Болі при діабетичній поліневропатії

Діабетична полінейропатія є поширеним ускладненням цукрового діабету. Найпоширенішими варіантами ураження периферичної нервової системи при цукровому діабеті є дистальна симетрична сенсорна та сенсомоторна полінейропатія. Ці ж форми полінейропатії найчастіше супроводжуються больовим синдромом. Діабетична полінейропатія є найпоширенішою причиною нейропатичного болю.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епідеміологія

За даними більшості авторів, частота больового синдрому при діабетичній полінейропатії сягає 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патогенез

Патогенетичні механізми розвитку діабетичної полінейропатії є складними та багатофакторними. Гіперглікемія, спричинена цукровим діабетом, спричиняє метаболічні порушення, такі як внутрішньоклітинне накопичення сорбітолу, надмірне глікування білків, оксидативний стрес, які суттєво порушують структуру та функції нейронів. Також пошкоджуються ендотеліальні клітини, що призводить до дисфункції мікросудин. Гіпоксія та ішемія, що виникають у результаті цього, ще більше активують процеси оксидативного стресу та пошкодження нервів. Дефіцит нейротрофічних факторів також вважається важливим патогенетичним механізмом розвитку діабетичної полінейропатії.

Що стосується механізмів розвитку болю при діабетичній полінейропатії, то основним фактором вважається пошкодження тонких сенсорних волокон, що забезпечують больову чутливість. Велике значення мають механізми периферичної та центральної сенсибілізації, генерації імпульсів з ектопічних вогнищ уражених нервів, надмірної експресії натрієвих каналів тощо.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми болі при діабетичній поліневропатії

Больовий синдром при діабетичній полінейропатії характеризується поєднанням позитивних та негативних сенсорних явищ. Типовими скаргами є поколювання та оніміння в стопах і гомілках, які посилюються вночі. Одночасно пацієнти можуть відчувати різкий, стріляючий, пульсуючий та пекучий біль. Деякі пацієнти відчувають алодинію та гіперестезію. Всі вищезазначені розлади класифікуються як позитивні сенсорні симптоми нейропатичного болю. До негативних симптомів належать больова та температурна гіпестезія, які помірно виражені на початкових стадіях захворювання та локалізуються в дистальних відділах ніг, але в міру прогресування захворювання поширюються проксимально та можуть виникати в руках. Сухожильні рефлекси зазвичай знижені, а м'язова слабкість обмежується м'язами стопи.

Рідше біль може виникати при діабетичній асиметричній нейропатії, спричиненій васкулітичним процесом в епіневрії. Ця форма зазвичай розвивається у людей похилого віку з легким цукровим діабетом (часто навіть недіагностованим). Біль виникає в попереку або в області стегна та поширюється вниз по нозі з одного боку. Одночасно відзначається слабкість та витончення м’язів стегна та тазу з того ж боку. Одужання зазвичай хороше, але не завжди повне.

Діабетична тораколюмбальна радикулопатія характеризується болем у поєднанні зі шкірною гіперестезією та гіпестезією в ділянці іннервації уражених корінців. Ця форма діабетичної полінейропатії частіше розвивається у літніх пацієнтів з тривалим анамнезом цукрового діабету та, як правило, має тенденцію до уповільненого відновлення функцій.

При значному підвищенні концентрації глюкози в крові (кетоацидозі) може розвинутися гостра больова нейропатія, що проявляється сильним пекучим болем та втратою ваги. Алодинія та гіпералгезія дуже виражені, а сенсорний та руховий дефіцит мінімальний.

Лікування болі при діабетичній поліневропатії

Лікування діабетичної полінейропатії передбачає два напрямки – зменшення вираженості больового синдрому (симптоматична терапія) та відновлення функції уражених нервів (патогенетична терапія). В останньому випадку використовуються тіоктова кислота, бенфотіамін, фактори росту нервів, інгібітори альдозоредуктази, інгібітори протеїнкінази С тощо. Патогенетична терапія має першорядне значення і значною мірою визначає прогноз, але водночас вона зазвичай не супроводжується швидким клінічним покращенням (необхідні тривалі повторні курси) і мало впливає на больовий синдром, який дуже часто є провідним фактором, що знижує якість життя пацієнтів. Тому у пацієнтів з больовим синдромом паралельно проводиться симптоматична терапія, спрямована на купірування нейропатичного болю.

Для полегшення нейропатичного болю при діабетичній полінейропатії використовуються різні немедикаментозні методи (хірургічна декомпресія малогомілкового нерва, лазеротерапія, акупунктура, магнітотерапія, біологічний зворотний зв'язок, транскутанна електрична нейростимуляція), але їх ефективність на сьогоднішній день залишається недоведеною, тому основою лікування є медикаментозна терапія – антидепресанти, протисудомні засоби, опіоїди та місцеві анестетики. Слід особливо наголосити, що прості анальгетики та НПЗЗ неефективні при нейропатичному болю.

• З антидепресантів найефективнішим є амітриптилін (25-150 мг/добу). Рекомендується починати лікування з низької дози (10 мг/добу), яку поступово збільшують. Водночас, крім блокування зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну, амітриптилін (та інші трициклічні антидепресанти) блокує постсинаптичні м-холінергічні рецептори, а також альфа1-адренергічні рецептори та гістамінові рецептори, що викликає низку небажаних ефектів (сухість у роті, синусова тахікардія, запор, затримка сечі, сплутаність свідомості, порушення пам'яті, сонливість, ортостатична гіпотензія, запаморочення). Трициклічні антидепресанти слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою патологією, глаукомою, затримкою сечі або вегетативними розладами. У пацієнтів літнього віку вони можуть спричиняти порушення рівноваги та когнітивні порушення. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну мають менше побічних ефектів, але клінічні випробування, проведені на пацієнтах з нейропатичним болем при діабетичній полінейропатії (флуоксетин, пароксетин), продемонстрували лише обмежену ефективність. В останні роки інші класи антидепресантів, такі як венлафаксин та дулоксетин, довели свою ефективність.
• Ефективність протисудомних препаратів першого покоління в лікуванні нейропатичного болю пов'язана з їхньою здатністю блокувати натрієві канали та пригнічувати ектопічну активність у пресинаптичних сенсорних нейронах. При больовій формі діабетичної полінейропатії карбамазепін ефективний у 63-70% випадків, але його застосування часто викликає небажані побічні ефекти (запаморочення, диплопія, діарея, когнітивні порушення). У ряді досліджень відзначено позитивний ефект при застосуванні фенітоїну та вальпроєвої кислоти. Досвід застосування протисудомних препаратів другого покоління при діабетичній полінейропатії загалом дуже обмежений. Дані про ефективність топірамату, окскарбазепіну, ламотриджину нечисленні та суперечливі. Обнадійливі результати отримані для габапентину та прегабаліну. Ефективність прегабаліну в лікуванні нейропатичного болю у дорослих була продемонстрована в 9 контрольованих клінічних дослідженнях (тривалість прийому - до 13 тижнів). Механізм дії габапентину та прегабаліну базується на зв'язуванні з α2- _сигма- субодиницею потенціалзалежних кальцієвих каналів периферичних сенсорних нейронів. Це призводить до зменшення надходження кальцію в нейрон, що призводить до зниження ектопічної активності та вивільнення основних медіаторів болю (глутамату, норадреналіну та субстанції Р). Обидва препарати добре переносяться. Найчастішими побічними ефектами є запаморочення (21,1%) та сонливість (16,1%). На основі рандомізованих клінічних досліджень запропоновано практичні рекомендації щодо застосування цих препаратів у лікуванні нейропатичних больових синдромів. Габапентин слід призначати в дозі 300 мг/добу та поступово збільшувати до 1800 мг/добу (за необхідності - до 3600 мг/добу). Прегабалін, на відміну від габапентину, має лінійну фармакокінетику, його початкова доза становить 150 мг/добу, за необхідності дозу можна збільшити до 300 мг/добу через 1 тиждень. Максимальна доза - 600 мг/добу.
• Застосування опіоїдів обмежене через ризик розвитку небезпечних ускладнень, а також психічної та фізичної залежності. Саме тому вони не отримали широкого застосування в лікуванні больової діабетичної полінейропатії. Два рандомізовані контрольовані дослідження довели ефективність трамадолу (400 мг/добу) – препарат значно зменшив вираженість болю та підвищив соціальну та фізичну активність. Трамадол має низьку спорідненість до опіоїдних мю-рецепторів, а також є інгібітором зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. На думку багатьох дослідників, ймовірність зловживання трамадолом значно нижча, ніж іншими опіоїдами. Найпоширенішими побічними ефектами є запаморочення, нудота, запор, сонливість та ортостатична гіпотензія. Щоб зменшити ризик побічних ефектів та залежності, прийом трамадолу слід починати з низьких доз (50 мг 1-2 рази на день). За необхідності дозу збільшують кожні 3-7 днів (максимальна доза – 100 мг 4 рази на день, для пацієнтів літнього віку – 300 мг/добу).
• Клінічні дані щодо застосування місцевих анестетиків (пластир з лідокаїном) при нейропатичному діабетичному болю обмежені відкритими дослідженнями. Слід враховувати, що місцеве застосування анестетиків може зменшити біль лише в місці застосування, тобто їх використання доцільне у пацієнтів з невеликою площею поширення болю. Очевидно, що більш точні рекомендації щодо застосування місцевих анестетиків потребують додаткових контрольованих досліджень. Капсаїцин – це місцевий анестетик, який отримують зі стручків червоного гострого перцю або перцю чилі. Вважається, що механізм дії капсаїцину базується на виснаженні речовини Р у закінченнях периферичних сенсорних нервів. В одному дослідженні місцеве застосування капсаїцину (протягом 8 тижнів) зменшило вираженість болю на 40%. Слід зазначити, що біль часто посилюється при першому застосуванні капсаїцину. Найпоширенішими побічними ефектами є почервоніння, печіння та поколювання в місці застосування капсаїцину. Загалом, враховуючи критерії доказової медицини, габапентин або прегабалін можна рекомендувати як препарати першої лінії для лікування больового синдрому при діабетичній полінейропатії. До препаратів другої лінії належать антидепресанти (дулоксетин, амітриптилін) та трамадол. Практичний досвід показує, що в деяких випадках доцільна раціональна поліфармакотерапія. У зв'язку з цим найбільш прийнятною є комбінація протисудомного препарату (габапентин або прегабалін), антидепресанту (дулоксетин, венлафаксин або амітриптилін) та трамадолу.

Профілактика

Основною умовою запобігання розвитку полінейропатії вважається нормоглікемія, але досягти її вдається не у всіх випадках, тому захворювання, як правило, має прогресуючий перебіг.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]