Дегідратація у дітей

Зневоднення – це значна втрата води та зазвичай електролітів. Симптоми зневоднення у дітей включають спрагу, млявість, сухість слизових оболонок, зменшення діурезу та, у міру прогресування зневоднення, тахікардію, гіпотензію та шок. Діагноз ставиться на основі анамнезу та фізикального обстеження. Лікування зневоднення у дітей полягає у пероральному або внутрішньовенному заміщенні рідини та електролітів.

Зневоднення, зазвичай спричинене діареєю, залишається основною причиною захворюваності та смертності немовлят та дітей раннього віку в усьому світі. Немовлята особливо схильні до зневоднення та його негативних наслідків, оскільки вони мають вищу потребу в рідині (через вищий рівень метаболізму), більші втрати рідини (через більше співвідношення площі поверхні до об'єму) та нездатність повідомляти про спрагу або шукати рідини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає зневоднення у дітей?

Зневоднення виникає в результаті збільшення втрати рідини, зменшення споживання рідини або поєднання обох факторів.

Найпоширенішим джерелом втрати рідини є шлунково-кишковий тракт через блювоту, діарею або поєднання цих двох факторів (гастроентерит). Інші джерела втрати рідини включають нирки (діабетичний кетоацидоз), шкіру (надмірне потовиділення, опіки) та втрату рідини в порожнину (у просвіт кишечника через кишкову непрохідність). У всіх цих випадках рідина, яку втрачає організм, містить електроліти в різних концентраціях, тому втрата рідини завжди супроводжується втратою електролітів.

Зниження споживання рідини є поширеним явищем під час будь-якої серйозної хвороби та найбільш серйозно проявляється при блювоті та спекотній погоді. Це також може бути ознакою поганого догляду за дитиною.

Симптоми зневоднення у дітей

Симптоми зневоднення у дітей можуть варіюватися залежно від ступеня дефіциту рідини та залежать від концентрації натрію в сироватці крові: вплив на гемодинаміку дитини посилюється при гіпонатріємії та зменшується при гіпернатріємії. Загалом, зневоднення без порушень гемодинаміки вважається легким (приблизно 5% маси тіла у немовлят та 3% у підлітків); тахікардія спостерігається при помірному ступені зневоднення (приблизно 10% маси тіла у немовлят та 6% у підлітків); гіпотензія з порушеннями мікроциркуляції свідчить про важке зневоднення (приблизно 15% маси тіла у немовлят та 9% у підлітків). Більш точним методом оцінки ступеня зневоднення є визначення зміни маси тіла; вважається, що в будь-якому випадку втрата понад 1% маси тіла на добу пов'язана з дефіцитом рідини. Водночас цей метод залежить від знання точної ваги дитини до захворювання. Оцінки батьків, як правило, не відповідають дійсності; Помилка в 1 кг у дитини вагою 10 кг призводить до 10% похибки у розрахунку ступеня зневоднення – це різниця між легким та важким перебігом.

Лабораторні дослідження зазвичай необхідні пацієнтам із захворюванням середнього та тяжкого ступеня, у яких часто розвиваються електролітні порушення (гіпернатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз). Інші лабораторні зміни включають відносну поліцитемію внаслідок гемоконцентрації, підвищення рівня азоту сечовини в крові та підвищення питомої ваги сечі.

Лікування зневоднення у дітей

Найкращим підходом до лікування є поділ регідратаційної рідини на рідину для екстреної корекції, заміщення дефіциту, поточних патологічних втрат та фізіологічних потреб. Об'єм (кількість рідини), склад розчинів та швидкість поповнення можуть відрізнятися. Формули та таблиці оцінки надають лише початкові дані, але терапія вимагає постійного спостереження за дитиною: оцінки гемодинаміки, зовнішнього вигляду, діурезу та питомої ваги сечі, маси тіла, а іноді й рівня електролітів крові. Дітям з тяжким зневодненням призначають парентеральну регідратацію. Дітям, які не можуть або відмовляються пити, а також дітям з повторним блюванням, призначають внутрішньовенну регідратацію, введення рідини через назогастральний зонд, іноді використовують оральну регідратацію – часте дробове пиття.

Екстрена корекція зневоднення у новонароджених

Пацієнтам з ознаками гіпоперфузії слід провести екстрену корекцію дефіциту рідини шляхом болюсного введення фізіологічного розчину (0,9% розчину натрію хлориду). Метою є відновлення адекватного об'єму циркулюючої крові для підтримки артеріального тиску та мікроциркуляції. Фаза екстреної корекції повинна зменшити ступінь зневоднення з помірного або тяжкого до дефіциту приблизно 8% маси тіла. Якщо зневоднення помірне, 20 мл/кг (2% маси тіла) розчину вводять внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин, зменшуючи дефіцит рідини з 10% до 8%. При тяжкому зневодненні, ймовірно, знадобиться 2-3 болюсні введення розчину по 20 мл/кг (2% маси тіла). Результатом фази екстреної корекції є відновлення периферичного кровообігу та артеріального тиску, нормалізація підвищеної частоти серцевих скорочень. Компенсація дефіциту рідини.

Загальний дефіцит рідини визначається клінічно, як описано вище. Дефіцит натрію зазвичай становить 80 мЕкв/л втрати рідини, а дефіцит калію – приблизно 30 мЕкв/л втрати рідини. Під час гострої корекційної фази тяжкої або помірної дегідратації дефіцит рідини повинен зменшитися до 8% маси тіла; цей залишок дефіциту слід заповнювати зі швидкістю 10 мл/кг (1% маси тіла)/годину протягом 8 годин. Оскільки 0,45% фізіологічний розчин містить 77 мЕкв натрію на літр, він зазвичай є розчином вибору. Заміщення калію (зазвичай шляхом додавання від 20 до 40 мЕкв калію на літр розчину) не слід намагатися проводити, доки не буде встановлено адекватний діурез.

Зневоднення зі значною гіпернатріємією (рівень натрію в сироватці крові понад 160 мЕк/л) або гіпонатріємією (рівень натрію в сироватці крові менше 120 мЕк/л) потребує особливої уваги для запобігання ускладненням.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Тривалі втрати

Обсяг поточних втрат слід вимірювати безпосередньо (за допомогою назогастрального зонда, катетера, вимірювання об'єму калу) або оцінювати (наприклад, 10 мл/кг калу при діареї). Заміщення має дорівнювати мілілітру втрати та проводитися протягом періоду часу, що відповідає швидкості поточних втрат. Поточні втрати електролітів можна оцінити на основі джерела або причини. Втрати електролітів нирками варіюються залежно від споживання та перебігу захворювання, але їх можна виміряти, якщо дефіцит не можна виправити за допомогою замісної терапії.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фізіологічна потреба

Також слід враховувати фізіологічні потреби у рідині та електролітах. Фізіологічні потреби залежать від основного рівня метаболізму та температури тіла. Фізіологічні втрати (втрата води через шкіру та через дихання у співвідношенні 2:1) становлять приблизно 1/2 фізіологічної потреби.

Точний розрахунок рідко потрібен, але зазвичай об'єм має бути достатнім, щоб нирка не потребувала значної концентрації або розведення сечі. Найпоширеніший метод використовує вагу пацієнта для визначення витрат енергії в ккал/день, що приблизно відповідає фізіологічним потребам у рідині в мл/день.

Простіший метод розрахунку (формула Холідея-Сегара) використовує 3 вагові класи. Також можливо використовувати розрахунок для площі поверхні тіла дитини, визначеної за номограмами, фізіологічна потреба в рідині становитиме 1500-2000 мл/(м2 x добу). Більш складні розрахунки використовуються рідко. Розрахований об'єм можна вводити як окрему інфузію одночасно з тими, що вже описані, щоб швидкість інфузії заміщення рідини та поточні патологічні втрати можна було встановити та змінити незалежно від швидкості підтримуючої інфузії.

Розрахований об'єм фізіологічної потреби може змінюватися залежно від лихоманки (збільшуючись на 12% на кожен градус вище 37,8 °C), гіпотермії, фізичної активності (збільшується при гіпертиреозі та епілептичному статусі, зменшується при комі).

Склад розчинів відрізняється від тих, що використовуються для компенсації дефіциту рідини та поточних патологічних втрат. Пацієнту потрібно 3 мЕкв/100 ккал/день натрію (мЕкв/100 мл/день) та 2 мЕкв/100 ккал/день калію (мЕкв/100 мл/день). Цю потребу задовольняє 0,2-0,3% розчин хлориду натрію з 20 мЕкв/л калію в 5% розчині глюкози (5% Г/В). Інші електроліти (магній, кальцій) рутинно не призначаються. Неправильно компенсувати дефіцит рідини та поточні патологічні втрати лише збільшенням об'єму та швидкості інфузії підтримуючого розчину.