Анаеробна інфекція

Анаеробна інфекція рани привертає пильну увагу хірургів, інфекціоністів, мікробіологів та інших спеціалістів. Це пов'язано з тим, що анаеробна інфекція займає особливе місце через виняткову тяжкість захворювання, високу летальність (14-80%), часті випадки глибокої інвалідизації пацієнтів. Анаероби та їх асоціації з аеробами наразі займають одне з провідних місць в інфекційній патології людини.

Анаеробна інфекція може розвиватися внаслідок травм, хірургічних втручань, опіків, ін'єкцій, а також ускладнених гострих та хронічних гнійних захворювань м'яких тканин і кісток, судинних захворювань на тлі атеросклерозу, діабетичної ангіонейропатії. Залежно від причини інфекційного захворювання м'яких тканин, характеру пошкодження та його локалізації анаеробні мікроорганізми виявляються у 40-90% випадків. Так, за даними деяких авторів, частота анаеробів при бактеріємії не перевищує 20%, а при флегмоні шиї, одонтогенній інфекції, внутрішньочеревних гнійних процесах досягає 81-100%.

Традиційно термін «анаеробна інфекція» стосувався лише інфекцій, спричинених клостридіями. Однак у сучасних умовах останні не так часто беруть участь в інфекційних процесах, лише у 5-12% випадків. Основна роль відводиться неспороутворюючим анаеробам. Обидва типи збудників об'єднує те, що вони здійснюють патологічний вплив на тканини та органи в умовах загальної або локальної гіпоксії, використовуючи анаеробний метаболічний шлях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Збудники анаеробної інфекції

Загалом, до збудників анаеробної інфекції належать патологічні процеси, спричинені облігатними анаеробами, які розвиваються та здійснюють свою патогенну дію в умовах аноксиї (строгі анаероби) або при низьких концентраціях кисню (мікроаерофіли). Однак існує велика група так званих факультативних анаеробів (стрептококи, стафілококи, протей, кишкова паличка тощо), які при впливі гіпоксії перемикаються з аеробного на анаеробний шлях метаболізму та здатні спричинити розвиток інфекційного процесу, клінічно та патоморфологічно подібного до типового анаеробного.

Анаероби широко поширені. У шлунково-кишковому тракті людини, який є їхнім основним середовищем існування, виявлено понад 400 видів анаеробних бактерій. Співвідношення аеробів до анаеробів становить 1:100.

Нижче наведено список найпоширеніших анаеробів, участь яких в інфекційних патологічних процесах в організмі людини доведена.

Мікробіологічна класифікація анаеробів

• Анаеробні грампозитивні палички
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Актиноміцети ізраїльські, неслундійські, одонтолітичні, бовіс, віскозусні
  • Еубактеріум лімосум
  • Пропіонібактеріум вугрів
  • Біфідобактерії біфідум
  • Арахнія пропіонська
  • Ротія зубокаріоза
• Анаеробні грампозитивні коки
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Пептокок нігер
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Копрокок евтактус
  • Гемелла гемолізанс
  • Шлуночки сарцини
• Анаеробні грамнегативні палички
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • stercoris, ureolyticus, gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
  • Ендодонтальна, ясенна, асахаролітична порфіромонада
  • Мобілункус Куртісій
  • Анаерохабдус фуркосус
  • Сороконіжка періодонта
  • Лептотрихія буккалі
  • Міцуокела мультиацидус
  • Тіссьєрела праеакута
  • Волінела сукциногенеса
• Анаеробні грамнегативні коки
  • Вейлонела парвула

У більшості патологічних інфекційних процесів (92,8-98,0% випадків) анаероби виявляються в асоціації з аеробами, насамперед зі стрептококами, стафілококами та бактеріями родини Enterobacteriaceae, неферментуючими грамнегативними бактеріями.

Серед багатьох класифікацій анаеробних інфекцій у хірургії найбільш повною та такою, що відповідає потребам клініцистів, є класифікація, запропонована А. П. Колесовим та ін. (1989).

Класифікація анаеробної інфекції в хірургії

За мікробною етіологією:

• клостридіальний;
• неклостридіальні (пептострептококові, пептококові, бактероїдні, фузобактеріальні тощо).

За характером мікрофлори:

• моноінфекції;
• поліінфекції (викликані кількома анаеробами);
• змішаний (анаеробно-аеробний).

За ураженою частиною тіла:

• інфекції м’яких тканин;
• інфекції внутрішніх органів;
• кісткові інфекції;
• інфекції серозних порожнин;
• інфекції кровотоку.

За поширеністю:

• локальний, обмежений;
• необмежений, має тенденцію до поширення (регіональний);
• системний або генералізований.

За джерелом інфекції:

• екзогенний;
• ендогенний.

За походженням:

• позалікарняний;
• придбаний у лікарні.

За причинами виникнення:

• травматичний;
• спонтанний;
• ятрогенний.

Більшість анаеробів є природними мешканцями шкіри та слизових оболонок людини. Понад 90% усіх анаеробних інфекцій є ендогенними. До екзогенних інфекцій належать лише клостридіальний гастроентерит, клостридіальний посттравматичний целюліт та міонекроз, інфекції після укусів людей і тварин, септичний аборт та деякі інші.

Ендогенна анаеробна інфекція розвивається, коли умовно-патогенні анаероби з'являються в місцях, де вони зазвичай не зустрічаються. Анаероби проникають у тканини та кровотік під час хірургічних втручань, травм, інвазивних маніпуляцій, розпаду пухлини, а також коли бактерії переміщуються з кишечника під час гострих захворювань черевної порожнини та сепсису.

Однак для розвитку інфекції бактеріям недостатньо просто потрапити в неприродні місця свого існування. Для впровадження анаеробної флори та розвитку інфекційного патологічного процесу необхідні додаткові фактори, до яких належать значна крововтрата, локальна ішемія тканин, шок, голодування, стрес, перевтома тощо. Важливу роль відіграють супутні захворювання (цукровий діабет, колагенози, злоякісні пухлини тощо), тривале застосування гормонів та цитостатиків, первинні та вторинні імунодефіцити на тлі ВІЛ-інфекції та інших хронічних інфекційних та аутоімунних захворювань.

Одним з основних факторів розвитку анаеробних інфекцій є зниження парціального тиску кисню в тканинах, що виникає внаслідок як загальних причин (шок, крововтрата тощо), так і місцевої гіпоксії тканин за умов недостатнього артеріального кровотоку (оклюзивні судинні захворювання), наявності великої кількості забитих, розтрощених, нежиттєздатних тканин.

Нераціональна та неадекватна антибіотикотерапія, спрямована переважно на придушення антагоністичної аеробної флори, також сприяє безперешкодному розвитку анаеробів.

Анаеробні бактерії мають низку властивостей, які дозволяють їм проявляти свою патогенність лише за сприятливих умов. Ендогенні інфекції виникають, коли порушується природний баланс між імунним захистом організму та вірулентними мікроорганізмами. Екзогенна анаеробна інфекція, особливо клостридіальна, є більш патогенною та клінічно важчою, ніж інфекція, спричинена неспороутворюючими бактеріями.

Анаероби мають фактори патогенності, що сприяють їхньому проникненню в тканини, розмноженню та прояву патогенних властивостей. До них належать ферменти, продукти життєдіяльності та розпаду бактерій, антигени клітинних стінок тощо.

Таким чином, бактероїди, які переважно заселяють різні відділи шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів та нижніх сечостатевих шляхів, здатні виробляти фактори, що сприяють їх адгезії до ендотелію та його пошкодженню. Тяжкі порушення мікроциркуляції супроводжуються підвищенням проникності судин, еритроцитарним сладжем, мікротромбозом з розвитком імунокомплексного васкуліту, що спричиняє прогресуючий перебіг запального процесу та його генералізацію. Гепариназа анаеробів сприяє розвитку васкуліту, мікро- та макротромбофлебіту. Капсула анаеробів є фактором, що різко підвищує їхню вірулентність, і навіть виводить їх на перше місце в асоціаціях. Секреція нейрамінідази, гіалуронідази, фібринолізину, супероксиддисмутази бактероїдами внаслідок їх цитотоксичної дії призводить до руйнування тканин та поширення інфекції.

Бактерії роду Prevotella виробляють ендотоксин, активність якого перевищує дію бактероїдів ліпополісахаридів, а також виробляють фосфоліпазу А, яка порушує цілісність мембран епітеліальних клітин, що призводить до їх загибелі.

Патогенез уражень, спричинених бактеріями роду Fusobacterium, зумовлений здатністю секретувати лейкоцидин та фосфоліпазу А, які проявляють цитотоксичну дію та сприяють інвазії.

Грампозитивні анаеробні коки зазвичай мешкають у ротовій порожнині, товстому кишечнику, верхніх дихальних шляхах та піхві. Їхні вірулентні та патогенні властивості недостатньо вивчені, незважаючи на те, що їх часто виявляють під час розвитку дуже важких гнійно-некротичних процесів різної локалізації. Можливо, що патогенність анаеробних коків зумовлена наявністю капсули, дією ліпополісахаридів, гіалуронідази та колагенази.

Клостридії здатні викликати як екзогенні, так і ендогенні анаеробні інфекції.

Їхнім природним середовищем існування є ґрунт і товстий кишечник людини і тварин. Основною родоутворюючою ознакою клостридій є спороутворення, що визначає їхню стійкість до несприятливих факторів навколишнього середовища.

У C. perfringens, найпоширенішого патогенного мікроорганізму, було виявлено щонайменше 12 ферментних токсинів та ентеротоксин, які визначають його патогенні властивості:

• альфа-токсин (лецитиназа) – проявляє дерматонекротичну, гемолітичну та летальну дію.
• Бета-токсин – викликає некроз тканин і має летальну дію.
• Сигма-токсин – проявляє гемолітичну активність.
• тета-токсин – має дерматонекротичну, гемолітичну та летальну дію.
• е-токсини – спричиняють летальні та дерматонекротичні ефекти.
• К-токсин (колагеназа та желатиназа) – руйнує ретикулярну м’язову тканину та колагенові волокна сполучної тканини, має некротичну та летальну дію.
• Лямбда-токсин (протеїназа) – розщеплює денатурований колаген і желатин, подібно до фібринолізину, що викликає некротичні властивості.
• Гамма- та нутоксини – мають летальну дію на лабораторних тварин.
• мю- та v-токсини (гіалуронідаза та дезоксирибонуклеаза) – підвищують проникність тканин.

Анаеробна інфекція зустрічається надзвичайно рідко як моноінфекція (менше 1% випадків). Анаеробні збудники проявляють свою патогенність у асоціації з іншими бактеріями. Симбіоз анаеробів один з одним, а також з деякими видами факультативних анаеробів, особливо зі стрептококами, бактеріями родини Enterobacteriaceae, неферментуючими грамнегативними бактеріями, дозволяє створювати синергетичні асоціативні зв'язки, що сприяють їхньому вторгненню та прояву патогенних властивостей.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Як проявляється анаеробна інфекція м’яких тканин?

Клінічні прояви анаеробної інфекції, що відбувається за участю анаеробів, визначаються екологією збудників, їх метаболізмом, факторами патогенності, які реалізуються за умов зниженого загального або місцевого імунного захисту макроорганізму.

Анаеробна інфекція, незалежно від локалізації вогнища, має ряд дуже характерних клінічних ознак. До них належать:

• стертість місцевих класичних ознак інфекції з переважанням симптомів загальної інтоксикації;
• локалізація джерела інфекції в місцях, де зазвичай мешкають анаероби;
• неприємний гнильний запах ексудату, що є наслідком анаеробного окислення білків;
• переважання альтеративних запальних процесів над ексудативними з розвитком некрозу тканин;
• газоутворення з розвитком емфіземи та крепітації м’яких тканин внаслідок утворення погано розчинних у воді продуктів анаеробного метаболізму бактерій (водень, азот, метан тощо);
• серозно-геморагічний, гнійно-геморагічний та гнійний ексудат з коричневими, сіро-коричневими виділеннями та наявністю в ньому дрібних крапельок жиру;
• фарбування ран і порожнин у чорний колір;
• розвиток інфекції на тлі тривалого застосування аміноглікозидів.

Якщо у пацієнта спостерігаються два або більше з описаних вище симптомів, ймовірність залучення анаеробної інфекції до патологічного процесу дуже висока.

Гнійно-некротичні процеси, що протікають за участю анаеробів, умовно можна розділити на три клінічні групи:

1. Гнійний процес має місцевий характер, протікає без значної інтоксикації, швидко купується після хірургічного лікування або навіть без нього, пацієнти зазвичай не потребують інтенсивної додаткової терапії.
2. Інфекційний процес за своїм клінічним перебігом практично не відрізняється від звичайних гнійних процесів, протікає сприятливо, як звичайна флегмона з помірно вираженими симптомами інтоксикації.
3. Гнійно-некротичний процес протікає швидко, часто злоякісно; прогресує, захоплюючи великі ділянки м'яких тканин; швидко розвивається важкий сепсис та поліорганна недостатність з несприятливим прогнозом захворювання.

Анаеробні інфекції м’яких тканин характеризуються гетерогенністю та різноманітністю як за тяжкістю патологічних процесів, які вони викликають, так і за патоморфологічними змінами, що розвиваються в тканинах за їх участю. Різні анаероби, а також аеробні бактерії можуть спричиняти однотипні захворювання. Водночас одні й ті ж бактерії за різних умов можуть спричиняти різні захворювання. Однак, незважаючи на це, можна виділити кілька основних клінічних та патоморфологічних форм інфекційних процесів за участю анаеробів.

Різні види анаеробів можуть спричиняти як поверхневі, так і глибокі гнійно-некротичні процеси з розвитком серозного та некротичного целюліту, фасціїту, міозиту та міонекрозу, поєднані ураження кількох структур м'яких тканин та кісток.

Клостридіальна анаеробна інфекція характеризується вираженою агресивністю. У більшості випадків захворювання протікає важко та стрімко, зі швидким розвитком сепсису. Клостридіальна анаеробна інфекція розвивається у пацієнтів з різними видами травм м’яких тканин і кісток за певних умов, до яких належать масивне забруднення тканин ґрунтом, наявність у рані ділянок відмерлої та роздавленої тканини, позбавленої кровопостачання, та наявність сторонніх тіл. Ендогенна клостридіальна анаеробна інфекція виникає при гострому парапроктиті, після операцій на органах черевної порожнини та нижніх кінцівках у пацієнтів з облітеруючими судинними захворюваннями та цукровим діабетом. Рідше зустрічається анаеробна інфекція, що розвивається внаслідок укусу людини або тварини, ін’єкцій ліків.

Клостридіальна анаеробна інфекція протікає у двох основних патоморфологічних формах: целюліт та міонекроз.

Клостридіальний целюліт (крепітуючий целюліт) характеризується розвитком некрозу підшкірної або міжм'язової клітковини в області рани. Протікає відносно сприятливо. Широкий, своєчасний розтин рани та видалення нежиттєздатних тканин забезпечують одужання в більшості випадків.

Пацієнти з цукровим діабетом та облітеруючими захворюваннями нижніх кінцівок мають менше шансів на сприятливий результат захворювання, оскільки інфекційний процес протікає у вигляді целюліту лише на перших стадіях, потім гнійно-некротичне ураження тканин швидко поширюється на глибші структури (сухожилля, м'язи, кістки). Приєднується вторинна грамнегативна анаеробна інфекція із залученням до гнійно-некротичного процесу всього комплексу м'яких тканин, суглобів та кісткових структур. Формується волога гангрена кінцівки або її сегмента, у зв'язку з чим часто доводиться вдаватися до ампутації.

Клостридіальний міонекроз (газова гангрена) – найважча форма анаеробної інфекції. Інкубаційний період триває від кількох годин до 3-4 днів. Виникає сильний, розпираючий біль у рані, що є найпершим місцевим симптомом. Стан залишається незмінним. Пізніше з'являється прогресуючий набряк. Рана стає сухою, з'являються виділення з неприємним запахом та бульбашками газу. Шкіра набуває бронзового кольору. Швидко утворюються внутрішньошкірні пухирі із серозно-геморагічним ексудатом, вогнища вологого некрозу шкіри багряно-синюшного та коричневого кольору. Газоутворення в тканинах є поширеною ознакою анаеробної інфекції.

Паралельно з місцевими симптомами погіршується і загальний стан пацієнта. На тлі масивного ендотоксикозу швидко наростають процеси дисфункції всіх органів і систем з розвитком тяжкого анаеробного сепсису та септичного шоку, від яких пацієнти гинуть, якщо хірургічна допомога не надана в повному обсязі та вчасно.

Характерною ознакою інфекції є ураження м'язів некротичним процесом. Вони стають в'ялими, тьмяними, погано кровоточать, не скорочуються, набувають брудно-коричневого кольору та мають консистенцію «вареного м'яса». У міру розвитку процесу анаеробна інфекція швидко поширюється на інші групи м'язів, сусідні тканини з розвитком газової гангрени.

Рідкісною причиною клостридіального міонекрозу є ін'єкції лікарських засобів. Лікування таких пацієнтів є складним завданням. Врятувати вдається лише небагатьох пацієнтів. Наведена нижче історія хвороби демонструє один такий випадок.

Анаеробний стрептококовий целюліт та міозит виникають внаслідок різних травм м’яких тканин, хірургічних втручань та маніпуляцій. Вони спричинені грампозитивними факультативними анаеробами Streptococcus spp. та анаеробними коками (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). Захворювання характеризується розвитком переважно серозного целюліту на ранніх стадіях, та некротичного целюліту або міозиту на пізніх стадіях, та протікає з симптомами тяжкої інтоксикації, часто переростаючи в септичний шок. Місцеві симптоми інфекції стерті. Набряк та гіперемія тканин не виражені, флюктуація не визначається. Газоутворення виникає рідко. При некротичному целюліті тканина виглядає блідою, слабо кровоточить, має сірий колір, рясно просочена серозним та серозно-гнійним ексудатом. Шкіра втягується в запальний процес вторинно: з’являються синюшні плями з нерівними краями та пухирі із серозним вмістом. Уражені м’язи виглядають набряклими, слабо скорочуються, просякнуті серозним та серозно-гнійним ексудатом.

Через мізерність місцевих клінічних ознак та поширеність симптомів тяжкого ендотоксикозу хірургічне втручання часто проводиться пізно. Своєчасне хірургічне лікування запального вогнища з інтенсивною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією швидко перериває перебіг анаеробного стрептококового целюліту або міозиту.

Синергетичний некротичний целюліт – це важке, швидко прогресуюче гнійно-некротичне захворювання клітинної тканини, спричинене асоціативною неклостридіальною анаеробною інфекцією та аеробами. Захворювання протікає з неконтрольованим руйнуванням клітинної тканини та вторинним залученням до гнійно-некротичного процесу прилеглих тканин (шкіри, фасцій, м’язів). Найчастіше в патологічний процес втягується шкіра. З’являються багряно-синюшні зливні плями без чіткої межі, які пізніше перетворюються на вологий некроз з виразками. У міру прогресування захворювання в інфекційний процес втягуються великі ділянки різних тканин, насамперед м’язів, і розвивається неклостридіальна гангрена.

Некротичний фасціїт – це синергетичний анаеробно-аеробний швидкопрогресуючий гнійно-некротичний процес з ураженням поверхневих фасцій тіла. Окрім анаеробної неклостридіальної інфекції, збудниками захворювання часто є стрептококи, стафілококи, ентеробактерії та синьогнійна паличка, зазвичай визначаються в асоціації один з одним. У більшості випадків у запальний процес вторинно залучаються підлеглі ділянки клітковини, шкіри та поверхневі м'язові шари. Некротичний фасціїт зазвичай розвивається після травм м'яких тканин та хірургічних втручань. Мінімальні зовнішні ознаки інфекції зазвичай не відповідають тяжкості стану пацієнта та масивному та поширеному руйнуванню тканин, яке виявляється інтраопераційно. Пізня діагностика та пізнє хірургічне втручання часто призводять до летального результату захворювання.

Синдром Фурньє (Fournier J., 1984) – це тип анаеробної інфекції. Він проявляється прогресуючим некрозом шкіри та підлеглих тканин мошонки зі швидким ураженням шкіри промежини, лобка та статевого члена. Часто розвивається волога анаеробна гангрена тканин промежини (гангрена Фурньє). Захворювання розвивається спонтанно або внаслідок незначної травми, гострого парапроктиту чи інших гнійних захворювань промежини та протікає з важкими симптомами токсемії та септичного шоку. Часто закінчується смертю пацієнтів.

У реальній клінічній ситуації, особливо на пізніх стадіях інфекційного процесу, може бути досить складно диференціювати вищеописані клініко-морфологічні форми захворювань, спричинених анаеробами та їх асоціаціями. Нерідко під час хірургічного втручання виявляється пошкодження одразу кількох анатомічних структур у вигляді некротичного фасціоцелюліту або фасціоміозиту. Нерідко прогресуючий характер захворювання призводить до розвитку неклостридіальної гангрени із залученням до інфекційного процесу всієї товщі м’яких тканин.

Гнійно-некротичний процес, спричинений анаеробами, може поширюватися на м’які тканини з внутрішніх органів черевної та плевральної порожнин, уражених тією ж інфекцією. Одним із факторів, що сприяють цьому, є недостатнє дренування глибокого гнійного вогнища, наприклад, при емпіємі плеври та перитоніті, у розвитку яких анаероби беруть участь майже у 100% випадків.

Анаеробна інфекція характеризується швидким початком. Симптоми тяжкого ендотоксикозу (висока температура, озноб, тахікардія, тахіпное, втрата апетиту, млявість тощо) зазвичай виступають на перший план, часто на 1-2 дні раніше розвитку місцевих ознак захворювання. Водночас деякі класичні симптоми гнійного запалення (набряк, гіперемія, болючість тощо) губляться або залишаються прихованими, що ускладнює своєчасну догоспітальну, а іноді й внутрішньолікарняну, діагностику анаеробної флегмони та відтерміновує початок хірургічного лікування. Характерно, що самі пацієнти часто не пов'язують своє «нездужання» з місцевим запальним процесом до певного часу.

У значній кількості спостережень, особливо при анаеробно-некротичному фасціоцелюліті або міозиті, коли місцеві симптоми переважають лише помірна гіперемія або набряк тканин за відсутності флуктуації, захворювання протікає під маскою іншої патології. Ці пацієнти часто госпіталізуються з діагнозом бешихи, тромбофлебіту, лімфовенозної недостатності, ілеофеморального тромбозу, тромбозу глибоких вен гомілки, пневмонії тощо, а іноді й у нехірургічних відділеннях лікарні. Пізня діагностика тяжкої інфекції м’яких тканин є фатальною для багатьох пацієнтів.

Як розпізнати анаеробну інфекцію?

Анаеробну інфекцію м’яких тканин відрізняють від таких захворювань:

• гнійно-некротичні ураження м’яких тканин іншої інфекційної етіології;
• різні форми бешихи (еритематозно-бульозне, бульозно-геморагічне);
• гематоми м’яких тканин з ознаками інтоксикації;
• везикулярні дерматози, тяжка токсикодермія (поліморфна ексудативна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла тощо);
• тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, ілеофеморальний тромбоз, синдром Педжета-Шреттера (тромбоз підключичної вени);
• синдром тривалого здавлення тканин на ранніх стадіях захворювання (на стадії гнійних ускладнень, як правило, визначається приєднання анаеробної інфекції);
• обмороження II-IV ступеня;
• гангренозно-ішемічні зміни м’яких тканин на тлі гострих та хронічних тромбооблітеруючих захворювань артерій кінцівок.

Інфекційну емфізему м'яких тканин, що розвивається в результаті життєдіяльності анаеробів, необхідно диференціювати від емфіземи іншої етіології, пов'язаної з пневмотораксом, пневмоперитонеумом, перфорацією порожнистих органів черевної порожнини в заочеревинну клітковину, хірургічними втручаннями, промиванням ран і порожнин розчином перекису водню тощо. У цьому випадку, крім крепітації м'яких тканин, місцеві та загальні ознаки анаеробної інфекції зазвичай відсутні.

Інтенсивність поширення гнійно-некротичного процесу при анаеробній інфекції залежить від характеру взаємодії макро- та мікроорганізму, від здатності імунного захисту протистояти факторам бактеріальної агресії. Фульмінантна анаеробна інфекція характеризується тим, що вже протягом першої доби розвивається поширений патологічний процес, що вражає тканини на значній площі та супроводжується розвитком тяжкого сепсису, некоригуваної ПОН та септичного шоку. Цей злоякісний варіант інфекції призводить до смерті понад 90% пацієнтів. При гострій формі захворювання такі порушення в організмі розвиваються протягом кількох днів. Підгостра анаеробна інфекція характеризується тим, що взаємозв'язок між макро- та мікроорганізмом більш збалансований, і при своєчасному початку складного хірургічного лікування захворювання має більш сприятливий результат.

Мікробіологічна діагностика анаеробної інфекції надзвичайно важлива не лише через науковий інтерес, але й необхідна для практичних потреб. Дотепер клінічна картина захворювання була основним методом діагностики анаеробної інфекції. Однак лише мікробіологічна діагностика з ідентифікацією інфекційного агента може достовірно дати відповідь щодо участі анаеробів у патологічному процесі. Тим часом негативна відповідь бактеріологічної лабораторії жодним чином не спростовує можливості участі анаеробів у розвитку захворювання, оскільки за деякими даними, близько 50% анаеробів є некультивованими.

Анаеробну інфекцію діагностують сучасними високоточними методами індикації. До них насамперед належать газорідинна хроматографія (ГРХ) та мас-спектрометрія, засновані на реєстрації та кількісному визначенні метаболітів і летких жирних кислот. Дані цих методів корелюють з результатами бактеріологічної діагностики на 72%. Чутливість ГРХ становить 91-97%, специфічність - 60-85%.

До інших перспективних методів виділення анаеробних патогенів, у тому числі з крові, належать системи Lachema, Bactec, Isolator, фарбування препаратів для виявлення бактерій або їх антигенів у крові акридиновим жовтим, імуноелектрофорез, імуноферментний аналіз та інші.

Важливим завданням клінічної бактеріології на сучасному етапі є розширення досліджень видового складу збудників з ідентифікацією всіх видів, що беруть участь у розвитку ранового процесу, включаючи анаеробну інфекцію.

Вважається, що більшість інфекцій м’яких тканин і кісток мають змішану, полімікробну природу. За даними В. П. Яковлєва (1995), при обширних гнійних захворюваннях м’яких тканин облігатні анаероби виявляються у 50% випадків, у поєднанні з аеробними бактеріями – у 48%, у монокультурі анаероби виявляються лише у 1,3%.

Однак на практиці важко визначити справжнє співвідношення видового складу за участю факультативно анаеробних, аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Значною мірою це пов'язано зі складністю ідентифікації анаеробних бактерій через деякі об'єктивні та суб'єктивні причини. До перших належать примхливість анаеробних бактерій, їх повільний ріст, необхідність спеціального обладнання, високопоживних середовищ зі специфічними добавками для їх культивування тощо. До других належать значні фінансові та часові витрати, необхідність суворого дотримання протоколів багатоетапних та повторних досліджень, а також нестача кваліфікованих спеціалістів.

Однак, окрім академічного інтересу, ідентифікація анаеробної мікрофлори має велике клінічне значення як у визначенні етіології первинного гнійно-некротичного вогнища та сепсису, так і в розробці тактики лікування, включаючи антибіотикотерапію.

Нижче продемонстровано стандартні схеми дослідження мікрофлори гнійного вогнища та крові за наявності клінічних ознак анаеробної інфекції, що використовуються в бактеріологічній лабораторії нашої клініки.

Кожне дослідження починається з забарвлення за Грамом мазка-відбитка з глибоких тканин гнійного вогнища. Це дослідження є одним із методів експрес-діагностики ранових інфекцій і може дати приблизну відповідь про характер мікрофлори, присутньої в гнійному вогнищі, протягом однієї години.

Вкрай важливо використовувати засоби для захисту мікроорганізмів від токсичної дії кисню, для чого використовують:

• мікроанаеробний аеростат для вирощування сільськогосподарських культур;
• комерційні пакети газогенераторів (GasPak або HiMedia) для створення анаеробних умов;
• індикатор анаеробіозу: інокуляція P. aeruginosa на цитрат Сімонса в анаеробних умовах (P. aeruginosa не утилізує цитрат, і колір середовища не змінюється).

Відразу після операції до лабораторії доставляють мазки та біопсії з глибоких ділянок рани, взятих з одного вогнища. Для доставки зразків використовуються спеціальні транспортні системи кількох типів.

Якщо є підозра на бактеріємію, кров культивують паралельно у 2 флаконах (по 10 мл кожен) з комерційними середовищами для тестування на аеробні та анаеробні мікроорганізми.

Посів здійснюється за допомогою одноразових пластикових петель на кількох середовищах:

1. на свіжозалитому кров'яному агарі Шедлера з додаванням комплексу вітаміну К + геміну - для культивування в мікроанаеробній банці. Під час первинного посіву для створення елективних умов використовується диск з канаміцином (більшість анаеробів природно стійкі до аміноглікозидів);
2. на 5% кров'яному агарі для аеробного культивування;
3. на середовищі для збагачення для культивування в мікроанаеробній банці (збільшує ймовірність виділення патогенів), тіогліколевій або сульфітній розчині заліза, якщо є підозра на клостридіальну інфекцію.

Мікроанаеробну банку та чашку з 5% кров'яним агаром поміщають у термостат та інкубують при температурі +37°C протягом 48-72 годин. Мазки, отримані на склі, забарвлюють за Грамом. Доцільно взяти кілька мазків раневого виділення під час операції.

Вже за допомогою мікроскопії в ряді випадків можна зробити попередній висновок про характер інфекції, оскільки деякі види анаеробних мікроорганізмів мають характерну морфологію.

Отримання чистої культури підтверджує діагноз клостридіальної інфекції.

Після 48-72 годин інкубації колонії, вирощені в аеробних та анаеробних умовах, порівнюють на основі їхньої морфології та результатів мікроскопії.

Колонії, вирощені на агарі Шедлера, перевіряють на аеротолерантність (кілька колоній кожного типу). Їх висівають паралельно секторами на дві чашки: з агаром Шедлера та 5% кров'яним агаром.

Колонії, що вирощуються у відповідних секторах за аеробних та анаеробних умов, вважаються байдужими до кисню та досліджуються за існуючими методами на наявність факультативно-анаеробних бактерій.

Колонії, що ростуть лише в анаеробних умовах, вважаються облігатними анаеробами та ідентифікуються з урахуванням:

• морфологія та розмір колоній;
• наявність або відсутність гемолізу;
• наявність пігменту;
• вростання в агар;
• активність каталази;
• загальна чутливість до антибіотиків;
• морфологія клітини;
• біохімічні характеристики штаму.

Використання комерційних тест-систем, що містять понад 20 біохімічних тестів, що дозволяють визначити не лише рід, а й вид мікроорганізму, значно полегшує ідентифікацію мікроорганізмів.

Нижче представлені мікроскопічні препарати деяких видів анаеробів, виділених у чистій культурі.

Виявлення та ідентифікація анаеробного збудника з крові можливі в рідкісних випадках, таких як культура P. niger, виділена з крові пацієнта з важким рановим анаеробним сепсисом на тлі флегмони стегна.

Іноді у складі асоціацій мікроорганізмів можуть бути присутні забруднювачі, які не відіграють самостійної етіологічної ролі в інфекційно-запальному процесі. Виділення таких бактерій у монокультурі або в асоціаціях з патогенними мікроорганізмами, особливо при аналізі біопсійних зразків з глибоких ділянок рани, може свідчити про низьку неспецифічну резистентність організму та, як правило, пов'язане з поганим прогнозом перебігу захворювання. Такі результати бактеріологічного дослідження не є рідкістю у сильно ослаблених пацієнтів, у пацієнтів з цукровим діабетом, з імунодефіцитними станами на тлі різних гострих та хронічних захворювань.

За наявності гнійного вогнища в м’яких тканинах, кістках або суглобах та клінічної картини анаеробної інфекції (клостридіальної або неклостридіальної) загальна частота виділення анаеробів, за нашими даними, становить 32%. Частота виявлення облігатних анаеробів у крові при цих захворюваннях становить 3,5%.

Як лікується анаеробна інфекція?

Анаеробну інфекцію лікують переважно хірургічним втручанням та комплексною інтенсивною терапією. Основою хірургічного лікування є радикальна ХОГ з подальшою повторною обробкою великої рани та її закриттям доступними пластичними методами.

Фактор часу в організації хірургічної допомоги відіграє важливу, іноді вирішальну, роль. Затягування операції призводить до поширення інфекції на більші ділянки, погіршення стану пацієнта та збільшення ризику самого втручання. Неухильно прогресуючий характер перебігу анаеробної інфекції є показанням до екстреного або невідкладного хірургічного лікування, яке слід проводити після короткочасної попередньої передопераційної підготовки, що полягає в усуненні гіповолемії та грубих порушень гомеостазу. У пацієнтів із септичним шоком хірургічне втручання можливе лише після стабілізації артеріального тиску та усунення олігурії.

Клінічна практика показала, що необхідно відмовитися від так званих розрізів «лампас» без некректомії, які були широко прийняті кілька десятиліть тому і досі не забуті деякими хірургами. Така тактика призводить до смерті пацієнтів майже у 100% випадків.

Під час хірургічного лікування необхідно проводити широке розсічення тканин, уражених інфекцією, з розрізами, що поширюються до рівня візуально незмінених ділянок. Поширення анаеробної інфекції характеризується вираженою агресивністю, долаючи різні бар'єри у вигляді фасцій, апоневрозів та інших структур, що нетипово для інфекцій, що протікають без домінуючої участі анаеробів. Патоморфологічні зміни у вогнищі інфекції можуть бути надзвичайно неоднорідними: ділянки серозного запалення чергуються з вогнищами поверхневого або глибокого некрозу тканин. Останні можуть розташовуватися на значній відстані один від одного. У деяких випадках максимальні патологічні зміни в тканинах виявляються далеко від вхідних воріт інфекції.

У зв'язку із зазначеними особливостями поширення при анаеробних інфекціях, слід провести ретельну ревізію вогнища запалення з широкою мобілізацією шкірно-жирових та шкірно-фасціальних клаптів, розсіченням фасцій та апоневрозів з ревізією міжм'язової, паравазальної, параневральної тканини, м'язових груп та кожного м'яза окремо. Недостатня ревізія рани призводить до недооцінки поширення флегмони, об'єму та глибини пошкодження тканин, що призводить до недостатньо повної ЦОГО та неминучого прогресування захворювання з розвитком сепсису.

При ВГС необхідно видалити всю нежиттєздатну тканину незалежно від ступеня ураження. Бліді ціанотичні або багряні ураження шкіри вже позбавлені кровопостачання через судинний тромбоз. Їх необхідно видаляти єдиним блоком з підлеглою жировою тканиною. Також необхідно висікати всі уражені ділянки фасцій, апоневрозів, м'язів та міжм'язової тканини. У ділянках, що прилягають до серозних порожнин, великих судинних та нервових стовбурів, суглобів, необхідно дотримуватися певної стриманості під час некректомії.

Після радикальної CHOGO краї та дно рани повинні бути візуально незміненою тканиною. Площа рани після операції може займати від 5 до 40% поверхні тіла. Не потрібно боятися утворення дуже великих ранових поверхонь, оскільки лише повна некректомія – єдиний спосіб врятувати життя пацієнта. Паліативне хірургічне лікування неминуче призводить до прогресування флегмони, синдрому системної запальної відповіді та погіршення прогнозу захворювання.

При анаеробному стрептококовому целюліті та міозиті в стадії серозного запалення хірургічне втручання має бути більш стриманим. Широкого роз'єднання шкірно-жирових клаптів, кругового оголення групи уражених м'язів з роз'єднанням міжм'язової тканини достатньо для зупинки процесу за допомогою адекватної інтенсивної детоксикації та цілеспрямованої антибактеріальної терапії. При некротичному целюліті та міозиті хірургічна тактика аналогічна описаній вище.

При клостридіальному міозиті, залежно від ступеня ураження, видаляють м'яз, групу або кілька груп м'язів, нежиттєздатні ділянки шкіри, підшкірної жирової клітковини та фасцій.

Якщо під час ревізії операційної рани виявлено значний об'єм пошкодження тканин (гангрена або можливість останнього) з малою перспективою збереження функціональної здатності кінцівки, то в цій ситуації показана ампутація або екзартикуляція кінцівки. До радикального втручання у вигляді усічення кінцівки також слід вдаватися у пацієнтів з великим пошкодженням тканин одного або кількох сегментів кінцівки у випадках тяжкого сепсису та некорекційної множинної мієлопатії, коли перспектива збереження кінцівки загрожує втратою життя пацієнта, а також у разі фульмінантного перебігу анаеробної інфекції.

Ампутація кінцівки при анаеробній інфекції має свої особливості. Її виконують круговим способом, без формування шкірно-м'язових клаптів, у межах здорових тканин. Для отримання довшої кукси кінцівки А.П. Колесов та ін. (1989) пропонують виконувати ампутацію на межі патологічного процесу з розтином та відокремленням м'яких тканин кукси. У всіх випадках рану кукси не ушивають, її виконують відкрито з пухкою тампонадою водорозчинними мазями або розчинами йодофору. Група пацієнтів, які перенесли ампутацію кінцівки, є найважчою. Післяопераційна летальність, незважаючи на складну інтенсивну терапію, залишається високою - 52%.

Анаеробна інфекція характеризується тривалим запаленням з повільною зміною фаз ранового процесу. Фаза очищення рани від некрозу різко затримується. Розвиток грануляцій затримується через поліморфізм процесів, що відбуваються в м'яких тканинах, що пов'язано з грубими порушеннями мікроциркуляції, вторинним інфікуванням рани. Це також зумовлює необхідність повторних хірургічних обробок гнійно-некротичного вогнища (рис. 3.66.1), які передбачають видалення вторинного некрозу, розкриття нових гнійних витоків та кишень, ретельну санацію рани з використанням додаткових методів впливу (ультразвукова кавітація, обробка пульсуючим струменем антисептика, озонування тощо). Прогресування процесу з поширенням анаеробної інфекції на нові ділянки служить показанням до екстреного повторного проведення КГО. Відмова від етапної некректомії можлива лише після стійкого купірування місцевого гнійно-запального процесу та явищ СІЗВ.

Безпосередній післяопераційний період у пацієнтів з тяжкою анаеробною інфекцією протікає у відділенні інтенсивної терапії, де проводиться інтенсивна дезінтоксикаційна терапія, антибіотикотерапія, лікування поліорганної дисфункції, адекватне знеболювання, парентеральне та ентеральне зондове харчування тощо. Показаннями до переведення пацієнта до хірургічного відділення стаціонару є позитивна динаміка перебігу ранового процесу, завершення етапу повторної хірургічної обробки гнійного вогнища, а іноді й пластичних втручань, стійке клініко-лабораторне усунення явищ ПОН.

Антибіотикотерапія є важливою ланкою в лікуванні пацієнтів з таким захворюванням, як анаеробна інфекція. Враховуючи змішану мікробну етіологію первинного гнійно-некротичного процесу, перш за все призначають препарати широкого спектру дії, включаючи антианаеробні препарати. Найчастіше використовуються такі комбінації препаратів: цефалоспорини II-IV покоління або фторхінолони в поєднанні з метронідазолом, діоксидином або кліндаміцином, карбапенеми в монотерапії.

Спостереження за динамікою ранового процесу та сепсису, мікробіологічний моніторинг виділень з ран та інших біологічних середовищ дозволяють своєчасно коригувати склад, дозування та способи введення антибіотиків. Так, під час лікування тяжкого сепсису на тлі анаеробної інфекції схеми антибактеріальної терапії можуть змінюватися від 2 до 8 і більше разів. Показаннями до її скасування є стійке купірування запальних явищ у первинних та вторинних гнійних вогнищах, загоєння рани після пластичних операцій, негативні результати посіву крові та відсутність лихоманки протягом кількох днів.

Важливим компонентом комплексного хірургічного лікування пацієнтів з анаеробною інфекцією є місцева обробка рани.

Використання тієї чи іншої пов'язки планується залежно від стадії ранового процесу, патоморфологічних змін у рані, виду мікрофлори, а також її чутливості до антибіотиків та антисептиків.

У першій фазі процесу загоєння рани, при анаеробній або змішаній інфекції, препаратами вибору є мазі на гідрофільній основі з антианаеробною дією – діоксикол, стрептонітол, нітацид, йодопірон, 5% діоксидинові мазі тощо. Якщо в рані є грамнегативна флора, використовуються як мазі на гідрофільній основі, так і антисептики – 1% розчини йодофору, 1% розчин діоксидину, розчини мірамістину, гіпохлорит натрію тощо.

В останні роки ми широко використовуємо сучасну аплікаційно-сорбційну терапію ран біологічно активними сорбентами набрякання багатокомпонентної дії на рановий процес, такими як лізосорб, коладіасорб, діотевін, анилодіотевін тощо. Вищезазначені засоби спричиняють виражену протизапальну, гемостатичну, протинабрякову, антимікробну дію практично на всі види бактеріальної флори, дозволяють некролізувати, перетворюють ранове виділення на гель, абсорбують та виводять токсини, продукти розпаду та мікробні тіла за межі рани. Використання біологічно активних дренуючих сорбентів дозволяє на ранній стадії зупинити гнійно-некротичний процес, запальні явища в ділянці рани та підготувати її до пластичного закриття.

Утворення великих ранових поверхонь, що виникають внаслідок хірургічного лікування поширеного гнійного вогнища, створює проблему їх швидкого закриття різними видами пластичних операцій. Пластичні операції слід проводити якомога раніше, наскільки дозволяє стан рани та пацієнта. На практиці пластичні операції можна проводити не раніше кінця другого - початку третього тижня, що пов'язано з вищеописаними особливостями перебігу ранового процесу при анаеробній інфекції.

Рання пластика гнійної рани вважається одним з найважливіших елементів комплексного хірургічного лікування анаеробної інфекції. Якомога швидше усунення обширних ранових дефектів, через які відбувається масивна втрата білків та електролітів, відбувається забруднення рани госпітальною поліантибіотикорезистентною флорою із залученням тканин у вторинний гнійно-некротичний процес, є патогенетично виправданим та необхідним хірургічним заходом, спрямованим на лікування сепсису та запобігання його прогресуванню.

На ранніх етапах пластичної хірургії необхідно використовувати прості та найменш травматичні методи, до яких належать пластика місцевими тканинами, дозоване розтягування тканин, АДП та комбінація цих методів. Повна (одноетапна) шкірна пластика може бути виконана у 77,6% пацієнтів. У решти 22,4% пацієнтів дефект рани може бути закритий лише поетапно через особливості перебігу ранового процесу та його обширність.

Рівень смертності в групі пацієнтів, які перенесли комплекс пластичних операцій, майже в 3,5 рази нижчий, ніж у групі пацієнтів, які не перенесли пластичну операцію або перенесли її на пізнішому етапі, 12,7% та 42,8% відповідно.

Загальний рівень післяопераційної смертності при тяжкій анаеробній інфекції м’яких тканин з гнійно-некротичним вогнищем, що поширюється на площу понад 500 см2 ^, становить 26,7%.

Знання клінічних особливостей перебігу дозволяє практичному хірургу на ранніх стадіях виявити таке небезпечне для життя захворювання, як анаеробна інфекція, та спланувати комплекс відповідних діагностичних та лікувальних заходів. Своєчасне радикальне хірургічне лікування великого гнійно-некротичного вогнища, повторна етапна некректомія, рання шкірна пластика в поєднанні з багатокомпонентною інтенсивною терапією та адекватним антибактеріальним лікуванням можуть значно знизити летальність та покращити результати лікування.