Анатомія ноцицептивної системи

Сприйняття ушкоджують впливів здійснюється ноцицепторами. Ноцицепторах, вперше виявлені в 1969 р E.Perl і A.Iggo, вдають із себе неінкапсулірованние закінчення А8 і С-афферентов. Залежно від модальності (природи збудливого стимулу) ноцицептори поділяють на механоноціцептори, термоноціцептори і полімодальні ноцицептори.

Перший нейрон ноцицептивного шляху від тулуба і кінцівок розташований в спінальних гангліях, від голови і обличчя - в тригемінальному ганглії. Велика частина ноцицептивних афферентов потрапляє і спинний мозок через задні корінці і закінчуються на нейронах переднього роги. Шведський нейрогістології B.Rexed в 1952 році запропонував поділ сірої речовини спинного мозку, яке в даний час носить його ім'я - пластини Рекседа.

Оброблена спінальних нейронів ноцицептивная інформація спрямовується в головний мозок по спіноталаміческому (включає нео- і палеоспиноталамический тракт), спіномезенцефальному, спіноретікулярному трактах і заднім стовпів спинного мозку. Завдання ноцицептивной інформації - забезпечити впізнавання шкідливого впливу і його локалізацію, активувати реакцію уникнення, блокувати надмірний ноціцептівний потік Ноцицептивная інформація від голови і обличчя передається системі трійчастого нерва.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Класифікація болю

Розрізняють три основних типи больових синдромів:

1. соматогенні (ноцицептивної біль),
2. неврогенні (нейропатіческая біль),
3. психогенні (психогенний біль).

До ноцицептивних відносять синдроми, що виникають при активації ноцицепторов при травмі, запаленні, ішемії, розтягуванні тканей.Ноціцептівную біль поділяють на соматичну і вісцеральних. Клінічно виділяють посттравматичний і післяопераційний болевиe синдроми, біль при запаленні суглобів, м'язів, онкологічну біль, біль при жовчнокам'яній хворобі і багато інших.

Нейропатическая біль - це біль, що виникає як прямий наслідок пошкодження або хвороби, що зачіпає соматосенсорную систему. Найбільш яскравими прикладами невропатичного болю є невралгії, фантомний синдром, біль при периферичної невропатії, деафферентаціонная біль і таламический больовий синдром.

Психогенний біль виникає незалежно від соматичних, вісцеральних або нейрональних ушкоджень і більшою мірою визначається психологічними і соціальними факторами. Вважають, що визначальним у механізмі виникнення психогенного болю є психічний стан людини. Ймовірно, під маскою психогенного болю ховається у ногах біль, механізм якої ми ще не знаємо.

У клінічній практиці частіше доводиться зустрічатися з мікстнимі формами больових синдромів (поєднаний больовий синдром), що доцільно відображати в діагнозі для побудови лікувальної тактики.

Дуже важливим є поділ болю по часових параметрів на гостру і хронічну. Гострий біль виникає в результаті ноцицептивного впливу, яке може бути обумовлено травмою, захворюванням, а також дисфункцією м'язів і внутрішніх органів. Цей тип болю зазвичай супроводжується нейро-ендокринних стресом, вираженість якого пропорційна інтенсивності впливу. Гострий біль "призначена" для виявлення, локалізації та обмеження пошкодження тканин, тому її ще називають ноцицептивной болем. Найбільш поширені види гострого болю: посттравматичний, післяопераційний. Біль під час пологів, а також біль, сполучена з гострими захворюваннями внутрішніх органів. У більшості випадків гострий біль дозволяється самостійно або в результаті лікування протягом декількох днів або тижнів. У тих випадках, коли внаслідок порушеної регенерації або неправильного лікування біль зберігається, вона переходить в категорію хронічної. Хронічний біль характеризується тим, що зберігається після дозволу гострої фази захворювання або після закінчення часу, достатнього для лікування. У більшості випадків цей період варіює від 1 до 6 міс. Причиною хронічного болю може бути периферичний ноцицептивное вплив, а також дисфункція периферичної або центральної нервової системи. Нейроендокринні реакція на стрес ослаблена або відсутня, відзначаються виражені порушення сну і афективні ри стройства.

Важливою з теоретичних і клінічних позицій є класифікація, запропонована Г.Н.Крижановскім (1997,2005), який розділив біль на фізіологічну і патологічну. У нормі біль - механізм етіологічної захисту Її поява викликає адаптаційні функції, спрямовані на усунення ноцицептивного впливу або прямий болю. Патологічна біль втрачає свої захисні функції, вона має дезадаптивной і патологічне значення для організму. Переборна, важка, патологічна біль викликає психічні шоціональние розлади, дезінтеграцію діяльності ЦНС, часті суїцидальні дії, структурно-функціональні зміни і пошкодження у внутрішніх органах і серцево-судинної нічим, дистрофічні зміни тканин, порушення вегетативних функцій і ендокринної системи, вторинний імунний дефіцит. Міологіческая біль може виникати при різних формах соматичної патології та патології нервової системи, набуваючи статусу самостійної нозології.

Прояви патологічної болю (Крижановський Г.Н., 1997)

• Каузальгія
• Гиперпатия
• Гіпертальгія
• аллодінія
• Розширення і поява нових рецептивних зон
• відображена біль
• Спонтанні напади болю без провокації
• Наростання інтенсивності болю під час спонтанного або спровокованого нападу
• Постійна, нев'януча біль, яка не залежить від стимуляції

Виявивши перераховані клінічні ознаки, лікар може увереннодіагностіровать наявність у пацієнта патологічної болю з возможними часом фатальними наслідками. Особливо хотілося б зупиниться на поясненні термінів, пов'язаних з поняттям "біль",
оскільки в практичній діяльності лікарі не завжди їх вірно вживають.

• Аллодінія - Сприйняття неноціцептівнимі стимуляції як больовий
• Аналгезії - Відсутність сприйняття болю
• Анестезія - Відсутність сприйняття всіх видів чутливості
• Anestesia dolorosa - Відчуття болю в області тіла, яка знаходиться в стані анестезії
• Дізестезія - Неприємні або патологічні відчуття як при стимуляції, так і при її відсутності
• Гіпоалгезія - Ослаблена реакція на ноціцептівний стимул
• Гипералгезия - Надмірна реакція на ноціцептівний стимул
• Гіперстезія - Надмірна реакція на слабкий неноціцептівнимі стимул
• Гіперпатію - Поєднання гиперестезии, аллодинии і гипералгезии, зазвичай поєднане з підвищеною реактивністю і зберігається після припинення подразнення.
• Гіпоестезія - Зниження шкірної чутливості (тобто тактильної, температурної і почуття тиску)
• Невралгія - Біль в зоні іннервації одного або декількох нервів
• Парестезія - Патологічні відчуття, що сприймаються при відсутності явної стимуляції
• Каузалгія - Інтенсивна, пекуча, нерідко - нестерпна біль

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]