Діагностика остеоартрозу: артроскопія

Сьогодні лікування остеоартриту в основному спрямоване на покращення симптомів, насамперед на знеболення. Сучасні дослідження спрямовані на розробку препаратів, які можуть змінити перебіг остеоартриту: запобігти, затримати розвиток змін у суглобах або навіть спричинити їх регресію. Такі дослідження вимагають стандартизованих та відтворюваних оцінок змін у суглобах для чіткої оцінки результатів лікування. Це, перш за все, стосується оцінки кількості, цілісності та/або якості суглобового хряща.

В останні роки артроскопія розглядається як метод ранньої діагностики остеоартрозу, оскільки дозволяє виявити вищезгадані зміни хряща навіть за відсутності рентгенологічних ознак захворювання. Наприклад, при застосуванні до колінного суглоба цей метод забезпечує пряму, включаючи збільшення, візуалізацію шести поверхонь суглоба, і методика є більш чутливою, ніж рентгенографія або МРТ, щодо пошкодження хряща. Переваги артроскопії призвели до того, що цей метод вважається «золотим стандартом» оцінки стану суглобового хряща. Деякі автори, враховуючи ці переваги, називають методику «хондроскопією». Пряма візуалізація дозволяє оцінити синовіальну оболонку, тяжкість синовіту, а також провести цілеспрямовану біопсію, що має особливе значення для передніх відділів колінного суглоба, де зміни при остеоартрозі часто фрагментарні.

До основних проблем артроскопії сьогодні можна віднести наступне: її інвазивний характер, недостатньо розроблені стандартизовані системи оцінки хондропатії при остеоартрозі, а також рекомендації щодо уніфікації візуалізації поверхонь суглобового хряща.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техніка артроскопії

Артроскопію, що виконується з терапевтичною метою, часто проводять під загальним або спінальною анестезією, тоді як діагностичну артроскопію можна проводити під місцевою (підшкірною або внутрішньосуглобовою) анестезією, що робить процедуру безпечнішою, доступнішою та недорогою. Е. Ерікссон та ін. (1986), порівнюючи результати різних методик артроскопії, виявили, що близько 77% пацієнтів були задоволені процедурою під місцевою або спінальною анестезією, тоді як 97% були задоволені процедурою під загальним наркозом. П. М. Блекберн та ін. (1994) виявили добру переносимість артроскопії, виконаної під місцевою анестезією, порівнянну з МРТ колінних суглобів, у всіх 16 обстежених пацієнтів, причому 8 з них віддали перевагу артроскопії, 2 - МРТ, а 6 повідомили про однаково добру переносимість обох процедур.

У проспективному дослідженні X. Айрала та ін. (1993) 84 пацієнтам було проведено хондроскопію під місцевою анестезією, причому переносимість була оцінена як «добра» 62% пацієнтів, «дуже добра» – 28%. 25% цих пацієнтів взагалі не відчували болю, а 75% відзначали незначний біль під час процедури або одразу після неї. Щоденна рухова активність після артроскопії була утруднена у 79% пацієнтів (до 1 дня – у 44%, до 2 днів – у 55%, до 1 тижня – у 79%). До кінця 1-го місяця після хондроскопії 82% пацієнтів відзначили покращення свого стану.

Дж. Б. Макгінтін та Р. А. Маца (1978) оцінили діагностичну точність артроскопії, виконаної під загальним або місцевим наркозом, використовуючи постратроскопічну візуалізацію через артротомію. Було виявлено, що артроскопія була дещо точнішою при виконанні під місцевим наркозом (95%), ніж під загальним наркозом (91%). Однак слід наголосити, що виконання артроскопії під місцевим наркозом вимагає більшої підготовки навіть для досвідчених артроскопістів.

Артроскоп з маленькою скляною лінзою

Артроскопію коліна часто виконують за допомогою артроскопа зі скляною лінзою 4 мм та троакара 5,5 мм. У деяких пацієнтів з контрактурами зв'язок або залишковою м'язовою напругою (через місцеву анестезію) задній великогомілковий суглоб може бути недоступним для стандартного артроскопа (4 мм). Артроскоп з лінзою 2,7 мм має поле зору, порівнянне зі стандартним артроскопом, і в більшості випадків дозволяє обстежити всі відділи суглоба. Безперервне зрошення колінного суглоба, що забезпечується артроскопом 2,7 мм, достатньо для очищення суглоба від крові та різних частинок і забезпечення чіткого поля зору для візуалізації. Технічно, поле зору 25-30° забезпечує широкий та кращий огляд. Волоконно-оптичні артроскопи меншого діаметра (1,8 мм) можна вводити в суглоб через прокол, а не через розріз, але вони мають кілька недоліків: менше поле зору, тьмяніше та зернистіше зображення через передачу зображення вздовж волокон та гіршу зрошення, а також схильність оптичних волокон до згинання та розриву, що часто призводить до отримання лише прямого зображення. За даними цих авторів, чутливість таких артроскопів порівняно зі стандартними у виявленні дефектів хряща становить 89%, а для дефектів синовіальної оболонки – 71%.

Результати проспективного, відкритого, неконтрольованого дослідження X. Айрала та ін. (1993) свідчать про покращення самопочуття у 82% пацієнтів через 1 місяць після хондроскопії. Вважається, що промивання порожнини суглоба, проведене під час процедури (зазвичай близько 1 літра ізотонічного розчину хлориду натрію), забезпечує клінічне покращення проявів суглобового синдрому, що підтверджується даними контрольованих досліджень, та виключає потенційну шкоду цієї інвазивної процедури.

[ 7 ]

Артроскопічна оцінка ступеня пошкодження хряща при остеоартриті

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Традиційні системи класифікації

Для оцінки динаміки пошкодження суглобового хряща при остеоартрозі, особливо під впливом лікування, необхідні системи кількісної оцінки, які забезпечують три основні параметри цих уражень: глибину, розмір та локалізацію. Наразі відомо багато різних артроскопічних систем класифікації.

Деякі системи класифікації враховують лише глибину уражень суглобового хряща та надають якісну інформацію про поверхню хряща, не надаючи кількісного підходу до реєстрації уражень хряща. Інші системи розглядають комбінацію глибини та розміру найважчої хондропатії суглобової поверхні в одній описовій категорії, але існує багато розбіжностей. Короткий опис систем класифікації наведено нижче.

Система класифікації, запропонована Р. Е. Аутербріджем (1961), поділяє пошкодження хряща на ступені:

• I ступінь – розм’якшення та набряк хряща без тріщин (справжня хондромаляція);
• II – фрагментація хряща та утворення тріщин діаметром 0,5 дюйма або менше;
• III – фрагментація хряща та утворення тріщин діаметром більше 0,5 дюйма;
• IV – ерозія хряща із залученням субхондральної кістки.

Очевидно, що II та III ступені мають однакову глибину, і для них описано розмір, тоді як I та IV ступені не оцінюються детально. Крім того, розмір тріщин (II та III ступенів) не є постійною величиною.

Р. П. Фікат та ін. (1979) розділили ураження хряща на закриту та відкриту хондромаляцію, причому закрита хондромаляція (I ступінь) являє собою справжню хондромаляцію (розм'якшення та набряк), а відкрита хондромаляція (II ступінь) являє собою відкриту (з тріщинами) хондропатію. Згідно з цією системою, ураження I ступеня починається з ^площі 1 см2 та поступово поширюється в усіх напрямках. Такий опис призводить до невідповідності в питанні загальної площі ураженої поверхні хряща. II ступінь включає три різні глибини хондропатії: поверхневі та глибокі тріщини та ураження субхондральної кістки без уточнення розмірів. Отже, цій системі бракує точного кількісного підходу до оцінки ступеня руйнування суглобового хряща.

Характеристики класифікаційних систем для артроскопічної оцінки уражень суглобового хряща

Г. Бентлі, Дж. Дауд, 1984

Автор	Опис поверхні суглобового хряща	Діаметр	Локалізація
Зовнішній хребет RE, 1961	I - потовщення та набряк	Я - без опису	Починається найчастіше на медіальній поверхні надколінка; потім «дзеркально» поширюється на латеровану поверхню міжмищелкової області виростків стегнової кістки; верхній край медіального виростка стегнової кістки
	II - фрагментація та утворення тріщин	II - менше ніж 0,5 дюйма
	III - фрагментація та утворення тріщин	III - більше 0,5 дюйма
	IV - ерозія хряща та субхондральної кістки	IV – без опису
С. В. Касселс, 1978	I - поверхневі ерозії хряща	I-1 см і менше	Колінна чашечка та передні поверхні стегнової кістки
	II – глибші ерозії хряща	II -1-2 см
	III – хрящ повністю еродований, уражається субхондральна кістка	III - 2-4 см
	IV – суглобовий хрящ повністю зруйнований	IV - «широка область»
Р. П. Флоат та ін. 1979	I - закрита хондромаляція; макроскопічно просте потовщення (прості булли), поверхня інтактна, різного ступеня тяжкості від простого потовщення до «глибокого набряку», втрата еластичності	I - 1 см, потім ураження прогресивно поширюється в усіх напрямках	Бічна поверхня
	II - відкрита хондромаляція: А) тріщини – поодинокі або множинні, відносно неглибокі або поширюються на субхондральну кістку B) Виразка – локалізована «втрата» хрящової речовини, що зачіпає субхондральну кістку. Поверхня кістки може виглядати «полірованою» (випалювання кістки). Хондросклероз – хрящ надмірно ущільнений, нестисливий.	II - без опису	Медіальна поверхня (порушення суглобових співвідношень 2° або більше)
	Утворення хрящових «фрагментів» – множинних, розділених один від одного глибокими тріщинами, що тягнуться до субхондральної кістки. Поверхневі зміни – зношування хряща; поздовжні борозни, визначені вздовж осі руху суглоба.	Не локалізовано, але задіяна вся площа контакту	Центрований на гребені, що розділяє медіальну та дистальну поверхні
Дж. Бегін, Б. Локер, 1983	I - розм'якшення, набряк II - поверхневі тріщини III - глибокі тріщини, що поширюються на субхондральну кістку IV - ураження субхондральної кістки	Опис відсутній	Опис відсутній
Дж. Н. Інсалл, 1984	I - набряк та розм'якшення хряща (закрита хондромаляція) II - глибокі тріщини, що поширюються на субхондральну кістку III - розшарування IV - ерозивні зміни та ураження субхондральної кістки (остеоартрит)	Опис відсутній	I-IV: центр гребеня надколінка з рівним поширенням до медіальної та латеральної поверхонь надколінка. IV: також задіяні протилежні або «дзеркальні» поверхні стегнової кістки. Верхня та нижня третини надколінка часто незначно пошкоджені, стегнова кістка незначно залучена.
I - зношування або розтріскування	I - менше 0,5 см	Найчастіше на стику медіальної та дистальної поверхонь надколінка
II - зношування або розтріскування	II - 0,5-1 см
III - зношування або розтріскування	III -1-2 см
IV – розшарування з ураженням субхондральної кістки або без нього	IV - більше 2 см

У класифікації, запропонованій Г. Бентлі, Дж. Даудом (1984), ступені I, II та III мають однакові ознаки (фібрилізація або утворення тріщин), а відмінності між ступенями ґрунтуються на діаметрі уражень. Про справжню хондромаляцію не згадується. IV ступінь відповідає двом різним глибинам хондромаляції: фібрилізації з ураженням або без ураження субхондральної кістки, з фіксованим розміром більше 2 см. Виникає резонне питання, який ступінь ураження відповідає ураженню субхондральної кістки діаметром менше 2 см?

С. В. Касселс (1978) оцінював діаметр уражень у сантиметрах та відносну глибину уражень, спочатку припускаючи, що менша глибина ураження відповідає меншому діаметру. У цьому випадку який ступінь відповідає поверхневим ураженням, що охоплюють всю суглобову поверхню?

Таким чином, вищезазначені системи не надають достатньої інформації про глибину, розмір та локалізацію пошкодження хряща. Крім того, система оцінювання повинна бути застосовною як до колінного суглоба в цілому, так і до кожного з його трьох відділів: пателофеморального, медіального та латерального тибіофеморального. Однак, без кількісного картування суглобів, опис локалізації хондропатії поза заданою суглобовою поверхнею залишається якісним.

Сучасні системи класифікації

У 1989 році Ф. Р. Нойєс та К. Л. Стейблер запропонували власну систему класифікації пошкодження суглобового хряща. Вони розділили опис суглобової поверхні (хрящ/субхондральна кістка), глибину ураження, діаметр та локалізацію ураження. Автори виділяють три ступені пошкодження суглобової поверхні: 1 ступінь – суглобова поверхня ціла; 2 ступінь – суглобова поверхня пошкоджена, відкрите ураження; 3 ступінь – ураження кістки. Кожен із цих ступенів поділяється на типи А або В залежно від глибини ураження. 1 ступінь передбачає хондромаляцію. Тип 1А відповідає помірному ступеню розм’якшення суглобового хряща; тип 1В – значне розм’якшення з набряком суглобової поверхні. 2 ступінь характеризується будь-яким руйнуванням суглобової поверхні без візуалізованого ураження кістки. Ураження типу 2А включають поверхневі тріщини (менше половини товщини хряща); тип 2В – більше половини товщини (глибокі тріщини аж до кістки). 3 ступінь вказує на ураження кістки. Тип 3А передбачає збереження нормального контуру кістки; тип 3B – вказує на кавітацію або ерозію поверхні кістки. Усі виявлені ураження позначаються на схемі колінного суглоба, а діаметр кожного з них оцінюється лікарем у міліметрах за допомогою спеціального градуйованого «гачка». Залежно від діаметра та глибини ураження, використовується бальна шкала для кількісної оцінки тяжкості хондропатії для кожної ділянки суглоба та, зрештою, для проведення загального підрахунку суглобів.

Система Ф. Р. Нойеса та К. Л. Стейблера була першою спробою дослідників кількісно оцінити хондропатію, тому вона не позбавлена недоліків:

• Усі ураження хряща представлені на діаграмах колін у вигляді повного кола, діаметр якого визначається за допомогою градуйованого «гачка». Це не дуже об'єктивний метод оцінки розміру, оскільки більшість уражень хряща не є суворо круглими, а часто овальними або не мають певної форми. Крім того, дегенеративні зміни в хрящі часто можуть мати форму з найглибшим ураженням у центрі, оточеним зоною більш поверхневого пошкодження хряща; і до цього «навколишнього ураження», яке має форму корони, діаметр не можна застосувати.
• Будь-яке ураження діаметром менше 10 мм не вважається клінічно значущим, що призводить до втрати чутливості методики. Під час моніторингу ефекту базового препарату слід описувати будь-які, навіть найменші, ураження.
• Бальна шкала для оцінки як глибини, так і діаметра уражень хряща є довільною та не базується на статистичній методології чи клінічній оцінці та врахуванні тяжкості цих уражень.

Найновіші з запропонованих методів артроскопічної оцінки хондропатії були запропоновані Х. Аугою1 та співавторами (1993, 1994), М. Дугадосом та співавторами (1994).

Перший із цих методів базується на суб'єктивній загальній оцінці хондропатії лікарем; він базується на 100-міліметровій візуальній аналоговій шкалі (ВАШ), де "0" означає відсутність хондропатії, а "100" – найважчий ступінь хондропатії. Одна ВАС використовується для кожної суглобової поверхні коліна: надколінка, блокового відростка, медіального та латерального виростків, а також медіального та латерального великогомілкового плато. Оцінка ВАС отримується для кожного з трьох компартментів коліна шляхом усереднення оцінок ВАС для двох відповідних суглобових поверхонь суглобового компартменту.

Другий метод є більш об'єктивним і базується на аналітичному підході, який включає схему суглоба колінного суглоба з градацією локалізації, глибини та розміру всіх наявних пошкоджень хряща.

Локалізація

Методика включає 6 зон визначення: надколінок, блок (міжмищелкова ямка), медіальний та латеральний виростки (окремо), медіальне та латеральне плато великогомілкової кістки (окремо).

Глибина

Система базується на класифікації хондропатій, запропонованій французькими артроскопістами Ж. Бегеном, Б. Локером (1983), в якій виділяють 4 ступені ураження хряща:

• 0 клас – нормальний хрящ;
• I ступінь – хондромаляція, включаючи розм’якшення з набряком або без нього; може відповідати 1 ступеню, типам А та В за Ф. Р. Нойєсом, К. Л. Стейблером (1989);
• II ступінь – хрящ містить поверхневі тріщини, поодинокі або множинні, що надають поверхні «оксамитового» вигляду; цей ступінь також включає поверхневі ерозії. Тріщини та ерозії не досягають поверхні субхондральної кістки. Може відповідати 2-му ступеню Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (тобто ураження займають менше половини товщини хряща);
• III ступінь – у хрящовій поверхні є глибокі тріщини аж до субхондральної кістки, які безпосередньо не візуалізуються, але можуть бути ідентифіковані за допомогою артроскопічного зонда; III ступінь може мати форму «акулячої пащі» або окремого шматочка хряща, що утворився внаслідок однієї глибокої тріщини, «крабового м’яса» внаслідок множинних глибоких розривів. III ступінь також включає глибоку виразку хряща, що утворює кратер, який залишається покритим тонким шаром хряща. Може відповідати 2B ступеню за Ф. Р. Нойєсом, К. Л. Стейблером, 1989 (тобто ураження займають більше половини товщини хряща);

При остеоартрозі колінного суглоба руйнування суглобового хряща часто проявляється як поєднання різного ступеня тяжкості, причому найважчі ділянки пошкодження оточені ділянками менш тяжких пошкоджень.

Для створення єдиної шкали хондропатій було використано багатовимірний аналіз з використанням логістичної множинної регресії, в якому залежною змінною була загальна оцінка хондропатій дослідником за допомогою шкали VAS, а незалежними змінними - глибина та розмір уражень. Таким чином, було створено дві системи оцінювання хондропатій: систему оцінювання SFA та систему класифікації SFA.

Оцінка SFA – це змінна зі значеннями від «0» до «100», отримана для кожної ділянки суглоба за формулою:

Оцінка SFA = A + B + C + D,

Де A = розмір (%) пошкодження першого ступеня x 0,14;

B = розмір (%) пошкодження II ступеня x 0,34;

C = розмір (%) пошкодження III ступеня x 0,65;

D = розмір (%) пошкодження IV ступеня x 1,00.

Розмір (%) = середній відсоток площі поверхні медіального виростка стегнової кістки та медіального великогомілкового плато (медіальний великогомілковий відсік - МВД), латерального виростка стегнової кістки та латерального великогомілкового плато (латеральний МВД) або блоку та надколінка (пателофеморальний відсік - ПВД).

Коефіцієнти тяжкості хондропатії (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) були отримані за допомогою параметричного багатовимірного аналізу.

Ступінь SFA є напівкількісним значенням. Наведені вище значення (розмір (%) уражень I-IV ступенів) підставляються у формулу для отримання загального ступеня (або категорії тяжкості хондропатії відділу) для кожного з відділів колінного суглоба. Формула для кожного відділу була отримана за допомогою непараметричного багатовимірного аналізу з використанням регресійного аналізу; загалом - 6 категорій для PFO (0-V) та 5 категорій для медіального та латерального TFO (0-IV). Приклад розрахунку балу SFA та ступеня SFA представлено в таблиці 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Система ACR

У 1995 році комітет ACR запропонував систему оцінювання хряща. Ця система враховує глибину, розмір та розташування пошкодження хряща, а потім вносить дані в діаграму коліна. Глибина кожного пошкодження оцінюється (класифікація Noyes FR, Stabler CL, 1989); розмір кожного пошкодження виражається у відсотках. Для розрахунку загальної оцінки, так званої оцінки пошкодження, використовується бальна шкала. Надійність останньої оцінювали D. Klashman та ін. (1995) у сліпому дослідженні: відеозаписи 10 артроскопій переглядали двічі три ревматологи-артроскопісти, і висока надійність була продемонстрована як для даних одного експерта у двох дослідженнях (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 для кожного), так і між експертами (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 для кожного).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Порівняльний аналіз надійності, значущості та чутливості до змін артроскопічних систем SFA, VAS

X. Айрал та ін. (1996) виявили тісну кореляцію між артроскопічною кількісною оцінкою хондропатії та рентгенографічною оцінкою звуження суглобової щілини в умовах навантаження, а саме такі показники:

1. загальна оцінка хондропатії (ВАШ) та звуження рентгенологічної суглобової щілини (РСЩ) медіальної частини суглоба, виражена у % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. Оцінка SFA та звуження SRSF у медіальному та латеральному TFO, виражені в мм (r = -0,59; p <0,01 та r = -0,39; p <0,01 відповідно);
3. Ступінь SFA та медіальне та латеральне звуження RSM TFO, виражене в мм (r = -0,48; p < 0,01 та r = -0,31; p < 0,01 відповідно). Незважаючи на ці результати, артроскопія була чутливішою, ніж рентгенографія: навіть глибокі та обширні ерозії хряща можуть залишатися невиявленими на рентгенограмах, навіть за допомогою рентгенографії з навантаженням. З 33 пацієнтів з остеоартритом, що підтверджує ACR, у яких було медіальне звуження RSM TFO < 25% за даними рентгенографії з навантаженням, у 30 була виявлена хондропатія при артроскопії із середнім балом за шкалою VAS 21 мм (2–82 мм), включаючи > 10 мм у 24 пацієнтів.

X. Ayral та ін. (1996) виявили статистично значущу кореляцію (p<0,05) між пошкодженням суглобового хряща: 1) трьох відділів колінного суглоба (медіального, латерального, PFO) та віком пацієнтів; та 2) медіального відділу суглоба та індексом маси тіла. При проведенні повторної артроскопії через 1 рік (41 пацієнт) ті ж автори показали, що зміни тяжкості пошкодження хряща корелюють зі змінами функціональної недостатності опорно-рухового апарату (індекс Лекена: r = 0,34; p = 0,03) та якості життя (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). У цьому ж дослідженні бал за шкалою VAS медіального суглоба змінився з 45±28 на початку дослідження до 55+31 через 1 рік (p = 0,0002), а бал за шкалою SFA - з 31+21 до 37+24 (p = 0,0003). Подібні результати, що свідчать про високу чутливість артроскопії до динамічних змін у хрящі, були отримані також Y. Fujisawa та ін. (1979), T. Raatikainen та ін. (1990) та V. Listrat та ін. (1997) під час динамічної артроскопічної оцінки змін у суглобовому хрящі пацієнтів з остеоартритом під впливом хондропротекторної терапії (гіалуронан).

Використання мікроскопічної технології дозволяє артроскопічну візуалізацію змін, недоступних іншим методам дослідження.

Таким чином, артроскопія, що виконується під місцевою анестезією, є адекватним методом інструментальної діагностики остеоартриту, а також може бути використана для контролю ефективності лікування, насамперед препаратами, що модифікують перебіг захворювання (ПМПЗ).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]