Морфологічні елементи шкірних висипів

При оцінці ураженої шкіри насамперед встановлюють морфологію висипань, аналізують їх поширеність або обмеженість, локалізацію, симетрію, асиметрію або лінійність (наприклад, вздовж нерва або судини), особливості взаємного розташування (розсіяне, згруповане, злиття). Визначають мономорфізм або поліморфізм (істинний та еволюційний) висипань. У діагностиці дерматозів використовують пальпацію висипань, зіскрібання, натискання на поверхню склом (вітропресура, або діаскопія) та інші додаткові методи дослідження.

Незалежно від локалізації змін на шкірі, слід ретельно проаналізувати морфологічні елементи шкірного висипу – спочатку первинні, потім вторинні.

Первинні висипання – це ті, що з’являються на раніше незміненій шкірі.

Вторинні еруптивні елементи виникають в результаті еволюції первинних.

У дерматології виділяють шість додаткових патологічних станів шкіри, які при деяких захворюваннях з'являються на раніше незміненій шкірі, а при інших є результатом еволюції інших елементів шкірних висипань.

Під час обстеження дерматологічних пацієнтів можна виділити 23 морфологічні елементи. До первинних елементів висипу належать пляма, пухир, вузлик, горбок, вузол, везикула, пухир, пустула.

Пляма (макула) – це зміна кольору ділянки шкіри або слизової оболонки без зміни її рельєфу.

Плями поділяються на судинні, пігментні та штучні.

Судинні плями мають різні відтінки червоного. Їх патоморфологічною основою є нестабільне або стійке розширення судин, надмірне утворення останніх та вихід крові з судин. Нестабільні судинні плями відображають рефлекторну судинну або запальну реакцію. При вітропресурі вони повністю зникають (гіперемовані плями). Дрібні (до 2 см у діаметрі) судинні плями називаються «розеолою», більші – «еритемою». Стійкі судинні плями викликані паретично розширеними судинами внаслідок перебудови мікроциркуляторного русла (телеангіектазії) або надмірного новоутворення судин (гемангіоми). У косметології часто використовується термін «купероз», що означає стійку телеангіектатичну еритему. Судинні плями, що виникають в результаті виходу формених елементів крові з судин у тканину per rexin або per diapedesim, називаються геморагічними. Свіжі плями мають блакитно-фіолетовий колір і не змінюються при вітропресурі. З часом їх колір змінюється на коричнево-жовтий через окислення гемоглобіну (оксигемоглобін – відновлений гемоглобін – білівердин – білірубін). Геморагічні висипання мають спеціальну назву – «пурпура» (можуть проявлятися на шкірі у вигляді петехій, вібіців, екхімозів).

Пігментні плями пов'язані з надлишком пігменту меланіну (гіперпігментовані плями) або, навпаки, недостатньою його кількістю (відсутністю) (гіпопігментовані та депігментовані плями).

Штучні плями утворюються шляхом введення в шкіру ззовні барвника, зазвичай різних барвників (татуювання, перманентний макіяж тощо) або в результаті відкладення в шкірі певних барвників продуктів обміну речовин (наприклад, каротинодерма).

Пухирь (уртика) – це свербляче, безпорожнинне утворення білого або червонувато-білого кольору, гладкої поверхні, щільної консистенції та короткочасного існування, що підноситься над рівнем шкіри. Уртикарійний елемент існує від кількох хвилин до кількох годин (до 24 годин) та розсмоктується безслідно. Механізм утворення пухиря полягає в локалізованому набряку сосочкового шару дерми, який виникає внаслідок гостро розвивається розширення та одночасного збільшення проникності кровоносних судин при впливі низки біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну тощо). Найчастіше виникає при кропив'янці та відображає алергічну реакцію реагінового або імунокомплексного типу. У разі розвитку дифузного набряку підшкірної клітковини виникає гігантський пухирь (ангіоневротичний набряк, або набряк Квінке).

Вузлик, папула, — це безпорожнинне утворення різної щільності, запального або незапального походження, що підноситься над рівнем шкіри.

Папули можуть утворюватися в результаті проліферації в епідермісі (акантоз, гіпергранульоз), інфільтрації в дермі (лімфоцити, гістіоцити, тучні клітини тощо), проліферації різних структур у дермі (судини, секреторні відділи та вивідні протоки залоз тощо), відкладення продуктів обміну (ліпіди, муцин, амілоїд, кальцій тощо).

Папули можуть бути запальними та незапальними. Вузлики, що відображають запальний процес, забарвлені в різні відтінки червоного. Незапальні елементи можуть мати колір нормальної шкіри або бути пігментованими. За формою розрізняють плоскі (епідермальні та епідермодермальні), напівсферичні (дермальні) та загострені (фолікулярні) папули.

За розміром папули класифікуються на: міліарні (розміром з просяне зернятко – до 2 мм у діаметрі), лентикулярні (розміром з сочевицю – близько 5-7 мм у діаметрі), нумулярні (розміром з монету – близько 2-3 см у діаметрі) та бляшки (5 см і більше в діаметрі).

Горбик (туберкульоз) – це обмежений, без порожнини елемент діаметром від 2 до 7 мм, що виникає в результаті утворення хронічного запального інфільтрату (гранульоми) в дермі. Механізм утворення горбика – продуктивне гранулематозне запалення в дермі. Зустрічається при деяких рідкісних дерматозах (туберкульоз, третинний сифіліс, проказа, саркоїдоз тощо). На початку розвитку горбик має велику схожість із запальною папулою. Колір варіюється від червонувато-коричневого до синювато-червоного, консистенція щільна або м’яка. Горбики зазвичай виникають на обмежених ділянках шкіри, групуються та можуть зливатися. На відміну від папули, горбик після свого розсмоктування завжди залишає рубець (після виразки) або рубцеву атрофію (без виразки).

Вузол – це велике некутове утворення різної щільності, запального або незапального характеру, розташоване в підшкірній жировій клітковині та в глибоких шарах дерми.

Вузли можуть бути запальними та незапальними. Запальні вузли забарвлені в червоний колір різних відтінків. Вони можуть підніматися над шкірою або розташовуватися в її товщі. Вузли, що відображають гостре запалення, мають нечіткі контури, тістоподібну консистенцію (наприклад, фурункул). Навпаки, вузли, що представляють хронічне запалення або пухлину, відрізняються різним ступенем щільності, чіткістю меж. Вузли, що представляють собою клінічне відображення специфічного запалення (при туберкульозі, третинному сифілісі - гумма, проказа, саркоїдозі) або злоякісної пухлини, можуть зазнавати розпаду.

Везикула (везкула) — це підняте кістозне утворення в епідермісі розміром від 1 до 5-10 мм, що містить серозну рідину.

Порожнина під час формування везикули завжди внутрішньоепідермальна, іноді багатокамерна. Механізми формування везикул – це вакуолярна дистрофія (внутрішньоклітинний набряк), спонгіоз (міжклітинний набряк), балонна дистрофія (ознака пошкодження епітеліальних клітин вірусами герпесу).

Сечовий міхур (булла, пемфіг) – це підняте, кістозне утворення, розміром понад 10 мм, що містить серозну або серозно-геморагічну рідину.

Форма та розмір пухиря можуть варіюватися, порожнина однокамерна. Порожнина може розташовуватися внутрішньоепідермально (субкорнеально та супрабазально) та субепідермально. Порожнина пухиря виникає лише за умови попереднього пошкодження клітин епідермісу, порушення зв'язків між ними або між епідермісом та дермою. Причини цих пошкоджень можуть бути екзогенними та ендогенними. До екзогенних факторів належать облігатні фізичні фактори (тертя, висока температура), а також хімічні фактори (облігатні концентрації кислот та лугів) та біологічні фактори (мікроби). Ендогенні фактори – це імунні комплекси, що мають імунопатологічний вплив на десмосоми епідермоцитів (акантоліз при пухирчатці), базальну мембрану (епідермоліз при бульозному пемфігоїді) або на сполучну тканину верхівок сосочків (дерматоз Дюрінга).

Пустула — це опукле кістозне утворення розміром від 1 до 10 мм, що містить гній.

Пустула завжди є порожниною всередині епідермісу, іноді під ним. Цей первинний порожнинний елемент висипання утворюється в результаті некрозу клітин епідермісу з утворенням гнійної порожнини. Утворенню пустули передує пошкодження кератиноцитів продуктами життєдіяльності гнійних мікробів (екзогенні фактори інфекційної природи) та ферментами нейтрофільних гранулоцитів. При деяких дерматозах утворення пустули зумовлене дією добре вивчених ендогенних факторів неінфекційної природи, які називаються «мікробними пустульозними дерматозами».

Слід також підкреслити, що після встановлення типу первинного елемента висипу гістологічне дослідження шкіри має велике значення для верифікації діагнозу дерматозу.

До вторинних морфологічних елементів шкірних висипань належать вторинні плями, ерозії, виразки, рубці, лусочки, кірки, тріщини та садна. Їх значення для ретроспективної діагностики дерматозів неоднакове.

Вторинна пляма (макула) – це локальна зміна кольору шкіри на місці попереднього висипу.

Вторинна пляма може бути гіперпігментованою, що часто зумовлено відкладенням гемосидерину та рідше меланіну, та гіпопігментованою через зменшення кількості меланіну внаслідок тимчасового порушення функції меланоцитів, що знаходяться в зоні патологічного вогнища.

Ерозія (erosio) – це поверхневий дефект шкіри в епідермісі.

Ерозія частіше виникає в результаті розкриття внутрішньоепідермальних порожнинних утворень, рідше внаслідок порушення епідермальної трофіки внаслідок патологічного процесу в дермі (наприклад, ерозивна сифілома). Ерозивний дефект повністю епітелізується без утворення рубця.

Виразка (ulcus) – це глибокий дефект дерми або підлеглих тканин.

Виразка виникає в результаті розпаду патологічно зміненого вогнища гнійно-некротичного запалення, ішемії (трофічна виразка), інфекційної гранульоми, злоякісної пухлини (цим вона відрізняється від рани, яка виникає внаслідок екзогенного порушення цілісності шарів шкіри). В процесі еволюції на місці виразки утворюється рубець, який часто повторює її форму.

Рубець (цикатрикс) – це новоутворена сполучна тканина на місці пошкодженої шкіри та глибших тканин.

В області рубця відсутній шкірний малюнок, відзначається зменшення кількості або відсутність волосся. Розрізняють нормотрофічні, гіпертрофічні, атрофічні та келоїдні рубці. Нормотрофічний рубець розташований на рівні шкіри, гіпертрофічний виступає над нею, а атрофічний – нижче рівня шкіри. Келоїдні рубці класифікуються як патологічні рубці, вони виступають над рівнем шкіри та характеризуються активним периферичним ростом, особливо після їх видалення, та суб'єктивними відчуттями (свербіж, парестезія). Якщо на місці патологічного рубця утворюється сполучна тканина без попереднього пошкодження цілісності шкіри, то цей процес називається рубцевою атрофією.

Луска (squama) – це конгломерат розпушених рогових пластинок.

У нормі постійно відбувається десквамація епітелію, але цей процес непомітний неозброєним оком (фізіологічне лущення). Механізми утворення лусочок - це паракератоз (наявність клітин з ядрами в роговому шарі) та гіперкератоз (потовщення рогового шару). Паракератотичне лущення - характерна пост-пілінгова реакція шкіри.

Залежно від розміру та типу лусочок розрізняють борошноподібне (нагадує розсіювання «борошна»), висівкоподібне або висівкоподібне (нагадує розсіювання «висівок»), пластинчасте (велико- та дрібнопластинчасте) та ексфоліативне (великими шарами) лущення.

Кірка являє собою висохлий ексудат.

За кольором кірок можна судити про походження ексудату: серозний ексудат висихає в кірки медово-жовтого кольору, гнійний – зеленувато-сірого, геморагічний – коричнево-чорного. У деяких випадках діагностують лускаті кірки, тобто лусочки, просочені ексудатом. Кірки часто утворюються після регресії кістозних елементів (везикул, пухирів, пустул) та на виразках.

Фісура (fissura, rnagas) — лінійний дефект шкіри, пов'язаний з порушенням її еластичності.

Причини появи тріщин включають зниження вироблення шкірного сала (сухість шкіри), мацерацію (набряк рогового шару у вологому середовищі), кератоз (потовщення рогового шару) та інфільтрацію в дермі. Тріщина може бути поверхневою (всередині епідермісу) або глибокою (проникаючою в дерму).

Садно (excoriatio) – це результат механічної травми шкіри під час її розчісування.

Це наслідок свербежу. Екскоріації мають лінійну, комоподібну або трикутну форму. Клінічно вони являють собою білі смуги розпушеного рогового шару, або ерозії, покриті геморагічними кірками, розташовані точково, або суцільні лінійні ерозії, покриті геморагічними кірками.

Струп (ескара) – обмежений сухий некроз шкіри, чорного або сіруватого кольору, що поширюється на різну глибину та міцно з’єднаний з підлеглими тканинами.

Це може виникнути в результаті впливу на поверхню шкіри обов'язкових факторів фізичного або хімічного характеру (висока температура, концентровані кислоти, наприклад, під час глибокого пілінгу, луги тощо) або в результаті порушення мікроциркуляції в області, безпосередньо прилеглій до ураження.

До патологічних станів шкіри належать кератоз, ліхеніфікація, вегетації, дерматосклероз, анетодермія та атрофодермія.

Кератоз – це накопичення щільних, сухих, важко видаляємих рогових мас воскоподібного жовтого або сіруватого кольору.

Ліхеніфікація (Lichenificafio) характеризується вираженим шкірним малюнком, її потовщенням, сухістю та коричнево-синюватим кольором, часто лущенням.

Вегетація (vegetatio) – утворення, підняте над шкірою (слизовими оболонками) у вигляді «гребеня». Поверхня рослинності може бути сухою, з нормальним або потовщеним роговим шаром, а також вологою та ерозованою (у складках).

Дерматосклероз – це ділянка ущільнення шкіри зі зниженою рухливістю відносно підлеглих тканин. Шкіра не утворює складок, і при натисканні пальцем не залишається вдавлення.

Анетодермія (anetodermia) – невеликі ділянки атрофії власне шкіри (дерми) білуватого кольору зі зморшкуватою або злегка грижоподібною виступаючою поверхнею. При натисканні на ці ділянки ґудзикоподібним зондом останній легко «провалюється» в шкіру – симптом «ґудзика дзвіночка», ніби в порожнечу (грец. anetos – порожній).

Атрофодермія (альрофодермія) – різна глибина заглиблення шкіри або коричневий колір над ділянками атрофії підшкірної жирової тканини. Малюнок шкіри не змінений. У косметології зустрічається вторинна атрофодермія, яка являє собою залишкові явища на місці розсмоктаних запальних вузлів у місцях внутрішньом'язових ін'єкцій або після ліпосакції (ліпоаспірації), як її ускладнення.

Об'єктивне обстеження пацієнта проводиться за загальноприйнятими правилами та включає як клінічні, так і інші методи дослідження (лабораторні, інструментальні). Крім того, у діагностиці та диференціальній діагностиці деяких дерматозів використовуються спеціальні лабораторні методи дослідження (наприклад, цитологічні, імунологічні). Дерматокосметологи також широко використовують додаткові інвазивні методи оцінки стану шкіри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]