення судин та відносна або абсолютна брадикардія спричиняють зниження церебральної перфузії.

Ситуативна непритомність також вважається рефлекторною формою. Згідно з кардіологічними рекомендаціями, вона виникає у зв'язку з певною дією або обставиною, такою як кашель, сміх, ковтання, сечовипускання або дефекація. Це дуже корисна підказка для лікаря: якщо епізод повторюється постійно в пам'ятній ситуації, ймовірність рефлекторного механізму значно зростає, хоча причину все ще потрібно підтвердити та виключити небезпечні альтернативи. [5]

Іншим варіантом є синдром каротидного синуса, який частіше зустрічається у людей старше 40 років і має особливо значуще значення для літніх людей. Тут непритомність пов'язана з аномально посиленою реакцією каротидного синуса на механічну стимуляцію, що може спричинити тяжку брадикардію, асистолію, зниження артеріального тиску або змішану реакцію. Саме тому масаж каротидного синуса розглядається в діагностичному алгоритмі для пацієнтів старше 40 років без протипоказань. [6]

Ортостатична гіпотензія – це окремий, але клінічно подібний механізм. Американська асоціація серця визначає її як стійке зниження систолічного тиску щонайменше на 20 мм рт. ст. або діастолічного тиску щонайменше на 10 мм рт. ст. протягом 3 хвилин після стояння. Вона може бути пов’язана з вегетативною недостатністю, зневодненням, крововтратою, застосуванням антигіпертензивних або психотропних препаратів та іншими причинами. [7]

З практичної точки зору, важливо пам'ятати, що як рефлекторне непритомність, так і ортостатичне непритомність не є серцевими, але це не робить їх однаковими. Сучасний огляд терапії підкреслює, що вибір лікування у таких пацієнтів повинен залежати від переважного гемодинамічного фенотипу: у деяких пацієнтів центральну роль відіграє гіпотензія, тоді як в інших – виражена рефлекторна брадикардія або асистолічні паузи. [8]

Таблиця 2. Типові провокатори та підказки до механізму

Сценарій	Про що він найчастіше говорить?
Тривале стояння, спека, задушлива кімната, вигляд крові, страх, біль	вазовагальний рефлекторний синкопе
Кашель, сечовипускання, дефекація, сміх, ковтання	ситуаційно-рефлекторний синкопе
Поворот голови, тісний комір, гоління шиї у літньої людини	синдром каротидного синуса
Вставання з положення лежачи або сидячи	ортостатична гіпотензія
Новий антигіпертензивний або психотропний препарат	медикаментозна гіпотензія або загострення ортостатичної гіпотензії
Незрозумілий синкопе, спричинений структурним захворюванням серця	Перш за все, необхідно виключити серцеву причину

Основа для столу.

Симптоми, попереджувальні знаки та червоні прапорці

Вазовагальний та багато інших типів рефлекторного синкопе характеризуються передвісниками, або продромами. До них найчастіше належать слабкість, нудота, пітливість, відчуття жару, затуманення зору, шум у вухах, запаморочення та відчуття неминучої втрати свідомості. Цей продром дуже корисний для діагностики: він підвищує ймовірність рефлекторного синкопе та одночасно дає пацієнту можливість зреагувати до колапсу.

Зазвичай втрата свідомості під час рефлекторного синкопе є короткочасною, а відновлення швидким і повним. Після епізоду часто тривають слабкість, втома, нудота та сильна втома. У деяких пацієнтів постсинкопальна астенія триває довше, ніж сам епізод непритомності, і є дуже сплутаною, створюючи відчуття «чогось дуже важкого», хоча основний механізм може бути типово вазовагальним.

При ортостатичній гіпотензії клінічна картина частіше пов'язана зі стоянням. Симптоми включають запаморочення, нестійкість, затуманення зору, іноді слабкість у плечах і шиї, а при більш вираженому падінні тиску - повний синкопе. На відміну від вазовагального епізоду, іноді спостерігається менш виражений типовий емоційний продромальний період і більш прямий зв'язок з положенням тіла та лікарським або гіповолемічним фоном. [9]

Однак, при будь-якому синкопе, першими слід звертати увагу на тривожні сигнали. Поточний огляд для відділення невідкладної допомоги визначає їх як задишку, біль (особливо головний біль, біль у грудях або животі), значний неврологічний дефіцит, стійку тахікардію та гіпотензію. Старі та нові клінічні алгоритми також спеціально підкреслюють небезпеку синкопе без попередження, у положенні лежачи на спині або сидячи, із серцебиттям, за наявності відомого структурного захворювання серця або одразу після фізичного навантаження. [10]

Повторні епізоди протягом короткого періоду часу, важка травма внаслідок падіння, непритомність у професійного водія, під час плавання, на висоті, під час роботи з механізмами або у пацієнта з важким серцевим захворюванням викликають серйозне занепокоєння. У цих ситуаціях сам факт відновлення свідомості не є обнадійливим, оскільки ризик рецидиву та наслідків залишається високим.

Таблиця 3. Які ознаки більше вказують на доброякісну рефлекторну синкопе, а які – на більш небезпечну її причину?

Знак	Частіше при рефлекторному синкопе	Частіше з небезпечної причини
Продромальний період: нудота, пітливість, лихоманка, потемніння в очах	Так	рідше
Асоціація з жаром, стоянням, болем, виглядом крові	Так	нетиповий
Непритомність одразу після вставання	Це можливо, але слід враховувати зокрема ортостатичну гіпотензію.	можливо при гіповолемії та тяжкій гіпотензії
Біль у грудях, задишка, сильний головний біль, біль у животі	нетиповий	Так
Без прекурсорів	менш типовий	більш тривожним
Непритомність у положенні лежачи	нетиповий	вимагає виключення серцевої причини
Серцебиття перед непритомністю	можливо, але тривожно	Так
Неврологічний дефіцит після епізоду	Ні	потребує термінової оцінки

Основа для таблиці. [11]

Діагностика та диференціальна діагностика

Сучасна діагностика синкопе починається з дуже простого, але важливого кроку: детального опитування, фізикального огляду, вимірювання артеріального тиску в положенні лежачи на спині та стоячи, а також стандартної 12-канальної електрокардіограми. Як американські, так і європейські рекомендації підкреслюють, що цей початковий набір кроків у багатьох пацієнтів вже дозволяє зрозуміти відповідний курс дій. Крім того, рутинне, ретельне тестування та розширене інструментальне обстеження без клінічних показань вважаються малокорисними. [12]

Історія події часто є вирішальною. Важливо визначити обставини епізоду, положення тіла, тригери, тривалість втрати свідомості, наявність продромального симптому, колір шкіри, травми, частоту пульсу та артеріальний тиск до та після події, а також дані очевидців. У випадку рефлекторного непритомності поєднання типового тригера плюс типовий продромальний симптом плюс швидке відновлення має дуже високу діагностичну цінність.

Ортостатичне тестування є важливим, оскільки деяких пацієнтів роками називають «вазовагальним непритомністю», хоча насправді переважає ортостатична гіпотензія. Для діагностики цього вимірюють артеріальний тиск після стояння, і оцінюють зниження протягом перших 3 хвилин. Саме тому артеріальний тиск слід вимірювати не лише сидячи, але й динамічно після стояння. [13]

Якщо після початкової оцінки залишається невизначеність, використовуються більш цілеспрямовані методи. Для несерцевих синкопе поточний огляд рекомендує короткий окремий діагностичний підхід, який може включати активне ортостатичне тестування, 24-годинний амбулаторний моніторинг артеріального тиску, нахил-тест та, у пацієнтів старше 40 років, масаж каротидного синуса за відсутності протипоказань. Цей підхід допомагає зрозуміти не лише сам факт синкопе, але й переважний механізм — гіпотензивний або брадикардичний. [14]

Тілт-тест зберігає важливу роль. Згідно з оглядом 2024 року, для суто діагностичних цілей, якщо є підозра на вазовагальну непритомність, бажано відтворити повноцінну непритомність, а не лише легку пресинкопе. Водночас, тилт-тест також корисний як інструмент для навчання пацієнтів розпізнаванню продромальних станів. Нещодавні публікації також підкреслюють, що протоколи тилт-тесту можуть бути коротшими без втрати діагностичної корисності. [15]

Не всі популярні тести однаково корисні. В огляді 2024 року чітко зазначалося, що 24-годинний та довготривалий зовнішній моніторинг ЕКГ має низьку діагностичну цінність у більшості пацієнтів із синкопе та повинен використовуватися вибірково — насамперед, коли ймовірність рецидиву протягом періоду дослідження висока. Це гарний приклад принципу «менше випадкового тестування, більш цілеспрямований відбір». [16]

Диференціальна діагностика є важливою. Рефлекторний синкопе слід відрізняти від кардіального синкопе, ортостатичної гіпотензії, епілептичних нападів, психогенного псевдосинкопе та падінь без втрати свідомості. Відео спонтанного епізоду, якщо воно є, може бути корисним для розрізнення синкопе, псевдосинкопе та нападів, але саме по собі воно не допомагає у виборі механізмоспецифічного лікування рефлекторного або ортостатичного синкопе. [17]

Таблиця 4. Які обстеження потрібні найчастіше та чому

Метод	Що це дає?
Детальна історія хвороби та свідчення очевидців	дозволяє визначити обставини, тригери та продромальні симптоми
Обстеження та вимірювання тиску лежачи та стоячи	допомагає виявити ортостатичну гіпотензію
Стандартна 12-канальна електрокардіограма	необхідний усім пацієнтам на першому етапі
Похилий тест	допомагає підтвердити рефлекторний механізм та навчити розпізнаванню продромального періоду
Цілодобовий амбулаторний моніторинг артеріального тиску	допомагає виявити приховані епізоди гіпотензії, особливо при підозрі на гіпотензивний фенотип
Масаж каротидного синуса у пацієнтів старше 40 років	допомагає виявити синдром каротидного синуса
Розширений моніторинг ритму	корисно в окремих випадках, коли є підозра на аритмію та можливий рецидивний епізод

Основа для таблиці. [18]

Таблиця 5. Від чого найчастіше доводиться диференціювати нейрогенний синкопе

Штат	Що допомагає розрізнити
Рефлекторний синкопе	типовий тригер, продромальний період, коротка тривалість, швидке відновлення
Ортостатична гіпотензія	зв'язок зі вставання, підтвердження падіння тиску
Синкопе серця	відсутність продромального періоду, серцебиття, непритомність у положенні лежачи, структурні захворювання серця
Епілептичний напад	тривала сплутаність свідомості після події, прикусування язика, незвичайні тригери
Психогенна псевдосинкопе	Типової гемодинаміки для синкопе немає; відеодані та клінічне порівняння є корисними.
Падіння без втрати свідомості	справжньої втрати свідомості немає

Основа для таблиці. [19]

Лікування, профілактика та спосіб життя

Лікування рефлекторного синкопе майже завжди починається не з медикаментів, а з пояснення стану пацієнту. Американські рекомендації чітко підкреслюють, що вазовагальний синкопе є найпоширенішою причиною синкопе, і ліки, як правило, помірно ефективні. Тому першими кроками є навчання, заспокоєння, визначення тригерів, прогноз та рекомендації щодо поведінки в продромальному періоді. [20]

Для більшості пацієнтів з рідкісними та передбачуваними вазовагальними епізодами цього справді достатньо. Основні заходи включають належну гідратацію, збільшення споживання солі, якщо немає протипоказань, та уникнення тривалого стояння, перегрівання, недосипання та ситуацій, коли раніше виникали непритомності. В огляді 2024 року ці нефармакологічні заходи були визначені як основа лікування, а медикаментозне лікування є наступним кроком при стійких рецидивах. [21]

Маневри контртиску особливо важливі, допомагаючи завершити продромальний період, а іноді й повністю запобігти втраті свідомості. Американська асоціація серця описує такі маневри, як схрещування ніг з одночасним напруженням м’язів живота та сідниць, присідання, максимальне напруження рук, ізометричне стискання кистей рук та згинання шиї. Їх цінність полягає в тому, що вони посилюють м’язовий насос і тимчасово збільшують тиск саме в той момент, коли пацієнт відчуває наближення непритомності. [22]

При ортостатичній гіпотензії підхід інший. Тут особливо важливими є лікування дегідратації, перегляд ліків, які можуть знизити артеріальний тиск, та навчання повільному вставанню з положення лежачи на спині. Деяким пацієнтам також рекомендується компресійна білизна та ліки, що підвищують артеріальний тиск. Американські кардіологічні рекомендації рекомендують зменшити або припинити прийом ліків, що викликають гіпотензію, а для тимчасового полегшення рекомендується заміщення рідини. [23]

Якщо синкопе залишається частим, травматичним або погано контролюється нефармакологічними заходами, розглядається можливість медикаментозного лікування. За останні роки накопичено найбільш переконливих доказів щодо мідодрину: згідно з оглядом Американської академії сімейних лікарів 2024 року, він знижує ризик рецидивуючого вазовагального синкопе щонайменше на 30% порівняно з плацебо, а професійні кардіологічні рекомендації вважають його розумним варіантом для дорослих та дітей з рецидивуючим вазовагальним синкопе за відсутності протипоказань, таких як гіпертензія, серцева недостатність або затримка сечі. [24]

Флудрокортизон вважається варіантом для пацієнтів зі стійко низьким артеріальним тиском та гіпотензивним фенотипом, особливо у молодшому віці та за відсутності значних супутніх захворювань. У пізнішому механістичному огляді флудрокортизон та мідодрин визначені як найкорисніші засоби для пацієнтів з гіпотензивним фенотипом некардіального синкопе, тоді як логіка лікування відрізняється для пацієнтів з брадикардичним фенотипом. [25]

Кардіостимуляція не є стандартним методом лікування всіх вазовагальних синкопе. Однак її можна розглядати у окремих пацієнтів. Американські рекомендації показують, що двокамерна стимуляція може бути доцільною у деяких пацієнтів старше 40 років з рецидивуючими вазовагальними синкопе та тривалими спонтанними паузами. Нещодавній огляд механістичної терапії робить висновок, що стимуляція забезпечує найбільшу користь у пацієнтів з брадикардичним фенотипом, особливо асистолічними епізодами. [26]

Таблиця 6. Як зазвичай лікують різні типи нейрогенного синкопе?

Ситуація	Базовий підхід
Рідкісний вазовагальний синкопе з типовим продромальним періодом	тренування, гідратація, сіль, уникнення тригерів, методи контртиску
Рецидивуючий вазовагальний синкопе	посилення немедикаментозних заходів, а потім розгляд питання про застосування мідодрину
Гіпотензивний фенотип	огляд антигіпертензивних препаратів, компресійної білизни, мідодрину, флудрокортизону за показаннями
Ортостатична гіпотензія, спричинена зневодненням або прийомом ліків	заміщення рідини, усунення причини та прийом ліків
Брадикардичний фенотип з асистолічними паузами у окремих пацієнтів	врахування кардіостимуляції
Синдром каротидного синуса з кардіоінгібіторною або змішаною відповіддю	деяким пацієнтам потрібна постійна кардіостимуляція

Основа для таблиці. [27]

Прогноз, обмеження та коли слід негайно звернутися за допомогою

Для більшості пацієнтів молодого та середнього віку з типовою вазовагальною непритомністю прогноз виживання сприятливий. Основними проблемами тут є не раптова серцева смерть, а рецидиви, травми, страх рецидиву та обмеження в роботі, керуванні автомобілем, спорті та соціальній взаємодії. В огляді 2024 року наголошується, що хоча вазовагальна непритомність зазвичай є доброякісною, вона значно знижує якість життя та часто призводить до травматичних падінь. [28]

Прогноз змінюється, якщо синкопе має серцеву причину. Ось чому лікаря цікавить не лише сам факт синкопе, а й усі клінічні особливості: серце, електрокардіограма, тригери, положення тіла, продромальний період та супутні симптоми. Помилкою тут є сплутати небезпечний синкопе зі «звичайним вазовагальним синкопе», якщо правильні питання не поставлені з самого початку. [29]

Після епізоду важливо обговорити безпеку. Доки не буде встановлено причину, пацієнтам з повторними непритомними нападами слід уникати керування транспортними засобами, роботи на висоті, плавання на самоті, роботи з обертовими механізмами та інших ситуацій, коли навіть короткочасна втрата свідомості може призвести до серйозних травм. Це питання особливо важливе для професійних водіїв та людей, які виконують небезпечні професії.

Термінова медична допомога потрібна, якщо непритомність супроводжується болем у грудях, сильною задишкою, сильним головним болем або болем у животі, стійкою тахікардією, тяжкою гіпотензією, неврологічним дефіцитом, виникає в положенні лежачи без попереджувальних ознак та супроводжується серцебиттям, тяжкими захворюваннями серця, лихоманкою, крововтратою або зневодненням. У цій ситуації метою є вже не підтвердження вазовагального механізму, а швидке виключення небезпечної причини. [30]

Регулярне відвідування лікаря необхідне, навіть якщо епізод виглядає «типово вазовагальним», якщо він повторюється, порушує повсякденне життя, виникає без чіткої причини або призводить до травми. Постійні рецидиви є приводом не лише пити більше води, а й пройти повне обстеження, щоб з’ясувати основний механізм і вибрати персоналізований профілактичний захід. [31]

Найчастіші запитання

Чи є нейрогенна синкопе та вазовагальна синкопе одним і тим самим?
Не зовсім. Вазовагальна синкопе є найтиповішою та найпоширенішою формою рефлекторного синкопе. Старий, широкий термін «нейрогенна синкопе» зазвичай охоплює вазовагальну синкопе, ситуаційну синкопе та синдром каротидного синуса, а іноді також синкопе, пов'язане з нейрогенною ортостатичною гіпотензією. Сучасні класифікації краще диференціюють ці стани. [32]

Чому трапляється непритомність при вигляді крові або від страху?
Тому що у деяких людей емоційний або больовий подразник викликає надмірну вегетативну рефлекторну реакцію. Кровоносні судини розширюються, може знизитися частота серцевих скорочень, падає артеріальний тиск, і мозок отримує менше крові на короткий час. Це призводить до втрати свідомості.

Чи можуть попереджувальні ознаки вказувати на доброякісну вазовагальну синкопе?
Такі попереджувальні ознаки, як нудота, пітливість, лихоманка, погіршення зору та слабкість, справді підвищують ймовірність рефлекторного механізму. Однак вони не є 100% впевненими, тому, особливо перший епізод або епізод з тривожними сигналами, все одно потребує обстеження лікаря.

Що робити, коли ви відчуваєте наближення непритомності?
Вам потрібно якомога швидше прийняти безпечне положення: лягти, підняти ноги або хоча б сісти, опустити голову, перестати стояти та розпочати прийоми контртиску, якщо ви їх практикували. До них належать схрещування ніг з одночасним напруженням м’язів, присідання та максимальне напруження рук або кистей. Це може відтермінувати або запобігти втраті свідомості. [33]

Чи всім пацієнтам із синкопе потрібні аналізи, комп’ютерна томографія та 24-годинний моніторинг?
Ні. На початковому етапі найбільш корисними є детальний анамнез, фізикальне обстеження, вимірювання артеріального тиску лежачи та стоячи, а також стандартна 12-канальна електрокардіограма. Рутинні великі панелі тестів та випадкові дослідження візуалізації без клінічних показань вважаються малокорисними. Додаткові тести підбираються в кожному конкретному випадку. [34]

Коли потрібен нахил-тест?
Він особливо корисний при підозрі на рефлекторний синкопе або коли рецидивні епізоди незрозумілі, коли необхідно відтворити типовий механізм та відрізнити його від інших причин. Крім того, нахил-тест може бути використаний для навчання пацієнта розпізнавати продромальні стани. [35]

Чи допомагає мідодрин?
Так, у деяких пацієнтів з рецидивуючим вазовагальним непритомністю він знижує ризик рецидивів. Огляд 2024 року показав, що мідодрин знижує частоту рецидивів порівняно з плацебо та вважається розумним варіантом, якщо нефармакологічні заходи недостатні та немає протипоказань. [36]

Коли розглядається питання про встановлення кардіостимулятора?
Не при кожному вазовагальному синкопе. Зазвичай його розглядають у ретельно відібраних пацієнтів, найчастіше старше 40 років, якщо синкопе рецидивує, має значний кардіогабійний або асистолічний компонент і погано контролюється іншими методами. Окрему групу становить синдром каротидного синуса з кардіогабійною або змішаною відповіддю. [37]

Чому важливо вимірювати артеріальний тиск стоячи, а не просто сидячи?
Тому що саме так виявляється ортостатична гіпотензія, поширена та часто недооцінена причина непритомності та стану, що перебуває на межі непритомності. Якщо артеріальний тиск вимірюється лише сидячи, можна пропустити важливий діагностичний крок. [38]

Коли слід негайно викликати швидку допомогу?
Коли непритомність пов'язана з болем у грудях, задишкою, сильним головним болем або болем у животі, неврологічними симптомами або серцебиттям, виникає в положенні лежачи, без попередження, після травми голови або на тлі сильної слабкості, кровотечі, лихоманки та тяжкого загального стану. Це ознаки можливої небезпечної причини. [39]