Передчасне вилиття навколоплідних вод

Передчасний розрив плодових оболонок – це їх спонтанний розрив до початку пологів у терміні вагітності від 22 до 42 тижнів. Частота передчасного розриву плодових оболонок становить від 10 до 15% залежно від терміну вагітності.

Навколоплідні води – це біологічно активне середовище, що оточує плід, проміжне між ним та організмом матері, яке виконує різні функції протягом усієї вагітності та пологів. У нормі їх кількість становить близько 600 мл; коливання залежать від терміну вагітності – від 300 мл (у 20 тижнів) до 1500 мл (у 40 тижнів). При доношеній вагітності навколоплідні води є продуктом секреції амніотичного епітелію, транссудації із судин децидуальної оболонки та функції нирок плода, що виводиться плацентарним та параплацентарним шляхами. За 1 годину замінюється 200-300 мл навколоплідних вод, а повністю – протягом 3-5 годин. Крім того, навколоплідні води є найважливішою частиною захисної системи, запобігаючи механічним, хімічним та інфекційним впливам. При фізіологічній вагітності навколоплідні води залишаються стерильними. Навколоплідні води мають антимікробну активність завдяки виробленню інтерферону плодовими оболонками, містять лізоцим, антитіла до деяких видів бактерій та вірусів, імуноглобуліни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини передчасного розриву мембран

Існує кілька причин етіології передчасного розриву плодових оболонок:

• інфекції (амніоніт, ервіцит, вагініт стрептококової або іншої етіології);
• надмірне розтягнення матки (багатоводдя та/або багатоплідна вагітність);
• вузький таз;
• розгинання введення головки;
• тазове передлежання;
• неправильне положення;
• вади розвитку плода;
• структурні зміни в тканинах (через недостатнє споживання аскорбінової кислоти та мікроелементів, зокрема міді);
• травма.

Найпоширенішим фактором є інфекція. Висхідна цервікальна та вагінальна інфекція призводить до обсіменіння бактеріями, що виділяють колагеназу, що знижує міцність та еластичність плодових оболонок.

Встановлено прямий зв'язок між споживанням вітаміну С та ступенем деградації колагену, що призводить до передчасного розриву плодових оболонок. Виявлено зв'язок з рівнем інсуліноподібного фактора у вагінальних виділеннях, зі збільшенням якого різко зростає ризик передчасного розриву плодових оболонок. Виходячи з цього, підтверджено роль аскорбінової кислоти, α-токоферолу, ретинолу та бета-каротину у запобіганні передчасному розриву плодових оболонок. Крім того, доведено, що механічна міцність плодового міхура залежить від вмісту поверхнево-активного фосфоліпіду (амніотичного сурфактанта).

З початком пологів бактерицидна активність навколоплідних вод знижується; вона може затримати розвиток мікроорганізмів лише на 3-12 годин, а згодом стає розсадником для їх розмноження.

При розриві плодових оболонок можливість проникнення мікроорганізмів в навколоплідні води значно зростає аж до моменту пологів. Якщо безводний період триває понад 6 годин, 50% дітей народжуються інфікованими; якщо він триває понад 18 годин, то забруднення навколоплідних вод різко зростає. Розвиток хоріоамніоніту та післяпологових інфекційних ускладнень спостерігається у 10-15% випадків, незважаючи на вжиті профілактичні заходи.

Найпоширенішим ускладненням пологів при передчасному розриві плодових оболонок є слабкість пологової діяльності. Первинна слабкість пологової діяльності спостерігається в 5,7 раза частіше, а вторинна - в 4 рази частіше порівняно з фізіологічними пологами. Це пояснюється відсутністю підвищення концентрації простагландинів після передчасного розриву плодових оболонок, пригніченням процесів перекисного окислення ліпідів, недостатньою кількістю окситоцину, низькою продукцією простагландинів клітинами хоріона через високу продукцію прогестерону.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Діагностика передчасного розриву плодових оболонок

При огляді шийки матки в дзеркалах візуально виявляється навколоплідна рідина, що витікає з цервікального каналу. У разі труднощів у встановленні діагнозу диференційно досліджують навколоплідну рідину та сечу, підвищену секрецію навколоплідних вод та залози шийки матки перед пологами за допомогою одного або кількох з наступних тестів:

• нітразин. Кілька крапель рідини, взятої з піхви, наносять на смужку нітразинового паперу. Якщо присутні навколоплідні води, папір стає темно-синім;
• Папоротева проба – явище формування візерунка у формі листя папороті (арборизація). Ватним тампоном збирають матеріал із зовнішнього зіву цервікального каналу, тонкий шар наносять на чисте предметне скло, після чого препарат сушать на повітрі протягом 5-7 хвилин. Препарат досліджують під мікроскопом при малому збільшенні. Визначення кристалізації у вигляді листка папороті або деревоподібної структури підтверджує наявність навколоплідних вод. «Лист папороті», що утворюється під час арборизації навколоплідних вод, має більше гілок, ніж під час арборизації цервікального слизу. Папоротева проба вважається точнішою, ніж нітразинова проба;
• цитологічний. Виявлення клітин амніотичної рідини у вагінальному мазку дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бути найточнішим для підтвердження діагнозу;
• Визначення pH за допомогою тест-смужки. Навколоплідні води мають лужну реакцію (pH 7,0-7,5), а вагінальний вміст зазвичай кислий (pH 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном збирають матеріал із зовнішнього зіву шийки матки та наносять його на тест-смужку. Якщо смужка набуває синьо-зеленого (pH 6,5) або синього (pH 7,0) кольору, це свідчить про наявність навколоплідних вод у досліджуваному матеріалі. Хибнопозитивні результати можливі, якщо в досліджуваний матеріал потрапила кров, сеча або антисептики;
• дослідження вагінальних мазків за методом Л.С. Зейванга. На предметне скло наносять 1-2 краплі вагінального вмісту та додають 1-2 краплі 1% водного розчину еозину з подальшим переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. У разі витікання навколоплідних вод серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин вагінального вмісту та еритроцитів у досліджуваній рідині визначаються скупчення незабарвлених без'ядерних клітин епідермісу плода, які не приймають барвник через покриття казеозним верніксом;
• ультразвукове дослідження. Якщо виявлено достатню кількість навколоплідних вод, діагноз передчасного розриву плодових оболонок ставиться під сумнів. У разі виявлення маловоддя та хоча б одного позитивного тесту на навколоплідні води встановлюється діагноз передчасного розриву плодових оболонок.

Самовільні пологи (без спроб їх викликати) при доношеній вагітності розвиваються у 70% вагітних протягом перших 24 годин з моменту виявлення розриву плодових оболонок, а у 90% – у перші 48 годин. Вичікувальна тактика в цих випадках, за відсутності клінічних проявів інфекції та своєчасної антибіотикопрофілактики, не збільшує частоту гнійно-запальних ускладнень у матері та новонародженого.

[ 10 ], [ 11 ]

Ведення вагітних жінок з передчасним розривом плодових оболонок

Госпіталізація в акушерському стаціонарі III рівня обов'язкова з 22-го по 34-й тиждень вагітності. Перед переведенням вагітної з акушерських стаціонарів I-II рівнів до закладів III рівня проводиться зовнішній акушерський огляд, огляд шийки матки в дзеркалах та аускультація серцебиття плода. Якщо підтверджено передчасний розрив плодових оболонок, необхідно розпочати профілактику респіраторного дистрес-синдрому: дексаметазон вводять внутрішньом'язово по 6 мг кожні 12 годин, курсом 24 мг (А) або бетаметазон по 12 мг кожні 24 години, курсом 24 мг (А).

З 35-го тижня вагітності пологи можуть проводитися в закладах охорони здоров'я II рівня, за необхідності, шляхом виклику консультанта із закладу охорони здоров'я, що надає медичну допомогу вищого рівня.

Основні етапи обстеження в лікарні під час госпіталізації:

• встановлення гестаційного віку;
• визначення приблизного часу розриву плодових оболонок на основі даних анамнезу;
• діагностика наявності пологової діяльності за допомогою методів зовнішнього огляду;
• огляд шийки матки за допомогою дзеркал (вагінальне дослідження не проводиться за відсутності пологів та протипоказань до вичікувальної ведення вагітної);
• підтвердження діагнозу лабораторними методами у сумнівних випадках;
• УЗД з визначенням об'єму навколоплідних вод;
• бактеріоскопічне дослідження вагінальних виділень із забарвленням мазків за Грамом.

Ведення вагітних жінок з передчасним розривом плодових оболонок

Залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації та акушерсько-гінекологічного анамнезу підбирається індивідуальна тактика ведення.

У всіх випадках пацієнтка та її родина повинні отримати детальну інформацію про стан вагітної та плода, переваги та можливі ризики того чи іншого методу подальшого ведення вагітності, а також отримати письмову згоду пацієнтки.

Вичікувальне ведення (без стимуляції пологів) може бути обрано:

• у вагітних жінок з низьким ступенем прогнозованого перинатального та акушерського ризику;
• якщо стан плода задовільний;
• за відсутності клінічних та лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла вище 38 °C, специфічний запах навколоплідних вод, частота серцевих скорочень плода понад 170 ударів за 1 хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);
• за відсутності ускладнень після відходження навколоплідних вод (випадання пуповини, відшарування плаценти та наявність інших показань до термінового розродження).

Якщо обрано вичікувальну тактику, в акушерському стаціонарі необхідно виконати наступне:

• вимірювання температури тіла вагітної жінки двічі на день;
• визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше одного разу на добу;
• бактеріоскопічне дослідження вагінальних виділень один раз на три дні (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку);
• моніторинг стану плода шляхом аускультації двічі на день та, за необхідності, запис КТГ не рідше одного разу на день з 32-го тижня вагітності;
• попередити вагітну жінку про необхідність самостійного проведення тесту на рухи плода та звернутися до чергового лікаря у разі зміни рухової активності плода (занадто повільна або занадто енергійна);
• профілактичне призначення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів другого покоління в середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5-7 днів за відсутності ознак інфекції у вагітної.

На 22-25 тижні вагітності:

• спостереження за станом вагітної та плода без проведення внутрішнього акушерського огляду здійснюється в умовах акушерського стаціонару третього рівня медичної допомоги;
• Антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар.

На 26-34 тижні вагітності:

• спостереження за станом вагітної та плода без проведення внутрішнього акушерського огляду здійснюється в умовах акушерського стаціонару третього рівня медичної допомоги;
• антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар;
• профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода шляхом внутрішньом’язового введення дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин (для курсу 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 24 години (для курсу 24 мг). Повторні курси профілактики не проводяться.

На 35-36 тижні вагітності:

• можливі вичікувальна або активна тактика;
• якщо стан вагітної та плода задовільний і немає показань до оперативного розродження, спостереження проводиться без внутрішнього акушерського огляду в закладах охорони здоров'я II-III рівня медичної допомоги;
• Антибактеріальну терапію починають після 18 годин безводного періоду;
• якщо спонтанні пологи не розвиваються протягом 24 годин, проводиться внутрішнє акушерське обстеження;
• при зрілій шийці матки стимуляцію пологів починають вранці (не раніше 6:00) окситоцином або іростагландинами;
• при незрілій шийці матки підготовку до пологів проводять шляхом інтравагінального введення простагландину Е2;
• За показаннями пологи проводяться шляхом кесаревого розтину.

На 37-42 тижні вагітності:

• якщо спонтанні пологи не розвиваються протягом 24 годин, проводиться внутрішнє акушерське обстеження;
• при зрілій шийці матки пологи викликають вранці (не раніше 6:00) окситопаном або простагландином Е2;
• при незрілій шийці матки підготовку до пологів проводять шляхом інтравагінального введення простагландину Е2;
• За наявності показань розродження проводиться шляхом кесаревого розтину.

Тактика ведення вагітних з інфекційними ускладненнями

У разі розвитку хоріоамніоніту показано переривання вагітності.

У схемі лікування цефалоспорини II-III покоління та метронідазол (або орнідазол) призначають за 30 хвилин до введення цефалоспоринів.

Спосіб розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, а також акушерською ситуацією.

У разі оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія за терапевтичним режимом протягом щонайменше 7 днів.

Таким чином, передчасний розрив плодових оболонок супроводжується низкою серйозних ускладнень, що вимагає вдосконалення тактики ведення пологів та антенатального захисту плода при цій патології, профілактики гнійно-запальних захворювань у матері та новонародженого, а також особливої уваги у веденні раннього неонатального періоду.

Код МКХ-10

Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), код передчасного розриву плодових оболонок - 042:

• 042.0 Передчасний розрив плодових оболонок протягом 24 годин до початку пологів;
• 042 1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24 годин безводного періоду;
• O42.2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів, пов'язана з терапією;
• O42.9 Передчасний розрив плодових оболонок, неуточнений.