Аспірація меконію під час пологів

Аспірація меконію під час пологів може спричинити хімічний пневмоніт та механічну бронхіальну обструкцію, що призводить до дихальної недостатності. Обстеження виявляє тахіпное, хрипи, ціаноз або десатурацію.

Діагноз підозрюють, якщо у дитини після народження розвивається респіраторний дистрес за наявності амніотичної рідини, забарвленої меконієм, і діагноз підтверджується рентгенографією грудної клітки. Лікування аспірації меконію під час пологів включає відсмоктування вмісту рота та носа одразу після народження, до того, як дитина зробить перший вдих, з подальшою респіраторною підтримкою, якщо необхідно. Прогноз залежить від основних фізіологічних механізмів стресу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини аспірації меконію під час пологів

Фізіологічний стрес під час пологів (через гіпоксію, спричинену стисканням пуповини, плацентарною недостатністю або інфекцією) може призвести до потрапляння меконію в навколоплідні води до народження; потрапляння меконію відбувається приблизно у 10–15% пологів. Під час пологів приблизно 5% немовлят, які виділяють меконій, аспірують його, що призводить до пошкодження легень та дихальної недостатності, що називається синдромом аспірації меконію.

Переношені діти, народжені з олігогідрамніоном, мають ризик розвитку важчих форм захворювання, оскільки менш розбавлений меконій частіше спричиняє обструкцію дихальних шляхів.

Сприятливі фактори:

• прееклампсія, еклампсія;
• артеріальна гіпертензія;
• переношена вагітність;
• цукровий діабет у матері;
• зниження рухової активності плода;
• затримка внутрішньоутробного розвитку;
• куріння матері;
• хронічні захворювання легень, серцево-судинної системи.

Механізми, за допомогою яких аспірація викликає клінічний синдром, ймовірно, включають вивільнення цитокінів, обструкцію дихальних шляхів, інактивацію сурфактанту та/або хімічний пневмоніт; також можуть бути задіяні основні фізіологічні стресори. Якщо виникає повна бронхіальна обструкція, виникає ателектаз; часткова обструкція призводить до затримки повітря, коли повітря потрапляє в
альвеоли на вдиху, але не може вийти на видиху, що призводить до перенапруження легень та можливого пневмотораксу з пневмомедіастинумом. Тривала гіпоксія може призвести до стійкої легеневої гіпертензії у новонароджених.

Також під час пологів немовлята можуть аспірувати казеозну вернікс, навколоплідні води або кров матері чи плода, що може призвести до дихальної недостатності та ознак аспіраційної пневмонії на рентгенограмі грудної клітки.

Лікування підтримуюче; якщо є підозра на бактеріальну інфекцію, слід взяти посіви та розпочати антибактеріальну терапію.

Патогенез

Гіпоксія та інші форми внутрішньоутробного стресу плода провокують посилення перистальтики кишечника, розслаблення зовнішнього анального сфінктера та відходження меконію. Зі збільшенням терміну гестації цей ефект посилюється. Саме тому, під час забарвлення ОПВ меконієм у разі народження недоношеної дитини, слід враховувати, що вона перенесла важчу гіпоксію, ніж переношена новонароджена дитина.

Виникнення судомних інгаляцій у плода під час гіпоксії в антенатальному або інтранатальному періодах може призвести до аспірації меконієвої рідини. Проникнення меконію в дистальні відділи дихальних шляхів викликає їх повну або часткову обструкцію. У ділянках легень з повною обструкцією формується ателектаз, при частковій обструкції відбувається утворення «повітряних пасток» та перерозтягнення легень (клапанний механізм), що збільшує ризик витоку повітря до 10-20%.

У розвитку аспіраційної пневмонії відіграють роль два фактори: бактеріальний – через низький бактерицидний ефект механічної ОПВ – та хімічний – через механічну дію на слизову оболонку бронхіального дерева (пневмоніт). Виникає набряк бронхіол, звужується просвіт дрібних бронхів. Нерівномірна вентиляція легень через утворення ділянок з частковою обструкцією дихальних шляхів та супутня пневмонія викликають виражену гіперкапнію та гіпоксемію. Гіпоксія, ацидоз та розтягнення легень викликають підвищення судинного опору в легенях. Це призводить до право-лівого шунтування крові на рівні передсердь та артеріальної протоки та подальшого погіршення насичення крові киснем.

Симптоми аспірації меконію під час пологів

Симптоми аспірації меконію можуть варіюватися залежно від ступеня гіпоксії, кількості та в'язкості аспірованої амніотичної рідини. Як правило, діти народжуються з низьким балом за шкалою Апгар. У перші хвилини та години життя відзначається пригнічення функцій центральної нервової системи, пов'язане з перинатальною гіпоксією.

Аспірація великої кількості навколоплідних вод у новонародженого викликає гостру обструкцію дихальних шляхів, яка проявляється глибоким, задишливим диханням, ціанозом та порушенням газообміну.

При аспірації навколоплідних вод у дистальні відділи дихальних шляхів без повної обструкції розвивається синдром аспірації меконію внаслідок підвищеного опору дихальних шляхів та утворення «повітряних пасток» у легенях. Основними симптомами цього стану є тахіпное, розширення носових ходів, міжреберні втягнення та ціаноз. У деяких дітей без гострої обструкції дихальних шляхів клінічні прояви аспірації меконію можуть з’явитися пізніше. У таких випадках одразу після народження спостерігається легкий синдром аспірації меконію, прояви якого наростають протягом кількох годин у міру розвитку запального процесу. При утворенні «повітряних пасток» у легенях значно збільшується передньо-задній розмір грудної клітки. Аускультація виявляє вологі хрипи різного розміру та стридорне дихання.

При сприятливому перебігу, навіть у разі масивної аспірації, рентгенограма нормалізується до 2-го тижня, але підвищена пневматизація легень, ділянки фіброзу, пневматоцеле можуть зберігатися протягом кількох місяців. Летальність при аспірації меконію при несвоєчасній санації трахеобронхіального дерева досягає 10% через ускладнення (витік повітря, інфекції).

Ознаки аспірації меконію включають тахіпное, розширення носових проходів, втягнення грудної стінки, ціаноз та зниження насичення крові киснем, хрипи та зеленувато-жовте забарвлення пуповини, нігтьових лож та шкіри. Забарвлення меконію також може спостерігатися в ротоглотці та (за умови інтубації) в гортані та трахеї. Новонароджені із затримкою повітря можуть мати бочкоподібну грудну клітку та симптоми й ознаки пневмотораксу, інтерстиціальної емфіземи легень та пневмомедіастинуму.

Діагностика аспірації меконію під час пологів

Діагноз підозрюють, якщо у новонародженого під час пологів спостерігаються ознаки респіраторної недостатності з меконієм у навколоплідних водах, що підтверджується рентгенографією грудної клітки, яка показує гіпервентиляцію з ділянками ателектазу та сплощення діафрагми. Рідина може бути помітна в міжчасточкових ділянках та плевральному просторі, а повітря може бути знайдено в м’яких тканинах та середостінні. Оскільки меконій може сприяти росту бактерій, а синдром аспірації меконію важко диференціювати від бактеріальної пневмонії, також слід отримати посіви крові та трахеальний аспірат.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування аспірації меконію під час пологів

Негайне лікування, показане всім немовлятам з меконієм забарвленою амніотичною рідиною, включає енергійне відсмоктування з рота та носоглотки за допомогою пристрою Де Лі одразу після появи голівки дитини та до того, як дитина зробить перший вдих та заплаче. Якщо відсмоктування не виявляє меконію в рідині, а дитина виглядає бадьорою, показане спостереження без подальшого втручання. Якщо у дитини утруднене дихання або пригнічення дихання, знижений м’язовий тонус або брадикардія (менше 100 уд/хв), слід провести ендотрахеальну інтубацію за допомогою 3,5- або 4,0-мм трубки. Аспіратор меконію, підключений до електричного відсмоктувача, приєднується безпосередньо до ендотрахеальної трубки, яка потім служить відсмоктувальним катетером. Відсмоктування продовжується до видалення ендотрахеальної трубки. Якщо дихальна недостатність зберігається, показана повторна інтубація та випадання ендотрахеї, а потім, за необхідності, штучна вентиляція легень та інтенсивна терапія. Оскільки ендотрахеальний пролапс збільшує ризик пневмотораксу, регулярне спостереження (включаючи фізикальне обстеження та рентгенографію грудної клітки) є важливим для виявлення цих ускладнень; вони повинні бути першочерговим завданням у дітей з ендотрахеальним пролапсом, у яких раптово погіршуються артеріальний тиск, мікроциркуляція або насичення крові киснем.

Додаткове лікування аспірації меконію під час пологів може включати сурфактант для немовлят на ШВЛ з високим споживанням кисню, що може зменшити потребу в екстракорпоральній мембранній оксигенації. При аспірації меконію показана антибактеріальна терапія, оскільки вона сприяє росту бактерій. Починають з цефалоспоринів та аміноглікозидів. Часто у дітей з аспірацією меконію в першу добу життя спостерігається легенева гіпертензія, гіповолемія, патологічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія тощо. Необхідно контролювати рівень глікемії, кислотно-лужний баланс (КЛР), ЕКГ, артеріальний тиск та основні електроліти з подальшою їх корекцією. Як правило, дітей у першу добу не годують; з 2-го дня життя доцільно починати ентеральне годування за допомогою соски або зонда, залежно від тяжкості стану. Якщо ентеральне годування неможливо, проводиться інфузійна терапія.

Лікування синдрому витоку повітря, ускладнення закупорки повітря, обговорюється нижче.

Профілактика

Профілактика починається з виявлення вищезазначених факторів та їх корекції. Під час пологів, якщо існує високий ризик гіпоксії плода, проводиться моніторинг стану плода. Якщо результати оцінки вказують на критичний стан плода, показано розродження найбільш підходящим методом (кесарів розтин, акушерські щипці).

Амбулаторне спостереження

Амбулаторне спостереження за дітьми, які перенесли аспірацію меконію, здійснюється дільничним педіатром (один раз на місяць), неврологом та офтальмологом (один раз на 3 місяці).

[ 8 ], [ 9 ]

Який прогноз при аспірації меконію під час пологів?

Аспірація меконію під час пологів зазвичай має сприятливий прогноз, хоча існують варіації залежно від основних фізіологічних стресових факторів; загальна смертність дещо підвищена. Немовлята із синдромом аспірації меконію можуть мати підвищений ризик розвитку астми в подальшому житті.