Рентген діагностика остеоартрозу колінних суглобів (гонартрозу)

Колінні суглоби є одними з найскладніших для належного рентгенологічного дослідження через їхню структурну складність та широкий діапазон рухів. Гонартроз може локалізуватися лише в певній ділянці суглоба, що також ускладнює діагностику змін суглобів при остеоартрозі колінних суглобів (гонартрозі).

Анатомічні та біомеханічні особливості колінного суглоба спочатку свідчать про значну частоту пошкодження не лише кісткових структур, а й зв'язково-меніскового комплексу (ЗМК). Тому високий відсоток первинних діагностичних помилок при аналізі рентгенограм можна пояснити тим, що основна увага приділяється лише змінам кісткових структур. Численні функціональні проби та позиції дозволяють аналізувати та, на основі певних ознак, з високим ступенем ймовірності припускати наявність пошкодження ЗМК під час рентгенографії. З урахуванням виявлених змін рентгенологічне дослідження може бути доповнено іншими методами візуалізації - ультразвуковим дослідженням, МРТ тощо.

Головним правилом рентгенологічного дослідження колінного суглоба є поліпозиція.

Стандартні проєкції, що використовуються в рентгенографії колінного суглоба, включають пряму (передньо-задню) та латеральну. За необхідності їх доповнюють правою або лівою косою, а також аксіальною та іншими проєкціями.

Ефективність рентгенодіагностики уражень колінного суглоба значною мірою залежить від якості рентгенівських знімків.

У прямій проекції внутрішні та зовнішні контури суглобової щілини мають різну кривизну та орієнтацію, через що їх неможливо отримати у вигляді ідеальної єдиної лінії на одному зображенні. Її внутрішня частина краще видно, коли центральний рентгенівський промінь перпендикулярний до поверхні столу, а зовнішня частина – при каудокраніальному зміщенні променя на 5-7°. Досягається компроміс залежно від області інтересу. Вісь обертання коліна проходить через медіальну область суглоба, яка тому частіше піддається змінам порівняно із зовнішньою. Тому при отриманні зображення коліна в прямій проекції кращим є положення, коли суглоб знаходиться в стані максимального розгинання з перпендикулярним напрямком центрального променя до об'єкта дослідження та його центруванням на середній точці коліна, дещо зміщеній всередину.

Критерії якості рентгенограм

У прямій проекції	Симетрія аксіальних сторін обох виростків стегнової кістки Розташування міжмищелкових горбків у центрі міжмищелкової ямки Часткове маскування головки малогомілкової кістки метаепіфізом великогомілкової кістки (приблизно 1/3 її поперечного розміру) Накладання контурів надколінка на центральну область метафіза стегнової кістки
У бічній проекції	Можливість обстеження парапроксимального суглоба та горбистості великогомілкової кістки
У всіх прогнозах	Розташування суглобової щілини в центрі рентгенограми Чітке зображення губчастої кісткової структури

Зображення, отримане в положенні максимального розгинання коліна, є стандартною передньо-задньою проекцією. Воно дозволяє дослідити передню частину рентгенологічної суглобової щілини.

Прямі знімки, отримані при зігнутому під кутом 30° (положення Шусса) або 45° (положення Фіка), робляться для оцінки стану задніх відділів суглобової щілини, на рівні яких найчастіше виявляється пошкодження субхондральних відділів кісток (остеонекроз) та хрящових структур (остеохондрит).

Ці положення зручні для вивчення міжмищелкового простору, який у цьому положенні максимально доступний для огляду, а також дозволяють виявити вільні сторонні тіла в порожнині суглоба, що утворилися в результаті пошкодження суглобового хряща.

Зображення колінного суглоба в прямій проекції можна отримати в положенні пацієнта лежачи або стоячи. Коли патологія має механічний характер і є підозра на пошкодження зв'язкового апарату, рентгенівський знімок бажано робити стоячи як під навантаженням, так і в розслабленому стані, щоб дослідити суглобову щілину та вісь суглоба на рентгенограмі.

Рентгенологічне дослідження колінного суглоба в прямій проекції обов'язково доповнюється зображенням у бічній проекції.

При латеральній рентгенографії центральний промінь проходить вздовж суглобової щілини з нахилом 10° у каудокраніальному напрямку. При цьому краї виростків стегнової кістки перекриваються один з одним, а їх суглобові поверхні зміщуються в задньонижній частині. Це дозволяє чітко розрізнити їх контури та оцінити стан ПФО суглоба.

Латеральний проекційний знімок колінного суглоба виконується або в положенні пацієнта лежачи на боці з повністю розслабленим суглобом, або стоячи без навантаження на досліджуваний суглоб. Легке згинання коліна (30° або 15°) дозволяє визначити стан плоскоклітинної в'язки суглоба. Згинання призначене для візуалізації надколінка в момент його введення в міжмищелкову ділянку.

Проведення рентгенографії в латеральній проекції дозволяє виявити тимчасову нестабільність (затримку входження надколінка в міжмищелкову ямку), яка може зникнути при згинанні 30° або не виявлятися на аксіальному зображенні при мінімальному згинанні 30°, а також оцінити висоту стояння надколінка та стан його суглобової поверхні.

Різні ділянки суглобової поверхні коліна на латеральному зображенні мають характерні відмінні риси. Ці відмінності пов'язані з функціональними особливостями кожної ділянки. Форма виростків стегнової кістки є дзеркальним відображенням передньої частини відповідного великогомілкового плато, з яким встановлюється контакт під час крайнього розгинання коліна.

За наявності тимчасової нестабільності надколінка або підозри на пошкодження хрестоподібних зв'язок необхідне додаткове стрес-тестування.

Латеральне зображення особливо важливе для вивчення суглоба PFO.

При оцінці топографії надколінка використовуються різні коефіцієнти вимірювання, найпоширенішим з яких є індекс Като. Для вимірювання цього індексу потрібне зображення, зроблене з колінним суглобом, зігнутим під кутом 30°.

Індекс Катона – це відношення відстані від нижнього краю надколінка до переднього верхнього кута великогомілкової кістки (а) до довжини суглобової поверхні надколінка (b). У нормі це відношення зазвичай дорівнює 1,0±0,3.

Занадто високе положення надколінка (patella alta) призводить до його затримки введення в блоковий отвір, що може бути причиною пателофеморальної нестабільності. Для діагностики такої нестабільності використовується пателярний індекс.

На латеральному зображенні профіль надколінка має дві задні лінії, одна з яких відповідає гребеню надколінка, а інша, щільніша, його зовнішньому краю. Відстань між цими двома лініями (аа) є пателярним індексом (зазвичай 5 мм). Значення <2 мм вказують на нестабільність, яка, однак, може бути тимчасовою та зникати при згинанні під кутом більше 15-30°.

Блоковий індекс вимірюється від дна міжмищелкової ямки до суглобової поверхні надколінка, а саме до його гребеня, і визначається на відстані 1 см від верхнього краю міжмищелкової поверхні, що відповідає зоні впровадження надколінка на самому початку згинання. У нормі він повинен дорівнювати 1 см. Значення < 1 см свідчать про дисплазію надколінка, яка часто поєднується з недорозвиненням суглобової поверхні надколінка. При високих значеннях індексу слід думати про надмірну глибину міжмищелкової ямки, що підвищує ризик розвитку хондропатії надколінка.

Певна роль у діагностиці уражень колінного суглоба відводиться пателлофеморальним аксіальним проекціям.

Рентгенографія при згинанні 30° є найбільш інформативною для вивчення рентгенологічної суглобової щілини блокового вузла (ПВВ). При меншому згинанні товщина м'яких тканин, через які проходить промінь, велика, що негативно впливає на якість зображення. Ця аксіальна проекція відрізняється від інших великим кутом згинання при візуалізації країв блокової вирізки. Внутрішній край міжмищелкової ямки дуже короткий, внутрішній та зовнішній краї мають кутовий вигляд, значно гостріший, ніж у нижніх та середніх сегментах блокового вузла. Зовнішня частина ПВВ суглоба піддається більшим навантаженням, ніж внутрішня. Тому субхондральна кістка щільніша на рівні зовнішнього відділу, а кісткові трабекули орієнтовані назовні.

Аксіальне зображення під кутом 30° найзручніше для виявлення нестабільності надколінка (зовнішні транзиторні підвивихи надколінка виникають лише на самому початку згинання) та раннього остеоартрозу латерального суглоба PFO.

Традиційно для визначення рентгенологічної стадії остеоартриту колінних суглобів використовується класифікація І. Келлгрена та І. Лоуренса (1957), удосконалена М. Лекеном у 1982 році. Вона базується на оцінці ступеня звуження рентгенологічної суглобової щілини, субхондрального остеосклерозу та розмірів крайових кісткових розростань; у ній виділяють 4 стадії.

Стадії остеоартриту (за Келлгреном І. та Лоуренсом Л., 1957)

• 0 - Немає рентгенологічних ознак
• Я - Сумнівний
• II - Мінімум
• III - Середній
• IV - Виражений

Незважаючи на певну умовність такого поділу остеоартрозу на радіологічні стадії, цей метод успішно використовується в сучасній радіології за дотримання низки умов. Зокрема, для своєчасного виявлення гонартрозу необхідно обстежити суглоб у трьох проекціях: передній, латеральній та аксіальній, що дозволяє оцінити медіальну, латеральну, передню та задню об'ємні області суглоба.

Для більш точної оцінки рентгенологічних змін при остеоартрозі А. Ларсен (1987) запропонував більш складну методику, яка дозволяє кількісно оцінити тяжкість остеоартриту.

Критерії остеоартриту (Ларсен А., 1987)

• 0 - Немає рентгенологічних ознак
• I - Звуження рентгенологічної суглобової щілини менш ніж на 50%
• II - Звуження рентгенологічної суглобової щілини більш ніж на 50%
• III - Слабка ремодуляція
• IV - Середня ремодуляція
• V - Виражена ремодуляція

Ранні рентгенологічні ознаки (відповідають I-II стадіям артрозу за Келлгреном):

• розтягування та загострення країв міжмищелкового піднесення великогомілкової кістки (у місці прикріплення хрестоподібної зв'язки);
• незначне звуження суглобової щілини (зазвичай у медіальній частині суглоба);
• загострення країв суглобових поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кісток, частіше в медіальній частині суглоба (пов'язане з більшим навантаженням на цю частину суглоба), особливо за наявності варусної деформації; рідше - в латеральній частині або одночасно в обох половинах суглобової поверхні.

Рентгенологічні ознаки прогресування артрозу колінних суглобів (відповідають III-IV стадії артрозу за Келлгреном):

• збільшення звуження рентгенологічної суглобової щілини;
• розвиток субхондрального остеосклерозу в найбільш навантаженій частині суглоба;
• поява множинних великих остеофітів на латеральних, передніх та задніх краях суглобових поверхонь;
• субхондральні кісти (зустрічаються рідко);
• вторинний синовіт з розвитком субпателярної або підколінної кісти Бейкера;
• сплощення та нерівність суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток, втрата їх анатомічної та функціональної диференціації;
• багатогранна неправильна форма сесамоподібної кістки (fabella);
• можливо виявити кальцифіковані хондромати;
• можливий розвиток асептичного некрозу кісткових виростків (рідко).

Досить часто остеоартроз колінних суглобів проявляється у вигляді артрозу

ПФО (майже завжди зовнішній, іноді зовнішній і внутрішній, рідко тільки внутрішній).

Зовнішній остеоартроз колінного суглоба зазвичай проявляється на початку свого розвитку на рівні верхнього хрящового сектора міжмищелкової борозни та нижнього хрящового сектора надколінка, що відповідає тій частині колінного суглоба, яка візуалізується в цій проекції. Найбільше навантаження на субхондральні відділи кісток відзначається на самому початку згинання коліна, в момент, коли надколінок починає входити в міжмищелкову ямку. Тому зміни ПФО суглоба є досить поширеними, але, як правило, рідко вчасно діагностуються. Основною причиною несвоєчасної діагностики є те, що на практиці рентгенографічні аксіальні проекції використовуються недостатньо. Тому пряма рентгенографія колінних суглобів повинна бути доповнена прицільним зображенням надколінка в латеральній або аксіальній проекції.

Рентгенологічні ознаки остеоартриту колінного суглоба в латеральній та аксіальній проекціях включають:

• звуження рентгенологічного простору між надколінком та стегновою кісткою;
• ОФ на задніх кутах надколінка та виростків стегнової кістки;
• субхондральний остеосклероз надколінка;
• поодинокі субхондральні кісти зі склеротичним обідком. Слід зазначити, що рентгенологічно розрізняють три стадії остеоартриту

Субхондральна остеоконденсація та посилений трабекулярний малюнок зовнішнього краю надколінка, який відчуває найбільші зовнішні навантаження («синдром гіперпресури»), відповідають артрозу I стадії. На II стадії спостерігається обмеження (локальне звуження) суглобової щілини, навіть за відсутності ознак підвивиху надколінка. Артроз III стадії колінного суглоба характеризується майже повним зникненням рентгенологічно виявленої суглобової щілини, ущільненням субхондрального кортикального шару, в товщі якого утворюються ділянки розрідження – кортикальні кісти, та появою перихондральних остеофітних дзьобоподібних утворень. Виявлення крайових остеофітів надколінка дозволяє з високим ступенем достовірності припустити пошкодження суглобового хряща. Їх наявність по контурах зовнішнього та внутрішнього виростків стегнової та великогомілкової кісток свідчить про пошкодження меніска відповідної сторони. Важкий артроз найчастіше виникає при зміщенні осі надколінка через його зовнішній підвивих, що виникає в результаті дисплазії або порушення суглобових взаємозв'язків ПФО-суглоба.

Використання аксіального зображення під кутом 30° також дозволяє розрахувати індекс Бернажо – відстань між переднім горбиком великогомілкової кістки та міжмищелковою ямкою, яка в нормі коливається від 10 до 15 мм. Зменшення або збільшення цієї відстані зазвичай свідчить про дисплазію виростків стегнової кістки або надколінка, що виражається в нестабільності суглоба ПФО.

Вивчення рентгенівської суглобової щілини ПВО при зігнутому під кутами 60 та 90° коліні дозволяє детально вивчити середню та нижню частини міжмищелкового простору та верхню частину надколінка. Патологічні зміни в цих ділянках зазвичай спостерігаються пізніше, ніж у верхніх частинах міжмищелкової ямки.

Стандартна оцінка рентгенограм суглобів за Келлгреном та Лоуренсом переважно придатна для використання в повсякденній клінічній практиці. У клінічних та епідеміологічних дослідженнях часто потрібна більш детальна класифікація ступеня тяжкості остеоартриту. Для цього висоту суглобової щілини колінного суглоба вимірюють тонкою пластиковою лінійкою з ціною 0,5 мм або штангенциркулем. Така кількісна оцінка буде точнішою, якщо використовувати спеціальні комп'ютерні програми для обробки рентгенограм.

Дж. К. Бакленд-Райт та ін. (1995) запропонували вимірювати висоту рентгенологічної суглобової щілини (у мм) на макрорентгенограмах колінних суглобів у зовнішній, середній та внутрішній третинах суглобової щілини медіально та латерально.

Очевидно, що при оцінці рентгенограм суглобів пацієнтів з остеоартрозом неможливо обмежитися вивченням висоти суглобової щілини, тому перевагу надають напівкількісним методам оцінки, які широко використовуються у масштабних клінічних та епідеміологічних дослідженнях. Всі ці методи мають спільний принцип – найважливіші рентгенологічні симптоми остеоартрозу (висота суглобової щілини, остеофітоз, субхондральний склероз, субхондральні кісти) оцінюються в балах або ступенях (зазвичай від 0 до 3).

Одним із перших, хто запропонував напівкількісну оцінку рентгенограм колінного суглоба, був С. Абаск (1968). Згідно з цією методикою, чотири вищезгадані рентгенологічні критерії остеоартриту оцінюються в балах від 0 до 3 у ПФО та ВПО. Основними недоліками цієї шкали є: відсутність оцінки ПФО колінного суглоба та висока ймовірність неоднозначної інтерпретації рентгенологічних симптомів різними спеціалістами. Подібну систему розробили Р.Д. Алтайан та ін. (1987). Враховуючи основний недолік цих двох систем (оцінка лише ПФО колінного суглоба), Т.Д. Спектор та ін. (1992) запропонували метод напівкількісної оцінки рентгенограм колінного суглоба в проекції «схід сонця», який дозволяє оптимально обстежити ПФО. У «Рентгенографічному атласі остеоартриту» С. Барнетта та ін. (1994) до оцінки ПФО суглоба в проекції «схід сонця» було додано оцінку в стандартній бічній проекції.

Ми пропонуємо власний метод напівкількісної оцінки прогресування гонартрозу:

1. Зменшення висоти суглобової щілини:

• 0 - відсутній,
• 1 - другорядний,
• 2 – помірний,
• 3 - повна облітерація міжкісткового простору;

2. Остеофіти:

• 0 - відсутній,
• 1 - 1-2 невеликих остеофіта,
• 2 - один великий або 3 дрібних остеофіти чи більше,
• 3 - 2 великих остеофіта або більше;

3. Субхондральні кісти:

• 0 - відсутній,
• 1 - 1-2 маленькі кісти,
• 2-1 велика або 3 малі кісти або більше, 3-2 великі кісти або більше;

4. Субхондральний склероз:

• 0 - відсутній,
• 1 - незначний, локальний (в медіальній або латеральній частині суглоба TFO або PFO),
• 2 – помірний,
• 3 – значно виражений, поширений.

Р. Д. Альтман та ін. (1995) об'єднали напівкількісну оцінку обох частин колінного суглоба в єдину систему та опублікували «Атлас індивідуальних рентгенографічних симптомів остеоартриту», який також називали «Атласом ОРС». До переваг цієї системи також можна віднести те, що вона містить реальні рентгенограми колінних суглобів з остеоартритом. Поряд з цим, «Атлас ОРС» має низку недоліків. Серед них можна виділити наступні:

• градації звуження суглобової щілини та збільшення розміру остеофітів мають нерівні інтервали,
• На деяких рентгенограмах коліна видно рідкісні типи остеофітів,
• Якість рентгенівських знімків різна, що ускладнює порівняння,
• наявність кількох рентгенологічних симптомів (звуження суглобової щілини, остеофітоз тощо) на одному рентгенівському знімку, що ускладнює роботу з Атласом і може призвести до упередженої оцінки реальних рентгенівських знімків,
• Великий об'єм Атласу ускладнює його використання.

Y. Nagaosa та ін. (2000) врахували недоліки попередніх систем напівкількісної оцінки рентгенограм колінного суглоба та розробили свій атлас, ілюстративним матеріалом якого є графічне зображення контурів компонентів колінного суглоба в прямій проекції (суглоб TFO) та в проекції «сходу сонця» (суглоб PFO). Важливою перевагою системи Y. Nagaosa та ін. є не лише те, що вони окремо розглядають медіальну та латеральну частини TFO та PFO колінного суглоба, але й те, що рентгенологічні симптоми остеоартриту представлені окремо для чоловіків та жінок.

У дослідженні 104 пацієнтів з підтвердженим остеоартритом колінних суглобів (згідно з критеріями ACR, 1990) ми вивчали розмір та напрямок росту остеофітів і оцінювали можливі зв'язки між їх розміром та іншими рентгенологічними даними, пов'язаними з ростом остеофітів.

Були проаналізовані стандартні рентгенограми обох колінних суглобів (за винятком пацієнтів, яким була проведена пателектомія або артропластика). Радіологічно гонартроз визначався як наявність рівномірного або нерівномірного звуження променево-суглобового простору та крайових остеофітів (критерії ACR, 1990). Рентгенографія колінних суглобів проводилася у стандартних проекціях: передньо-задній з повним розгинанням нижніх кінцівок та аксіальній.

При оцінці рентгенограм колінний суглоб умовно поділяли на ділянки відповідно до сучасних рекомендацій: латеральна та медіальна TFO, латеральна та медіальна PFO. Звуження променево-суглобового простору в кожній з цих ділянок, а також розміри остеофітів у кожній з 6 ділянок: латеральна та медіальна суглобові поверхні стегнової кістки (LB та MB відповідно), великогомілкова кістка (LBB та MBB), надколінок (LN та MN), а також остеофіти латерального та медіального виростків стегнової кістки (LM та MM) оцінювали за шкалою від 0 до 3 згідно з системою сертифікації «Логічно виведений атлас лінійних малюнків для градації остеоартриту колінного суглоба». Напрямок росту остеофітів візуально поділяли на 5 категорій – вгору (висхідний ріст), вгору латерально, латерально, вниз латерально або вниз (низхідний ріст).

Деформацію кортикальної кістки (локальна деформація кістки або «знос») та хондрокальциноз у TFO та PFO оцінювали за 2-бальною системою (0 = відсутній, 1 = присутній). Тибіофеморальний кут, показник варусної деформації, оцінювали у передньо-задній проекції. Підвивих надколінка на аксіальних зображеннях коліна оцінювали за шкалою 0-1 медіально та 0-3 латерально. Звуження суглобової щілини в кожній досліджуваній області та латеральний підвивих надколінка також оцінювали за шкалою 0-3 відповідно.

У 92 пацієнтів було виявлено тісну кореляцію між рентгенологічними даними правого та лівого колінних суглобів.

Остеофіти були виявлені на всіх досліджених ділянках, і відзначено різні форми та напрямки їх росту.

Коефіцієнт кореляції (r) деяких рентгенологічних параметрів між правим та лівим колінними суглобами

Аналізований показник	Коефіцієнт кореляції (r)
	Мінімум	Максимум
Звуження РСХ	0,64	0,78
Наявність остеофітів	0,50	0,72
Локалізована деформація кістки	0,40	0,63
Хондрокальциноз	0,79	0,88

Деякі взаємозв'язки між наявністю остеофітів та їх розмірами з іншими рентгенологічними даними

Локалізація OF	Загальна кількість оф	Напрямок зростання фібробластного опухолеподібного волокна (різниця між 0-1 та 2-3 градусами розміру фібробластного опухолеподібного волокна)	Напрямок зростання ОФ (різниця між 0-1 та 2-3 ступенями локального звуження ЩЗ)
ЛБ	42	P=0,011	P=0,006
ЛББ	48	P>0,1	P<0,001
МБ	53	P=0,003	P=0,001
МББ	49	P<0,05	P<0,05
ЛН	28	P=0,002	P>0,1
ЛМ	30	P>0,1	P<0,001
Міннесота	28	P>0,1	P>0,1
ММ	34	P=0,019	P>0,1

Подібні закономірності спостерігалися при аналізі напрямку росту остеофітів залежно від ступеня локального звуження суглобової щілини. При LB, MB, MBB, LM вираженість локального звуження щілини була пов'язана з напрямком росту великих остеофітів. Напрямок росту остеофітів при LBB був пов'язаний не з розміром остеофітів, а з локальним звуженням суглобової щілини латерального та медіального торцевих фолікулярних стволів, а при MN він не корелював ні з розміром остеофітів, ні зі ступенем локального звуження.

Позитивна кореляція між розміром остеофітів та ступенем локального звуження суглобової щілини була виявлена у всіх ділянках, окрім медіальної паралічної кістки (ПФО). В останній розміри остеофітів у надколінку та междольковому шарі позитивно корелювали зі звуженням медіального простору ПФО. Розмір остеофітів у лівій та нижній ніжці кісток (ЛБК) латеральної ПФО позитивно корелював зі ступенем звуження латеральної ПФО.

Для уточнення зв'язків між деякими рентгенологічними та загальноклінічними даними з розміром остеофітів, останні були проаналізовані за допомогою багатовимірного аналізу.

Локальне звуження простору було пов'язане з наявністю остеофітів у більшості аналізованих ділянок. Остеофіти в бічній гілці ніжки бали (ЛГБ) були пов'язані з медіальним звуженням простору міжстоматочного відростка (ТВО) та латеральним звуженням простору позаду лівого та нижнього м'яза (ПВО). Остеофіти в лівому та нижньому м'язах (ЛН) більше корелювали з латеральним підвивихом надколінка, ніж з локальним звуженням. Остеофіти медіального ПВО 2-3 ступеня не були пов'язані з локальним звуженням, але були пов'язані з варусною деформацією та звуженням медіального простору ТВО. Ступінь локальної деформації ТВО був пов'язаний з наявністю остеофітів 2-3 ступеня як у латеральних, так і в медіальних ТВО.

Фактори, пов'язані з наявністю остеофітів, залежать від розміру останніх (вище) як у латеральній ПВО, так і (остеофіти 2-3 ступеня) у латеральній ПВО. Хондрокальциноз був спричинений розростанням остеофітів у багатьох ділянках. Наявність латерального підвивиху надколінка тісно корелювала з розростанням остеофітів у латеральній ПВО, а варусна деформація - з наявністю остеофітів 2-3 ступеня у медіальній ПВО. Загальна кількість остеофітів корелювала з кількістю остеофітів у МБ та ММ.

Регіон	Фактор
	Остеофіти 0-1 ступеня	Остеофіти 2-3 ступеня
ЛБ	Локальна деформація ПФО	Хондрокальциноз
	Хондрокальциноз	Локальна деформація ТФО
	Звуження суглобової щілини латерального торцевого відростка
ЛББ	Хондрокальциноз	Жіноча стать
	Локальна деформація ПФО	Хондрокальциноз
	Звуження суглобової щілини латерального ПФО	Локальна деформація ТФО
	Звуження суглобової щілини медіального ТСМ
МБ	Латеральний підвивих надколінка	Локальна деформація ТФО
	Звуження суглобової щілини медіального ТСМ	Загальна кількість остеофітів
	Жіноча стать	Жіноча стать
		Варусна деформація
МББ	Локальна деформація ТФО	Хондрокальциноз
	Звуження суглобової щілини медіального ТСМ	Вік
		Варусна деформація
ЛН	Локальна деформація ПФО	Локальна деформація ПФО
	Латеральний підвивих надколінка	Латеральний підвивих надколінка
	Хондрокальциноз	ІМТ
	ІМТ
ЛМ	Латеральний підвивих надколінка	Латеральний підвивих надколінка
	Локалізована хондромаляція ПФО	Звуження суглобової щілини латерального фолікулярного суглоба
	Хондрокальциноз	Варусна деформація
	Медіальний підвивих надколінка
Міннесота	Звуження суглобової щілини медіального ПФО	Варусна деформація
ММ	Звуження суглобової щілини медіального ТСМ	Звуження суглобової щілини медіального ТСМ
		Загальна кількість оф
		ІМТ

Розміри остеофітів, що ростуть назустріч один одному в одній ділянці, корелювали на всіх аналізованих ділянках: коефіцієнт кореляції r становив 0,64 для латеральної TFO, 0,72 для медіальної TFO, 0,49 для латеральної PFO та 0,42 для медіальної PFO.

Отже, у всіх частинах колінного суглоба, крім БПГ та МН, напрямок росту остеофітів змінюється зі збільшенням розміру останніх та ступеня звуження суглобової щілини. Виявлені кореляції підтверджують гіпотезу про вплив як загальних, так і локальних біомеханічних факторів на формування остеофітів. Вплив останніх підтверджується виявленою нами кореляцією між такими параметрами, як:

• розмір остеофітів у медіальному ПВО та звуження медіальної щілини ТВО;
• розмір остеофітів LBB та звуження проміжку як медіальної TFO, так і латеральної PFO;
• розмір остеофітів у латеральному ПФО та латеральний підвивих надколінка;
• розмір остеофітів медіального TFO та PFO та наявність варусної деформації. Навпаки, при аналізі взаємозв'язків між хондрокальцинозом та загальною кількістю остеофітів були виявлені різноспрямовані зміни.

Можна припустити, що локальна нестабільність є важливим пусковим біомеханічним механізмом утворення остеофітів. Експериментальні моделі остеоартрозу продемонстрували, що утворення остеофітів у нестабільних суглобах прискорюється при рухах у цьому суглобі та сповільнюється при іммобілізації. Як зазначали Л.А. Поттенгер та ін. (1990), хірургічне видалення остеофітів під час ендопротезування колінного суглоба у пацієнтів з остеоартрозом призводить до погіршення нестабільності суглоба, що дозволяє говорити про стабілізуючу роль остеофітів у цій патології. Наше спостереження про те, що латеральний ріст остеофітів сприяє збільшенню площі навантаженої суглобової поверхні, підтверджується даними, отриманими Дж.М. Вільямсом та К.Д. Брандтом (1984). Для дрібних остеофітів переважним напрямком росту є латеральний (за винятком ЛБГ, де остеофіти ростуть переважно вгору, за умови, що щілина медіальної ТФО звужена, а латеральна ТФО мінімально залучена до процесу). Л.А. Поттенгер та ін. (1990) показали, що навіть вертикальні остеофіти можуть стабілізувати суглоб, очевидно, створюючи новоутворену великогомілкову поверхню та обмежуючи надмірний вальгусний рух. На відміну від малого остеофіта, великий остеофіт росте переважно вгору або вниз. Це явище може відображати анатомічне обмеження «латерального» росту сусідніми періартикулярними структурами або компенсаторні процеси розширення та механічного зміцнення основи остеофіта для запобігання вивиху.

Серед таких компенсаторних змін необхідно згадати так звані лінії припливів, що являють собою зони кальцифікації, що з'єднують гіаліновий хрящ із субхондральною кісткою. У нормі вони хвилясті і тому ефективно протидіють значним навантаженням. При остеоартрозі, через те, що хрящ руйнується, а новий хрящ утворюється у вигляді остеофітів, ця зона перебудовується. Тому одним із проявів остеоартрозу є наявність множинних ліній припливів. Оскільки суглобова поверхня кістки оголена, компенсаторним механізмом є формування щільного склерозу (ебурнації), часто поєднується з утворенням глибоких борозен (заглибин). Останні особливо часто зустрічаються в колінному суглобі (ПКС), де їх можна вважати засобом стабілізації суглоба, забезпечуючи йому «рейки». Ці борозни добре візуалізувалися на аксіальних зображеннях ПКС у обстежених нами пацієнтів.

Спостерігалася тісна кореляція між розміром остеофіта та локальним витонченням хряща, особливо в медіальному ТФВ та латеральному ПФВ. Однак розмір остеофіта в латеральному ТФВ більше корелював зі звуженням суглобових щілин медіального ТФВ та латерального ПФВ, ніж з власною суглобовою щілиною, а розмір остеофіта в медіальному ПФВ корелював не з локальним звуженням простору, а зі звуженням у медіальному ТФВ. Очевидно, на розмір остеофіта можуть впливати як суміжні, так і локальні зміни в суглобі, які можуть бути опосередковані біохімічними або механічними факторами росту. Останні, найімовірніше, можуть пояснити зв'язок між розмірами остеофітів медіального ТФВ та ПФВ з варусною деформацією. Г. І. ван Ош та ін. (1996) припустили, що процеси пошкодження хряща та утворення остеофітів не пов'язані безпосередньо, а зумовлені одним і тим самим фактором і розвиваються незалежно один від одного. Такий незалежний розвиток спостерігається в латеральному ПФО та медіальному ТФО, а розмір остеофітів більше пов'язаний з латеральним підвивихом надколінка та варусною деформацією, ніж з локальним звуженням суглобової щілини.

Зв'язок між загальною кількістю остеофітів та їх розподілом у кількох місцях підтверджує концепцію конституційної детермінації формування остеофітів та «гіпертрофічної» кісткової реакції. Можуть існувати індивідуальні відмінності у реакції на деякі фактори росту, такі як TGF-бета або кістковий морфогенний білок-2, який бере участь у рості остеофітів. Цікавим спостереженням є зв'язок між хондрокальцинозом та кількістю остеофітів: клінічні дослідження свідчать про специфічний зв'язок між кристалами пірофосфату кальцію (поширеною причиною хондрокальцинозу) та «гіпертрофічним» результатом остеоартриту. TGF-бета, крім стимуляції росту остеофітів, збільшує вироблення позаклітинного пірофосфату хондроцитами, а механічна стимуляція хондроцитів збільшує вироблення АТФ, потужного джерела позаклітинного пірофосфату, тим самим створюючи схильність до утворення кристалів останнього.

Отримані нами дані свідчать про участь низки факторів у патогенезі остеоартриту, включаючи локальні біомеханічні, конституційні та інші, що визначають розміри та напрямок росту остеофітів, що утворюються під час прогресування захворювання.