Гемолітична хвороба новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених та плода – це ізоімунна гемолітична анемія, що виникає, коли кров матері та плода несумісна з еритроцитарними антигенами, де антигенами є еритроцити плода, а антитіла до них виробляються в організмі матері. Гемолітична хвороба новонароджених діагностується приблизно у 0,6% дітей. Перинатальна смертність становить 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає гемолітичну хворобу новонароджених?

Імунний конфлікт, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, може виникнути, якщо мати антигеннегативна, а плід антигенпозитивний. При розвитку ГБПН за резус-фактором еритроцити матері є резус-негативними, а плода – резус-позитивними, тобто вони містять О-фактор. Конфлікт (розвиток ГБПН) зазвичай виникає під час повторних вагітностей, оскільки необхідна попередня сенсибілізація.

Гемолітична хвороба новонароджених внаслідок групової несумісності розвивається з 0(1) групою крові матері та A(II) або, рідше, B(III) групою крові плода. Конфлікт може реалізуватися вже під час першої вагітності. ГПНН також може виникати через несумісність інших рідкісних антигенних систем: Келла, Лютерана тощо.

Як розвивається гемолітична хвороба новонароджених?

Для розвитку гемолітичної хвороби новонароджених антигенпозитивні еритроцити плода повинні потрапити в кровотік антигеннегативної вагітної жінки. У цьому випадку велике значення має не стільки факт трансплацентарного перенесення еритроцитів плода, скільки кількість крові плода, що надходить в організм матері. До факторів, що сприяють ізоімунізації, особливо за резус-фактором, належать:

• попередні медикаментозні та немедикаментозні аборти;
• попередні спонтанні (один або декілька) викидні;
• попередня позаматкова вагітність;
• попередні пологи (передчасні та доношені);
• інвазивні методи діагностики (амніоцентез, кордоцентез, біопсія ворсин хоріона);
• загроза переривання вагітності.

В основі захворювання лежить гемоліз (руйнування) еритроцитів, спричинений несумісністю крові матері та плода за резус-фактором, групою крові та іншими факторами крові, що виникає на 3-4-му місяці внутрішньоутробного розвитку та різко посилюється після народження.

Коли антигенпозитивні еритроцити плода потрапляють у кровотік антигеннегативної жінки, її організм виробляє антирезусні або групові антитіла. Якщо антитіла належать до класу IgG, вони трансплацентарно потрапляють у кровотік плода, зв'язуються з антигенпозитивними еритроцитами плода, викликаючи їх гемоліз.

Система резус-антигенів складається з шести основних антигенів: C, c, D, d, E та e. Резус-позитивні еритроцити містять фактор D, тоді як резус-негативні еритроцити – ні, хоча в них часто виявляються інші антигени резус-системи. Еритроцити плода, що мають антиген D та потрапляють у кров резус-негативної вагітної жінки, призводять під час першої вагітності до синтезу резус-антитіл, які належать до імуноглобулінів класу M, що не проникають через плаценту. Потім виробляються імуноглобуліни класу G, здатні долати плацентарний бар'єр. Через малу кількість еритроцитів плода та імуносупресивні механізми первинна імунна відповідь у вагітної жінки знижена. Саме тому реалізація конфлікту при резус-несумісності під час першої вагітності практично не відбувається, і дитина народжується здоровою. Під час повторних вагітностей можливий розвиток конфлікту, і дитина народжується з гемолітичною хворобою новонародженого.

А- та В-антигени розташовані на зовнішній поверхні плазматичної мембрани еритроцита. Ізоімунні антитіла групи А та В належать до класу IgG, на відміну від природних групових антитіл – аїру, які належать до класу IgM. Ізоімунні антитіла можуть поєднуватися з відповідними антигенами А та В та фіксуватися на інших тканинах, включаючи тканини плаценти. Саме тому гемолітична хвороба новонароджених за системою АВО може розвинутися вже під час першої вагітності, але лише приблизно в 10% випадків.

Коли обидва варіанти конфлікту можуть бути реалізовані, найчастіше виникає конфлікт за системою AB(0).

Але резус-фактор не є єдиною причиною захворювання. Воно може виникати через несумісність крові та інші фактори. Крім того, гемолітична хвороба плода може виникнути через невідповідність між кров'ю матері та плода за основними групами крові системи АВО. Антигени А та В, успадковані від батька, можуть призвести до утворення у матері з групою крові 0 неповних аглютинінів, які, на відміну від нормальних α- та β-аглютинінів, можуть проходити через плацентарний бар'єр та викликати гемоліз еритроцитів плода. Конфлікт через невідповідність за системою АВО виникає у 10% випадків і зазвичай є доброякісним. Слід зазначити, що невідповідність між кров'ю плода та матері не завжди призводить до розвитку захворювання. Наприклад, резус-несумісність зустрічається у 5-10% вагітностей, а резус-конфлікт – у 0,8%.

Патогенез набрякової форми гемолітичної хвороби новонароджених

Набрякова форма, або водянка плода, виникає, якщо гемоліз починається внутрішньоутробно, приблизно з 18-22 тижнів вагітності, протікає інтенсивно та призводить до розвитку тяжкої анемії плода. В результаті виникає тяжка гіпоксія плода, яка викликає глибокі порушення обміну речовин та пошкодження судинної стінки. Підвищена проникність судинної стінки призводить до того, що альбумін і вода переміщуються з крові плода в тканинний інтерстицій. Одночасно знижується синтез альбуміну в печінці дитини, що посилює гіпопротеїнемію.

В результаті внутрішньоутробно формується загальний набряковий синдром, розвивається асцит, рідина накопичується в плевральних порожнинах, в перикардіальній порожнині тощо. Зниження дренажної функції лімфатичної системи посилює розвиток асциту та накопичення рідини в інших порожнинах організму. Гіпопротеїнемія, накопичення рідини в порожнинах у поєднанні з пошкодженням судинної стінки призводять до розвитку серцевої недостатності.

Внаслідок еритроїдної метаплазії в органах та вираженого фіброзу в печінці формується гепато- та спленомегалія. Асцит та гепатоспленомегалія спричиняють високе підняття діафрагми, що призводить до гіпоплазії легень. Підвищена кількість непрямого білірубіну, що утворюється під час гемолізу, виводиться з крові та тканин плода через плаценту в організм матері, тому жовтяниця при народженні відсутня.

Патогенез жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонароджених

Жовтянична форма захворювання розвивається, якщо гемоліз починається незадовго до пологів. В результаті руйнування еритроцитів концентрація непрямого (некон'югованого) білірубіну швидко та значно зростає, що призводить до таких змін:

• накопичення непрямого білірубіну в ліпідних речовинах тканин, що викликає жовтувате забарвлення шкіри та склер – жовтяницю, а також в результаті накопичення непрямого білірубіну в ядрах основи мозку, що призводить до його пошкодження з розвитком нейронального некрозу, гліозу та формуванням білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці);
• збільшення навантаження на глюкуронілтрансферазу печінки, що призводить до виснаження цього ферменту, синтез якого починається в клітинах печінки лише після народження, і в результаті гіпербілірубінемія підтримується та посилюється;
• збільшення екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що може призвести до порушення виведення жовчі та розвитку ускладнення – холестазу.

Так само, як і при набряковій формі, розвивається гепатоспленомегалія.

Патогенез анемічної форми гемолітичної хвороби

Анемічна форма розвивається, коли невелика кількість материнських антитіл потрапляє в кров плода незадовго до народження. У цьому випадку гемоліз не інтенсивний, а печінка новонародженого досить активно виводить непрямий білірубін. Домінує анемія, а жовтяниця відсутня або виражена мінімально. Характерна гепатоспленомегалія.

Симптоми гемолітичної хвороби новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених та плода має три клінічні форми: анемічну, жовтяничну та набрякову. Серед них найважчою та прогностично несприятливою є набрякова.

Загальні клінічні ознаки всіх форм гемолітичної хвороби новонароджених: блідість шкіри та видимих слизових оболонок внаслідок анемії, гепатоспленомегалія. Поряд з цим, набрякова, жовтянична та анемічна форми мають свої особливості.

Набрякова форма

Найважча форма гемолітичної хвороби новонароджених. Клінічна картина, крім вищезазначених симптомів, характеризується поширеним набряковим синдромом: анасаркою, асцитом, гідроперикардом тощо. Можливі крововиливи на шкірі, розвиток ДВЗ-синдрому внаслідок гіпоксії, гемодинамічні порушення з серцево-легеневою недостатністю. Відзначаються розширення меж серця, приглушеність серцевих тонів. Розлади дихання часто розвиваються після народження на тлі гіпоплазії легень.

Жовтянична форма гемолітичної хвороби

Це найпоширеніша форма гемолітичної хвороби новонароджених. Окрім загальних клінічних проявів, до яких належать блідість шкіри та видимих слизових оболонок, як правило, дуже помірне та середнє збільшення селезінки та печінки, також відзначається жовтяниця, переважно теплого жовтого відтінку. При народженні можуть бути забарвлені навколоплідні води, пуповинні оболонки та казеоза.

Ранній розвиток жовтяниці є типовим: вона виникає або при народженні, або в перші 24-36 годин життя новонародженого.

Залежно від тяжкості жовтяниці розрізняють три ступені жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонароджених:

• легка: жовтяниця з'являється до кінця першого або початку другого дня життя дитини, вміст білірубіну в пуповинній крові не перевищує 51 мкмоль/л, погодинне збільшення білірубіну до 4-5 мкмоль/л, збільшення печінки та селезінки помірне – менше 2,5 та 1,0 см відповідно;
• помірний ступінь: жовтяниця виникає одразу при народженні або в перші години після народження, кількість білірубіну в пуповинній крові перевищує 68 мкмоль/л, погодинне збільшення білірубіну становить до 6-10 мкмоль/л, печінка збільшена до 2,5-3,0 см, а селезінка до 1,0-1,5 см;
• важка: діагностується на основі даних ультразвукового дослідження плаценти, оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, отриманих шляхом амніоцентезу, кількості гемоглобіну та значення гематокриту крові, отриманих шляхом кордоцентезу. Якщо лікування розпочато пізно або є недостатнім, жовтянична форма може супроводжуватися розвитком наступних ускладнень.

Ядерна жовтяниця

Відзначаються симптоми, що вказують на ураження нервової системи. Спочатку у вигляді білірубінової інтоксикації (млявість, патологічне позіхання, втрата апетиту, відрижка, м'язова гіпотонія, зникнення II фази рефлексу Моро), а потім білірубінова енцефалопатія (вимушене положення тіла з опістотонусом, крик «мозку», випинання великого тім'ячка, зникнення рефлексу Моро, судоми, патологічні окорухові симптоми – симптом «сонця, що заходить», ністагм тощо).

Синдром згущення жовчі, коли жовтяниця набуває зеленуватого відтінку, печінка дещо збільшується в розмірах порівняно з попередніми днями, з'являється схильність до ахолії, підвищується насиченість кольору сечі.

Анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених

Найменш поширена та найлегша форма захворювання. На тлі блідості шкіри відзначаються млявість, погане смоктання, тахікардія, гепатоспленомегалія, можливі приглушені серцеві тони та систолічний шум.

Поряд зі змінами в організмі плода, відбуваються й зміни в плаценті. Це виражається у збільшенні її маси. Якщо нормальне співвідношення маси плаценти до маси плода становить 1:6, то при резус-конфлікті воно становить 1:3. Збільшення плаценти відбувається переважно за рахунок її набряку.

Але це не єдина патологія, пов'язана з резус-конфліктом. Окрім вищезазначеного, резус-конфлікт характеризується антенатальною (пренатальною) загибеллю плода та повторними спонтанними абортами.

Більше того, при високій активності антитіл можуть виникати спонтанні аборти на ранніх термінах вагітності.

Жінки, які пережили резус-конфлікт, частіше страждають від токсикозу вагітності, анемії та порушення функції печінки.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Класифікація

Залежно від типу конфлікту розрізняють гемолітичну хворобу новонароджених:

• при несумісності еритроцитів матері та плода за резус-фактором;
• у разі несумісності за системою АВО (групова несумісність);
• у разі несумісності, спричиненої рідкісними факторами крові.

За клінічними проявами розрізняють наступні:

• набрякова форма (анемія з водянкою);
• жовтянична форма (анемія з жовтяницею);
• анемічна форма (анемія без жовтяниці та водянки).

За ступенем тяжкості жовтяничну форму класифікують на легку, середньої та тяжку.

Крім того, розрізняють ускладнені (ядерна жовтяниця, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, ураження нирок, надниркових залоз тощо) та неускладнені форми гемолітичної хвороби новонароджених.

[ 14 ], [ 15 ]

Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених

Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених базується на імунологічному обстеженні вагітної, ультразвуковому дослідженні, доплерографії фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку, електрофізіологічних методах дослідження, дослідженні навколоплідних вод (під час амніоцентезу), кордоцентезі та дослідженні крові плода.

Імунологічне дослідження дозволяє визначити наявність антитіл, а також зміни їх кількості (збільшення або зменшення титру). Ультразвукове дослідження дозволяє виміряти об'єм плаценти, визначити збільшення її товщини, виявити багатоводдя, збільшення розмірів печінки та селезінки плода, збільшення розмірів живота плода порівняно з розмірами голови та грудної клітки, асцит у плода. Доплерометрія дозволяє виявити збільшення систоло-діастолічного співвідношення та індексу опору в пупковій артерії та збільшення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода. Електрофізіологічні методи (кардіотокографія з визначенням показника стану плода) дозволяють виявити монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання та «синусоїдальний» ритм при набряковій формі ГБП. Дослідження навколоплідних вод (під час амніоцентезу) дозволяє визначити збільшення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах. Нарешті, кордоцентез та аналізи крові плода можуть виявити зниження гематокриту, зниження рівня гемоглобіну, підвищення концентрації білірубіну, провести непряму пробу Кумбса, визначити групу крові плода та наявність резус-фактора.

Оскільки прогноз перебігу захворювання залежить від вмісту білірубіну, для розробки подальшої лікувальної тактики новонародженому з підозрою на гемолітичну хворобу новонародженого необхідно спочатку пройти біохімічний аналіз крові для визначення концентрації білірубіну (загального, непрямого, прямого), білка, альбуміну, АсАТ, АлАТ, а потім провести обстеження для визначення етіології гіпербілірубінемії. Для цього новонародженому роблять загальний аналіз крові, визначають резус-фактор у разі можливої резус-сенсибілізації та групу крові у разі можливої АВО-сенсибілізації, визначають титр антитіл та пряму реакцію Кумбса.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику гемолітичної хвороби новонароджених проводять з іншими анеміями. До них належать спадкові анемії, спричинені такими захворюваннями:

• порушення морфології еритроцитів (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз);
• дефіцит ферментів еритроцитів (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази, піруваткінази);
• аномалія синтезу гемоглобіну (а-таласемія).

Щоб виключити ці захворювання, необхідно ретельно зібрати анамнез про наявність інших носіїв цієї патології в родині та провести такі дослідження:

• визначення морфології еритроцитів;
• визначення осмотичної стабільності та діаметра еритроцитів;
• визначення активності ферментів еритроцитів;
• визначення типу гемоглобіну.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

Перш за все, якщо мова йде про резус-конфлікт, необхідно діагностувати захворювання ще в період внутрішньоутробного розвитку плода, оцінити його тяжкість і, відповідно, прогноз захворювання та проводити лікування до досягнення плодом життєздатності. Усі методи лікування та профілактики, що застосовуються в цей період життя плода, поділяються на неінвазивні та інвазивні.

Неінвазивні методи

Неінвазивні методи включають плазмаферез та введення вагітній жінці внутрішньовенного імуноглобуліну.

Плазмаферез вагітних проводиться з метою детоксикації, рекорекції та імунокорекції.

Протипоказання до плазмаферезу:

• важке ураження серцево-судинної системи;
• анемія (гемоглобін менше 100 г/л);
• гіпопротеїнемія (менше 55 г/л);
• гіпокоагуляція;
• імунодефіцитний стан;
• наявність в анамнезі алергічних реакцій на білкові та колоїдні препарати, антикоагулянти.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення використовується для пригнічення вироблення материнських антитіл та блокування резус-асоційованих антитіл під час їх транспортування плацентарно. Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовується в дозі 0,4 г на кілограм маси тіла вагітної. Цю дозу розподіляють на 4-5 днів. Курси введення необхідно повторювати кожні 3 тижні до пологів. Цей метод лікування не вважається загальноприйнятим, оскільки у важких випадках захворювання результат для плода покращується лише незначно.

Інвазивні методи

До інвазивних методів належать кордоцентез та внутрішньоматкове переливання еритроцитів. Ці процедури проводяться лише у разі резус-сенсибілізації; наразі це єдиний патогенетичний метод лікування гемолітичної хвороби плода.

Показання до кордоцентезу:

• обтяжений акушерський анамнез (смерть попередніх дітей від важких форм гемолітичної хвороби новонароджених);
• високий титр антитіл (1:32 і вище);
• ультразвукове дослідження показує ознаки гемолітичної хвороби плода;
• високі значення оптичної густини білірубіну в амніотичній рідині, отримані за допомогою амніоцентезу (зона 3 шкали Лілі).

Період, протягом якого проводиться кордоцентез: з 24-го по 35-й тиждень вагітності.

Показанням до внутрішньоутробного переливання еритроцитів при виявленні у плода позитивного резус-фактора є зниження значень гемоглобіну та гематокриту більш ніж на 15% від норми, визначеної на даному гестаційному віці. Для внутрішньоутробного переливання еритроцитів використовуються лише «відмиті» еритроцити групи крові 0(1) резус-негативної. Внутрішньоматкове переливання еритроцитів проводиться за показаннями 1-3 рази.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених, на відміну від терапії гемолітичної хвороби плода, включає, по-перше, лікування гіпербілірубінемії, по-друге, корекцію анемії, і, нарешті, синдромну терапію, спрямовану на відновлення функцій різних органів і систем. Усіх новонароджених з цим захворюванням не прикладають до грудей, а штучно вигодовують у перші 5-7 днів життя, оскільки антитіла можуть проникати з грудним молоком матері та всмоктуватися в кишечнику новонароджених, що призводить до посилення гемолізу.

Лікування гіпербілірубінемії

Лікування гіпербілірубінемії передбачає застосування консервативної та хірургічної терапії. Починають з консервативного лікування, а при критичних значеннях білірубіну поєднують його з хірургічним лікуванням – замісним (обмінним) переливанням крові (ЗГК).

Консервативна терапія включає фототерапію (ФТ) та використання імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. Інфузійна терапія, як рекомендовано Російською асоціацією спеціалістів перинатальної медицини (РАСПМ), проводиться у випадках, коли неможливо повноцінно годувати дитину. Фенобарбітал наразі практично не використовується через те, що початок ефекту значно відтерміновується з моменту його застосування та на тлі його застосування спостерігається посилення синдрому пригнічення центральної нервової системи.

Фототерапія

Механізм дії фототерапії базується на тому, що при її проведенні на опромінених ділянках у шкірі та підшкірно-жировому шарі на глибині 2-3 мм, в результаті процесів фотоокислення та фотоізомеризації утворюється водорозчинний ізомер непрямого білірубіну - люмірубін, який потім потрапляє в кров і виводиться з жовчю та сечею.

Показання до фототерапії:

• жовтяниця шкіри при народженні;
• висока концентрація непрямого білірубіну.

Принципи фототерапії:

• доза опромінення - не менше 8 мкВт/(см²xнм);
• необхідно дотримуватися відстань від джерела до пацієнта, зазначену в інструкції до пристрою;
• дитину слід помістити в інкубатор;
• очі та статеві органи дитини слід захищати;
• Положення дитини під лампами FT слід змінювати кожні 6 годин.

Мінімальні значення концентрації непрямого білірубіну (мкмоль/л), при яких показана фототерапія

Маса тіла, г	Вік
	24 год.	48 годин	72 год.	4-7 днів
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Фототерапію проводять безперервно з перервами на годування дитини протягом 3-5 днів. ФТ слід припинити, коли вміст непрямого білірубіну падає нижче 170 мкмоль/л.

Під час фототерапії можуть виникати різні реакції та побічні ефекти.

Ускладнення та побічні ефекти фототерапії

Прояви	Механізм розвитку	Події
Синдром засмаглої шкіри	Індукція синтезу меланіну	Спостереження
Синдром бронзової дитини	Накопичення продуктів фотоокислення прямого білірубіну	Скасувати FT
Діарея	Активація секреторної функції кишечника	Спостереження
Непереносимість лактози	Серозні ураження ворсинчастого епітелію	Моніторинг, за необхідності – скасування ФТ
Гемоліз	Пошкодження циркулюючих еритроцитів через фоточутливість	Скасування ФТ
Опіки шкіри	Надмірне випромінювання лампи	Скасування ФТ
Екзикоз	Збільшена втрата рідини	Збільште кількість рідини, яку випиває ваша дитина
Висипання на шкірі	Підвищене вироблення та вивільнення гістаміну під час фотосенсибілізації	Моніторинг, за необхідності – скасування ФТ

Якщо з'являються ознаки холестазу, про що свідчить збільшення фракції прямого білірубіну на 20-30% і більше, підвищення активності АсАТ та АлАТ, лужної фосфатази та концентрації холестерину, тривалість фототерапії слід обмежити до 6-12 годин/добу або повністю скасувати, щоб уникнути розвитку синдрому «бронзової дитини».

Використання імуноглобуліну

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну використовується для блокування Fc-рецепторів, що запобігає гемолізу. Необхідне раннє введення імуноглобуліну (у перші 2 години життя), що можливо лише за умови антенатальної діагностики захворювання. Пізніше введення імуноглобуліну можливе, але менш ефективне.

Використовуються стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: сандоглобін, ІЗІВЕН (Італія), поліглобін Нп (Німеччина) та ін.

Можливі схеми введення імуноглобулінів:

• 1 г/кг кожні 4 години;
• 500 мг/кг кожні 2 години;
• 800 мг/кг щодня протягом 3 днів.

Незалежно від дози та частоти, було отримано доведений (95%) позитивний ефект, який проявився у значному зменшенні частоти СПК та тривалості фототерапії.

Інфузійна терапія

Інфузійна терапія проводиться у випадках, коли немає можливості повноцінно годувати дитину під час проведення фототерапії. Добовий об’єм рідини, що вводиться дитині, необхідно збільшити на 10-20% (у дітей з надзвичайно низькою масою тіла – на 40%) порівняно з фізіологічною потребою.

Під час проведення інфузійної терапії необхідно контролювати масу тіла дитини, оцінювати діурез, рівень електролітів, глюкози крові та гематокрит.

Інфузійна терапія переважно включає переливання 10% розчину глюкози4. Інфузійну терапію проводять внутрішньовенно або внутрішньошлунково через шлунковий зонд. Внутрішньошлункове введення рідини можна розпочинати з 3-4-го дня життя; для запобігання розвитку холестазу можна додавати крапельно 25% розчин сульфату магнію з розрахунку 5 мл/кг, но-шпу - 0,5 мл/кг, 4% розчин хлориду калію - 5 мл/кг. При внутрішньошлунковому введенні рідини немає потреби зменшувати об'єм годувань.

Хірургічне лікування - замісне переливання крові

Розрізняють ранню (у перші 2 дні життя) та пізню (з 3-го дня життя) ЗПК.

Показанням до пізньої ППК є концентрація непрямого білірубіну, що дорівнює 308-340 мкмоль/л (для доношеної новонародженої дитини).

Показання до пізнього обмінного переливання крові новонародженим залежно від ваги при народженні

Маса тіла, г	Концентрація непрямого білірубіну, мкмоль/л
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Мінімальні значення білірубіну є показанням для початку відповідного лікування у випадках, коли організм дитини піддається впливу патологічних факторів, що підвищують ризик розвитку білірубінова енцефалопатії (анемія; оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині менше 4 балів; PaO2 менше 40 мм рт. ст. тривалістю більше 1 години; pH артеріальної крові менше 7,15 тривалістю більше 1 години; ректальна температура менше 35 °C; концентрація альбуміну менше 25 г/л; погіршення неврологічного статусу на тлі гіпербілірубінемії; генералізоване інфекційне захворювання або менінгіт).

При появі перших симптомів білірубіноподібної інтоксикації показано негайне проведення ЗПК, незалежно від концентрації білірубіну.

Вибір препаратів для обмінного переливання крові

У разі ізольованого резус-конфлікту використовується резус-негативна еритроцитарна маса тієї ж групи, що й кров та плазма дитини, але можливе використання плазми групи крові AB(IV). У разі ізольованого групового конфлікту використовується еритроцитарна маса групи 0(1), яка збігається з резус-фактором еритроцитів дитини, та плазма AB(IV) або тієї ж групи, що й група крові дитини. Якщо може розвинутися як резус-несумісність, так і несумісність за системою AB0, а також після внутрішньоутробних переливань крові для ЗПК, використовується резус-негативна еритроцитарна маса групи крові 0(1) та плазма AB(IV) або тієї ж групи, що й група крові дитини.

У разі гемолітичної хвороби новонароджених з конфліктом рідкісних факторів крові використовується донорська кров, яка не має «конфліктного» фактора.

Розрахунок об'єму препаратів для замісного переливання крові

Загальний об’єм становить 1,5-2 ОЦК, тобто для доношеної дитини близько 150 мл/кг, а для недоношеної – близько 180 мл/кг.

Співвідношення маси еритроцитів до плазми залежить від початкової концентрації гемоглобіну перед операцією. Загальний об'єм складається з об'єму маси еритроцитів, необхідного для корекції анемії, та об'єму маси еритроцитів і плазми, необхідних для досягнення об'єму ЗПК. Об'єм маси еритроцитів, необхідний для корекції анемії, розраховується за формулою:

Об'єм маси еритроцитів (мл) = (160 - гемоглобін дитини в г/л) x 0,4 x вага дитини в кг.

Об’єм еритроцитарної маси, необхідний для корекції анемії, слід відняти від загального об’єму; решта об’єму поповнюється еритроцитарною масою та плазмою у співвідношенні 2:1. Наведене нижче співвідношення еритроцитарної маси, залежно від концентрації гемоглобіну у дитини, приблизно відповідає вищезазначеному.

Маса еритроцитів	Плазма
120 г/л < Hb <150 г/л = 2	1
100 г/л < Hb <120 г/л = 3	1
80 г/л < Hb <100 г/л = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Техніка замісного переливання крові

ЗПК проводиться через одну з великих судин (пупкову вену, підключичну вену). Перед ЗПК береться кров для визначення концентрації білірубіну, сумісності крові донора та реципієнта. ЗПК проводиться «маятниковим способом», тобто шляхом почергового видалення та введення порції крові зі швидкістю до 5-7 мл на кілограм ваги дитини. Перед ЗПК можна вводити плазму зі швидкістю 5 мл/кг. ЗПК починають з видалення крові. Перед ЗПК та під час неї катетер промивають розчином гепарину натрію.

Якщо початкова концентрація гемоглобіну нижче 80 г/л, ЗПК починають з корекції анемії, тобто з введення лише еритроцитарної маси під контролем вмісту гемоглобіну. Після досягнення концентрації гемоглобіну 160 г/л вводять еритроцитарну масу та плазму. Для цього еритроцитарну масу можна розбавити плазмою, або ж по черзі ввести два шприци еритроцитарної маси та один шприц плазми.

Після завершення ЗПК повторно беруть кров для визначення концентрації білірубіну. Після ЗПК консервативну терапію продовжують.

ЗПК може супроводжуватися розвитком негайних та відстрочених побічних ефектів.

Ускладнення обмінного переливання крові

Прояви		Події
Серце	Аритмія	Контроль серцевої діяльності
	Об'ємне перевантаження
	Серцева недостатність
Судинна	Тромбоемболія, повітряна емболія	Дотримання техніки переливання крові
	Тромбоз	Промивання катетера розчином гепарину натрію
Коагуляція	Передозування гепарину натрію	Моніторинг дози гепарину натрію
	Тромбоцитопенія	Моніторинг кількості тромбоцитів
Електроліт	Гіперкаліємія	Для профілактики на кожні 100 мл перелитих (маса еритроцитів та плазми разом) вводять 1-2 мл 10% розчину глюконату кальцію.
	Гіпокальціємія
	Гіпернатріємія	КОНТРОЛЬ
	Ацидоз	Контроль очисних споруд
Інфекційний	Вірусний	Контроль донорів
	Бактеріальний	Для запобігання ускладненням після ЗПК та на час перебування катетера у великій судині призначається антибактеріальна терапія.
Інше	Механічне руйнування донорських клітин	КОНТРОЛЬ
	Некротичний ентероколіт	Спостереження, виявлення клінічних симптомів, відповідна терапія
	Гіпотермія	Контроль температури тіла, розігрів
	Гіпоглікемія	Для профілактики на кожні 100 мл перелитого об’єму (маса еритроцитів та плазма разом) вводять 2 мл 10% розчину глюкози.
Реакції реакції "трансплантат проти хазяїна"		Переливання продуктів крові, що зазнали впливу радіації
		Не використовуйте великі обсяги для ZPK

Пізня анемія розвивається через 2-3 тижні після ППК. Зазвичай вона має гіпорегенеративний та гіпоеритропоетичний характер. Для її корекції використовується рекомбінантний еритропоетин (епоетин альфа підшкірно 200 МО/кг один раз на три дні протягом 4-6 тижнів).

Якщо під час лікування рекомбінантним еритропоетином виявлено дефіцит заліза, до терапії включають препарати заліза в дозі 2 мг/кг перорально залежно від утилізованої кількості заліза.

Профілактика

Профілактика призначена для жінок з резус-негативною кров'ю. Профілактики групової несумісності не існує.

Для запобігання розвитку резус-сенсибілізації всім жінкам з резус-негативною кров’ю слід ввести одну дозу анти-D-резус-імуноглобуліну протягом перших 72 годин (бажано в першу добу) після пологів, якщо у новонародженого резус-позитивна кров або у разі аборту, як спонтанного, так і мимовільного.

Щоб запобігти всім негативним наслідкам резус-конфлікту та конфліктів за іншими факторами крові, необхідно визначити групу крові майбутньої матері та, якщо виявиться, що у неї резус-негативна кров, з'ясувати, чи переливали цій жінці резус-позитивну кров (і взагалі, чи переливали їй будь-яку кров); з'ясувати, яка поточна вагітність (чи були раніше штучні або спонтанні аборти, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи або смерть новонародженого невдовзі після народження від жовтяниці). Важлива також інформація про резус-фактор батька майбутньої дитини.

З метою профілактики, крім усього перерахованого вище, використовується антирезусний імуноглобулін. Це робиться або після народження резус-позитивної дитини, або після першого штучного аборту. Його вводять матері внутрішньом'язово, одноразово, не пізніше 72 годин після пологів. Така специфічна профілактика резус-конфлікту можлива лише у несенсибілізованих жінок (сенсибілізація – це підвищення чутливості), тобто у тих, кому не переливали резус-позитивну кров, не було абортів чи викиднів, і, загалом, це перша вагітність.

Окрім специфічної профілактики, проводиться також неспецифічна профілактика. Вона включає різні медикаменти, що знижують сенсибілізацію організму та підвищують його імунобіологічний захист. Іноді з цією ж метою вагітній жінці пересаджують шкірний клапоть від чоловіка.

Прогноз

При набряковому вигляді ГБПІН прогноз найменш сприятливий, що пов'язано з тяжкістю стану дитини при народженні. При жовтяничній формі прогноз залежить від ступеня ураження центральної нервової системи, тяжкості білірубінової енцефалопатії. При анемічній формі прогноз найсприятливіший.

Перинатальна смертність при ГБПН становить 2,5%. Психічний та психомоторний розвиток дітей, які перенесли такий стан, як гемолітична хвороба новонароджених, у переважній більшості відповідає віковим нормам. Затримки фізичного розвитку відзначаються у 4,9% дітей. Патологія ЦНС виявляється приблизно у 8% дітей.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]