Ентероколіт кишківника у новонароджених: некротизуючий, виразковий

Ентероколіт у новонароджених зустрічається не так часто, але його ускладнення дуже серйозні, і дитина може страждати протягом усього життя. Дуже важливо знати основні причини захворювання та запобігати ентероколіту. Лікування цієї патології включає кілька етапів і має на увазі особливості харчування дитини в майбутньому.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Статистика поширеності ентероколіту у новонароджених свідчить про те, що ця патологія зустрічається менш ніж у 2% здорових доношених дітей, але понад 95% випадків цієї патології – це недоношені діти з низькою та надзвичайно низькою масою тіла. Як фактор недоношеності, так і маса тіла відіграють важливу роль у розвитку ентероколіту, оскільки чим нижчі ці показники, тим частіше у таких дітей розвивається ураження кишечника. Серед дітей, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії, приблизно у 7% згодом може виникнути ентероколіт.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини ентероколіту в новонароджених

Причини ентероколіту у новонароджених не обмежуються кількома пунктами, а безперервно пов'язані з патогенезом захворювання. Найзначнішою причиною ентероколіту можна вважати заселення кишечника патогенними мікроорганізмами. За нормальних умов кишечник здорової новонародженої дитини починає колонізуватися мікроорганізмами вже через кілька годин після народження. Коли дитина народжується здоровою, її кладуть на живіт матері для контакту з її шкірою. Цей момент дуже важливий, оскільки саме він є фактором колонізації шкіри та слизових оболонок дитини корисною флорою. На шкірі матері є знайомі дитині бактерії, які сприяють колонізації не тільки шкіри, але й кишечника. Ці бактерії потрапляють у кишечник і першими його колонізують. У перші кілька днів у дитини в невеликій кількості виявляються кокові мікроорганізми. Вже через три дні, через початок грудного вигодовування, в кишечнику з'являються лактобактерії та біфідофлора. Коли йдеться про недоношених дітей, ці фази колонізації порушуються. Водночас у кишечнику з'являється багато патогенних мікроорганізмів. Вони потрапляють з амніотичної рідини, зовнішнього середовища, а також від контакту з медичними інструментами та лікарняною флорою. Поступово ці мікроорганізми розмножуються, і патогенних коків та паличок стає все більше. Вони викликають запальний процес у слизовій оболонці кишечника, який поширюється на всі відділи кишечника. Адже у новонароджених дітей запальний процес не може бути обмежений через слабкість місцевого та системного захисту.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Фактори ризику

Такі причини можуть розвиватися на тлі різних факторів. Основними факторами ризику розвитку ентероколіту у новонароджених є наступні:

• гіпоксія та асфіксія новонароджених призводить до порушення кровообігу у всіх органах;
• вроджені вади розвитку та захворювання легень, що супроводжуються стійкими порушеннями газообміну;
• гіповолемічний шок та гіпотензія знижують тиск у верхній брижовій артерії та посилюють ішемію кишечника;
• пологи в тазовому передлежанні та багатоплідна вагітність підвищують ризик передчасних пологів;
• тяжкі гемолітичні стани та операції обмінного переливання крові;
• вроджені вади серця з недостатнім серцевим викидом зменшують кровопостачання кишечника;
• вроджені аномалії кишечника, вроджена кишкова непрохідність, хвороба Гіршпрунга;
• післяопераційний період при втручаннях на інших органах і системах;
• ускладнена вагітність з важким гестозом, хронічна фетоплацентарна недостатність;
• поліцитемія;
• вживання певних ліків.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Патогенез

Патогенез ентероколіту у новонароджених не обмежується простим запальним процесом у кишечнику. Порушення нормального харчування є однією з ланок патогенезу некротичних змін. Адже здорова доношена дитина схильна до негайного вигодовування груддю. Якщо дитина недоношена, слизова оболонка кишечника не може одразу прийняти ентеральне харчування, і ранній початок такого харчування може посилити запальні зміни. А це може бути однією з важливих причин розвитку ентероколіту та наростання запальних змін.

Ішемічні зміни є третьою важливою причиною ентероколіту. Недостатній кровообіг у кишкових артеріях призводить до порушення нормальної епітелізації слизової оболонки кишечника. Така ішемія ще більше посилює запалення та підтримує некротичні зміни при ентероколіті.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Симптоми ентероколіту в новонароджених

Перші ознаки ентероколіту можуть з'явитися на другому тижні життя малюка, але вони також можуть вперше проявитися в перші три місяці. Все залежить від внутрішньоутробного віку дитини – чим менша дитина та її вага, тим пізніше розвивається патологія.

Залежно від перебігу процесу розрізняють різні види ентероколіту: фульмінантний, підгострий та гострий ентероколіт. Стадії розвитку залежать від цього типу, а симптоми також характерні для окремого виду патології.

Симптоми ентероколіту у новонароджених з блискавичним перебігом розвиваються дуже швидко. Все починається на 3-5-й день життя дитини. Як правило, таким ураженням схильні діти з вродженими патологіями або захворюваннями кишечника. Вся клінічна картина розвивається дуже швидко – протягом 5 днів – що часто призводить до летального результату.

Гострий ентероколіт розвивається протягом кількох днів і має послідовні стадії. На перших стадіях уражається слизова оболонка кишечника певної ділянки. У цій ділянці кишечника виникає запалення з утрудненням кровообігу по всьому кишечнику, що посилює ішемію. Потім процес поширюється на дистальні відділи кишечника, що посилює клінічні прояви. На останній стадії некротичні ділянки утворюються по всій довжині кишечника, що призводить до перфорації.

Некротичний ентероколіт у новонароджених розвивається на тлі тривалого запального процесу в кишечнику. Перші симптоми у дитини проявляються у вигляді розладів травлення. Блювання є найпоширенішим симптомом цієї патології. Дитина не перетравлює їжу та зригує майже все. Будь-яке годування закінчується рясним зригуванням усієї з'їденої їжі. Оскільки має місце запальний процес, є й системні прояви – може підвищитися температура тіла. Але діти не завжди реагують таким симптомом, тому він не є ключовим. Стілець порушується у вигляді діареї. Він має слизисто-гнійний характер, а потім, при масивному пошкодженні слизової оболонки, можуть з'являтися прожилки крові.

Таке інтенсивне запалення в кишечнику порушує всмоктування поживних речовин, тому дитина не набирає вагу, а зрештою її втрачає. Вона відмовляється від їжі, оскільки процес травлення приносить їй багато неприємних відчуттів. Живіт постійно здутий, турбують коліки і тому новонароджений вередує. Часто живіт твердий на дотик і не реагує на пальпацію.

Підгострий перебіг захворювання характеризується поступовим наростанням цих симптомів. Епізоди здуття живота можуть бути періодичними, а дитина може погано набирати вагу. При такому тривалому запальному процесі може розвинутися кишкова непрохідність.

Виразковий ентероколіт у новонароджених розвивається на тлі тривалих запальних процесів, і водночас на обмежених ділянках слизової оболонки утворюються виразки різної глибини, які згодом можуть перфорувати.

Часто трапляється, що виразкові та запальні зміни не виражені, а переважає лише інфекційне ураження. Збудником такого запалення найчастіше є стафілокок. Стафілококовий ентероколіт у новонароджених характеризується клінічною картиною інфекційного ураження кишечника. У цьому випадку переважають симптоми, характерні для будь-якої кишкової інфекції – блювота, діарея, зневоднення, порушення всмоктування та втрата ваги.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ускладнення і наслідки

Наслідки ентероколіту можуть бути дуже серйозними, оскільки перфорація кишечника є одним з найпоширеніших проявів. Несвоєчасна діагностика та лікування можуть призвести до летального результату. У дітей після ентероколіту дуже складний етап реабілітації, оскільки порушується нормальний стан кишечника, і необхідна флора довго відсутня. Це проявляється стійкими функціональними порушеннями у дитини в неонатальному періоді та протягом першого року життя. Якщо було хірургічне втручання на кишечнику, то частими ускладненнями можуть бути спайкові процеси, які згодом призводять до розвитку кишкової непрохідності.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Діагностика ентероколіту в новонароджених

Своєчасна діагностика дозволяє вчасно визначити тактику лікування та запобігти розвитку ускладнень. Тому якомога рання діагностика є головним завданням.

Оскільки більшість випадків виразково-некротичного ентероколіту у новонароджених трапляються у недоношених дітей, такі діти все ще перебувають у відділенні інтенсивної терапії. Тому діагностику слід починати там, з ретельного огляду дитини та її обстеження під час динамічного спостереження кожні три години.

Симптомами, які можуть свідчити про пошкодження кишечника, є блювота, діарея та здуття живота. Живіт твердий при огляді та пальпації, що завдає дискомфорту дитині.

Тести не дозволяють точно визначити патологію та її локалізацію. Тому інструментальна діагностика ентероколіту в цьому випадку є пріоритетною в діагностиці.

Рентгенографія та ультразвукова діагностика є пріоритетними методами діагностики ентероколіту у новонароджених.

Пряма рентгенографія дозволяє визначити кілька симптомів, характерних для ентероколіту. Коли відбувається лише інфільтрація та запалення слизової оболонки, можна визначити підвищену пневматизацію кишкових петель, збільшення печінки внаслідок порушення кровообігу та нерівномірне розширення різних відділів.

Коли зміни в кишечнику супроводжуються ішемією, певна частина кишкової петлі може стати нерухомою через глибокі зміни її стінки. У цьому випадку в латеральному положенні на рентгенограмі ця петля буде нерухомою, як і в прямій проекції.

Якщо діагностична рентгенографія проводиться на стадії глибокого пошкодження стінки, то пневматизація охоплює всі ділянки кишечника. І навіть у стінці кишечника можна виявити ділянки газу при його потраплянні в черевну порожнину через стінку. На стадії утворення перфорації при ентероколіті повітря з кишечника потрапляє в черевну порожнину і визначається на рентгенограмі вже в області печінки.

Ультразвукова діагностика, крім підвищеного вмісту повітря, дозволяє визначити потовщення стінки кишечника. При ентероколіті найпостійнішим ехографічним симптомом є наявність кишкових петель, перерозтягнутих рідким вмістом. На початкових стадіях це може бути єдиним симптомом, що дозволяє діагностувати ентероколіт. Ознакою погіршення стану дитини може бути розширення ворітної вени та виявлення там повітря за результатами ультразвукового дослідження.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ентероколіту слід проводити при появі перших симптомів, оскільки вони можуть бути схожими на інші захворювання. Дуже важливо диференціювати ентероколіт від вроджених аномалій кишечника, хвороби Гіршпрунга, вродженої або набутої кишкової непрохідності, кишкової інвагінації.

Хвороба Гіршпрунга – це відсутність нервових закінчень у слизовій оболонці кишечника. У неонатальному періоді основними проявами захворювання можуть бути діарея в поєднанні з симптомами функціональної кишкової непрохідності.

Характерні симптоми захворювання схожі на симптоми ентероколіту: запори, що чергуються з нормальним стільцем або діареєю (через приєднання ентероколіту), блювання та інтоксикація. При такому перебігу захворювання досить типовим є синдром стійкої діареї, але виражених некротичних змін у кишечнику, як при ентероколіті, немає. Також при хворобі Гіршпрунга немає запального процесу в кишечнику, і під час бактеріологічного дослідження не вдається виділити жодних патогенних мікроорганізмів.

Неповний поворот кишечника є однією з вроджених аномалій кишечника, з якою необхідно диференціювати ентероколіт. Першою ознакою завороту кишечника з неповним поворотом є раптова блювота з жовчю, при цьому живіт може навіть западати. При проксимальній кишковій непрохідності дистальний відділ товстої кишки спорожняється, а стілець не змінюється. При порушенні кровопостачання кров починає витікати з прямої кишки. Ентероколіт з неповним поворотом можна диференціювати за основним симптомом – виявленням жовчі в блювотних масах.

При повній непрохідності ішемія кишечника розвивається швидко, з твердим, збільшеним животом, гіповолемією та шоком. Біль при пальпації варіюється та залежить від ступеня порушення кровообігу, але ознаки перитоніту завжди присутні. Тут диференціація дещо складніша. Точний діагноз можна поставити за допомогою даних доплерографії або іригограми. Часто перевагу надають екстреній лапаротомії без цих досліджень, оскільки це дозволить запобігти втраті значної довжини кишечника.

Лікування ентероколіту в новонароджених

Враховуючи всі механізми патогенезу ентероколіту, також проводиться відповідне лікування. Обов'язковою в лікуванні є профілактика перфорації та інших інфекційних ускладнень. Першим питанням, яке вирішується в цьому випадку, є припинення ентерального харчування на певний час, і залежно від тяжкості патології можливе лише парентеральне харчування або частково парентеральне харчування.

Для дітей, у яких діагностовано ентероколіт на останній стадії з ризиком перфорації, переходять на повне парентеральне харчування. Розрахунок основних поживних речовин проводиться відповідно до потреб дитини з урахуванням її маси тіла. Використовуються спеціальні поживні суміші, що містять білок, жири та глюкозу. Крім того, інфузійна терапія для дитини розраховується з урахуванням добової потреби.

Якщо ентероколіт діагностовано на початкових стадіях, то можливо зменшити ентеральне харчування, годуючи дитину через зонд зцідженим грудним молоком. Решта поживних речовин розраховуються відповідно до потреб дитини.

Лікування ентероколіту у новонароджених медикаментами обов'язково має включати антибактеріальну терапію. Адже однією з головних ланок патогенезу захворювання є бактеріальне запалення кишкової стінки. Застосування антибіотиків, враховуючи дуже агресивну кишкову флору, починають не з найслабших препаратів, а з високоефективних та сильних. Паралельно проводять інфузійну терапію, а до кінця лікування обережно додають пробіотики, які нормалізують флору та зменшують подразнюючу дію інших препаратів. Пробіотики зазвичай приймають після виписки дитини на один-два місяці. Серед антибактеріальних засобів найчастіше використовується комбінація антибіотиків ампіцилінового ряду з аміноглікозидами або карбапенемами.

1. Ампісульбін – один з антибіотиків, що часто використовуються в лікуванні новонароджених, а в лікуванні ентероколіту його застосовують у поєднанні з іншими антибіотиками. Діючою речовиною препарату є ампіцилін, який захищений сульбактамом. Антибіотик ефективний проти більшості видів кишкової палички, які можуть спричиняти колонізацію кишечника. Дозування препарату може становити до 150 міліграмів на добу, розділене на 2-3 прийоми. Спосіб введення – внутрішньом’язовий або внутрішньовенний. Побічні ефекти можуть бути у вигляді алергічних реакцій, порушення нормальної кишкової флори.
2. Амікацин – це антибіотик з групи аміноглікозидів, який часто використовується в поєднанні з іншими препаратами для ширшого антибактеріального ефекту. Препарат діє шляхом включення бактеріальної клітини в структуру рибосом, тим самим порушуючи синтез білка та знищуючи бактерії. Саме так досягається бактерицидний ефект цього препарату. Його дозування становить 15 міліграмів на кілограм маси тіла на добу. Спосіб введення – внутрішньовенний або внутрішньом’язовий, розділений на 2 прийоми. Побічні ефекти можуть включати незворотну втрату слуху, а також токсичний вплив на нирки. Можуть бути місцеві прояви у вигляді скорочення м’язових волокон, коливань артеріального тиску.
3. Іміпенем – це антибіотик з групи карбапенемів, який має унікальну стійкість до більшості бактерій. Механізм дії препарату полягає в порушенні синтезу білків, що входять до складу структури внутрішньої стінки бактерій. Спосіб введення препарату – внутрішньовенний, 2 рази на добу. Дозування становить 20 міліграмів на одне введення. Побічні ефекти препарату найчастіше проявляються у вигляді місцевих реакцій – тромбофлебіту, місцевих алергічних проявів та алергічних шкірних реакцій, порушення функції кісткового мозку. Застереження – необхідно контролювати гематологічні показники під час тривалої терапії цим антибіотиком.
4. Ентерозерміна – пробіотик, що містить спори штаму Bacillus clausii. Препарат не тільки насичує кишечник корисною флорою, але й цей штам мікроорганізмів синтезує величезну кількість вітамінів групи В. Це дуже важливо на тлі ентероколіту, оскільки це захворювання знижує здатність кишечника засвоювати всі вітаміни. Дозування препарату для новонароджених з ентероколітом становить один флакон суспензії один раз на добу. Спосіб застосування – препарат необхідно розчиняти у грудному молоці або суміші. Побічні ефекти трапляються рідко, на початкових етапах терапії можуть з’явитися коліки. Застереження – не рекомендується розчиняти препарат у гарячому молоці, оскільки це може вплинути на життєдіяльність бактеріальних спор, що містяться в препараті.
5. Према – це пробіотик нового покоління, до складу якого входить Lactobacillus rhamnosus GG – корисна бактерія, яка не тільки нормалізує кишкову флору, але й запобігає розвитку алергічних захворювань у майбутньому. Дозування препарату у формі крапель становить десять крапель один раз на день. Побічні ефекти трапляються рідко, на початку терапії може бути незначне здуття живота, але потім вся флора нормалізується та відновлюються нормальні процеси травлення.

Хірургічне лікування ентероколіту застосовується досить часто, особливо у разі пізньої діагностики. Як відомо, перфорація кишечника є завершальною стадією ентероколіту. Тому при перших симптомах перитоніту негайно проводиться операція. Симптомами перфорації є різке погіршення стану дитини, здуття живота, твердість у всіх відділах при пальпації, дитина одразу реагує гучним криком. Розвивається системна запальна реакція з розвитком інтоксикаційного синдрому. Суть хірургічного лікування полягає в ліквідації перфорації та санації черевної порожнини. Післяопераційний період проводиться з використанням антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії.

Вітаміни можна використовувати після одужання дитини. Для цього необхідно ретельно підбирати препарати, щоб не було подразнюючої дії на кишечник.

Після ентероколіту розлади травлення у дитини з частими запорами або діареєю можуть залишатися тривалий час. Тому в період віддалених наслідків може бути використано фізіотерапевтичне лікування у вигляді масажів, іонофорезу після операції.

Народне лікування ентероколіту у новонароджених не застосовується, оскільки діти після ентероколіту в період новонародженості дуже вразливі щодо харчування та використання будь-яких засобів, включаючи гомеопатичні та трави.

Прогноз

Прогноз при ентероколіті сприятливий для життя. Приблизно 50% новонароджених з НЕК, які отримують адекватну терапію, мають повне клінічне одужання та не мають проблем з годуванням у майбутньому.

У деяких випадках може виникнути звуження кишечника та синдром «короткої кишки», що може вимагати хірургічної корекції, навіть якщо попереднє консервативне лікування було успішним. Ще однією проблемою може бути виникнення синдрому мальабсорбції. Це стосується більшості випадків новонароджених, яким потрібне було хірургічне втручання з приводу некротичного ендометрію (НЕК), і цим дітям потрібно було видалити частину кишечника.

З новонароджених, які перенесли хірургічне лікування, виживають приблизно дві третини. Смертність при НЕК вища у дуже недоношених дітей. Профілактика ентероколіту полягає у впливі на можливі фактори ризику розвитку патології, щоб здорові батьки не народили недоношену дитину.

Ентероколіт у новонароджених частіше зустрічається у дітей з низькою масою тіла, тому недоношені діти знаходяться в групі ризику. З огляду на можливі ускладнення та високу смертність, існує підвищена потреба у своєчасній діагностиці з боку лікарів, а з боку батьків – це профілактичні заходи, що запобігають розвитку такого захворювання.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]