Діагностика остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта

Дегенеративно-дистрофічні зміни міжхребцевих дисків при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта, що супроводжуються тією чи іншою неврологічною симптоматикою, майже завжди супроводжуються порушеннями нормальної статики та біомеханіки хребта, що особливо яскраво проявляється в попереково-крижовому відділі хребта.

Клінічний огляд пацієнта проводиться в положенні стоячи:

• При огляді збоку визначається ступінь зміни кривизни поперекової області (сплощення лордозу або наявність кіфозу);
• Результати візуального спостереження підтверджуються пальпацією остистих відростків (аналогічно грудній ділянці);
• При огляді ззаду визначається тип сколіозу та його ступінь;
• Визначається наявність, ступінь та сторона напруження довгих м'язів спини та кінцівок;
• Досліджується діапазон рухів (активних та пасивних);
• Відзначається наявність болю при пальпації остистих відростків та міжостистих проміжків, а також біль у паравертебральних точках, що відповідають міжостистим проміжкам;
• Визначають міофасціальні больові точки (МБТ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Вивчення м'язової системи

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

М'язи литки та стопи

Рухи в суглобах стопи виконуються за допомогою м'язів, які розташовані на гомілці трьома групами: передньою, задньою та латеральною.

Задня група м'язів у 4 рази сильніша за передню. Це пояснюється тим, що стопа є важелем 1-го та 2-го роду, залежно від положення та виконуваної функції.

• У стані спокою стопа є важелем першого класу, в якому точка опори знаходиться між точками прикладання сили та опору;
• При підйомі на пальці стопа діє як важіль другого роду, в якому точка опору знаходиться між точками прикладання сили та опори.

Функція м'язів стопи:

• Підошовне згинання гомілковостопного суглоба виробляється різними м'язами залежно від того, навантажена стопа чи ні.

При розвантаженій стопі (вихідне положення пацієнта – лежачи на животі, ноги опущені за край кушетки) підошовне згинання виконується заднім великогомілковим м’язом, довгим малогомілковим м’язом і меншою мірою коротким малогомілковим м’язом.

УВАГА! Литковий м'яз не скорочується.

• Тильне згинання вільно звисаючої стопи в гомілковостопному суглобі виконується переднім великогомілковим м'язом (mm. tibialis anterior) та третім малогомілковим м'язом (peroneus tertius). Оскільки передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior) при скороченні супінує стопу, короткий малогомілковий м'яз (m. peroneus brevis) скорочується як синергіст для отримання ізольованого тильного згинання. У тильному згинанні беруть участь довгий розгинач великого пальця стопи та загальний довгий розгинач пальців, який також бере участь у пронації стопи.
• Супінація – поворот стопи підошвою всередину з одночасним приведенням передньої частини до середньої площини тіла – відбувається в таранно-п'ятково-ладьястковому суглобі. У положенні пацієнта лежачи на боці цей рух виробляється лише заднім великогомілковим м'язом. Але якщо додається опір, то в дію вступають і інші супінатори (одночасно передній великогомілковий м'яз і трицепс сухожилля), оскільки вони повинні нейтралізувати свою згинально-розгинальну дію на гомілковостопний суглоб і підсумувати супінацію.

УВАГА! Немає м'яза, який би здійснював ізольоване приведення стопи.

• Пронація – це рух, протилежний супінації, що характеризується обертанням стопи підошвою назовні з одночасним відведенням передньої частини стопи від середньої площини тіла. Пронація ініціюється коротким малогомілковим м'язом, який здійснює лише відведення передньої частини стопи. Довгий малогомілковий м'яз здійснює обертання стопи назовні, відведення та підошовне згинання. Крім того, у пронації стопи бере участь загальний довгий розгинач пальців.

[ 12 ]

Вивчення функції окремих м'язів

1. Довгий розгинач великого пальця.

Функція м'яза - тильне згинання I пальця та стопи.

М'язи досліджують у положенні пацієнта лежачи, стопа знаходиться під прямим кутом до гомілки. Пацієнта просять тильно згнути великий палець стопи (рух виконується активно з опором руці лікаря). При скороченні м'яза сухожилля легко пальпується над першою плесновою кісткою.

2. Довгий розгинач пальців.

Функція м'яза - тильне згинання стопи та пальців (II-III-IV-V), а також пронація стопи.

УВАГА! Ефект винагороди посилюється в положенні тильного згинання.

Під час дослідження сили м'язів довгого розгинача пальців пацієнта просять поставити стопу в положення максимального тильного згинання з випрямленими пальцями. В іншому випадку лікар протидіє цьому руху однією рукою, а іншою пальпує сухожилля м'яза.

3. Передній великогомілковий м'яз.

Основна функція м'яза - дорсальна

Згинання та супінація гомілковостопного суглоба. М'яз також допомагає підтримувати поздовжній звід стопи.

Для визначення функцій цього м'яза стопу, якщо можливо, розміщують у положенні легкого підошовного згинання та відведення і просять пацієнта виконати тильне згинання з підняттям внутрішнього краю стопи, той самий рух, але лікар однією рукою чинить опір руху, а іншою пальпує сухожилля під шкірою тильної поверхні стопи.

4. Довгий малогомілковий м'яз.

М'яз виконує різноманітні функції:

• виробляє підошовне згинання стопи,
• викликає пронацію (підняття зовнішнього краю стопи),
• підтримує максимальний звід стопи.

Функцію м'яза визначають при зігнутій у колінному суглобі нозі, стопа розміщується на поверхні кушетки внутрішнім краєм. Пацієнта просять підняти дистальну частину стопи над поверхнею кушетки (той самий рух, але лікар чинить опір цьому руху однією рукою). Напруга м'яза визначається іншою рукою на головці малогомілкової кістки.

УВАГА! Натяг сухожилля неможливо визначити, оскільки в межах стопи перед переходом на підошовну поверхню воно проходить поруч із сухожиллям короткого малогомілкового м'яза.

5. Короткий малогомілковий м'яз.

Функція м'яза полягає у виробленні підошовного згинання, відведення та підняття зовнішнього краю стопи.

УВАГА! Короткий малогомілковий м'яз – єдиний м'яз, який забезпечує чисте відведення стопи.

Для визначення функції м'яза пацієнта просять відвести стопу назовні (той самий рух, але з опором лікаря). Натяг сухожилля визначається позаду шилоподібного відростка 5-ї плеснової кістки.

6. Триголовий м'яз гомілки (триголовий м'яз гомілки) – найпотужніший м'яз гомілки. М'яз складається з 3 головок – двох поверхневих та однієї глибокої. Дві поверхневі головки утворюють литковий м'яз, а глибока – камбалоподібний м'яз.

Цей м'яз є потужним підошовним згиначем стопи. Його напруга утримує тіло у вертикальному положенні.

Для визначення функції м'язів пацієнту пропонують:

• у вихідному положенні стоячи підніміться на пальці ніг;
• у вихідному положенні, стоячи, сядьте на пальці ніг. Лікар вимірює відстань (у см) між вашими п'ятами та підлогою;
• у вихідному положенні – лежачи на спині, нога зігнута в кульшовому та колінному суглобах;
• виконання підошовного згинання стопи, при цьому лікар чинить опір руху;
• пацієнт виконує той самий рух без опору.

7. Задній великогомілковий м'яз.

Функція м'яза полягає у виробленні підошовного згинання стопи та супінації. Крім того, він бере участь у підтримці поздовжнього склепіння стопи та запобігає зміщенню таранної кістки в медіальний бік.

Функцію м'язів досліджують при зігнутій у кульшовому та колінному суглобах нозі, стопу розміщують на поверхні кушетки зовнішнім краєм. Пацієнта просять підняти дистальну частину стопи, лікар однією рукою чинить вимірюваний опір руху; іншою рукою пальпують сухожилля м'яза між внутрішньою кісточкою та горбистістю човноподібної кістки (той самий рух виконують без опору).

8. Довгий згинач пальців.

М'яз виробляє підошовне згинання кінцевих фаланг II-V пальців стопи та стопи, крім того, він піднімає внутрішній край стопи.

Функцію м’яза досліджують, коли стопа розташована під прямим кутом до гомілки. Пацієнта просять зігнути пальці, лікар однією рукою чинить опір руху, а іншою пальпує сухожилля м’яза позаду внутрішньої кісточки (той самий рух, але без опору).

9. Довгий згинач великого пальця.

Функція м'яза полягає у виробленні підошовного згинання першого пальця стопи та піднятті внутрішнього краю стопи.

Функцію м’яза досліджують, коли стопа розташована під прямим кутом до гомілки. Пацієнта просять зігнути великий палець ноги, лікар однією рукою чинить опір руху, а іншою пальпує сухожилля, розташоване позаду внутрішньої кісточки (той самий рух, але без опору).

Таким чином, визначивши функцію кожного м'яза окремо, лікар має повне уявлення про стан литкових м'язів.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

М'язи стегна

А. Наступні м'язи беруть участь у згинанні стегна:

• клубово-поперековий м'яз;
• прямий м'яз стегна;
• кравецький;
• гребінчастий м'яз;
• м'яз, що напружує широку фасцію стегна.

Щоб визначити функцію м'язів, що беруть участь у згинанні стегна, пацієнта просять зігнути ногу в кульшовому та колінному суглобах. При виконанні цього руху можливі такі варіанти обстеження:

• Лікар однією рукою тримає гомілку пацієнта (в нижній третині гомілки або за п'яту)! Іншою рукою він пальпує напружені м'язи;
• лікар однією рукою запобігає згинанню стегна;
• пацієнт активно згинає ногу в кульшовому та колінному суглобах.

До передньої групи м'язів стегна належить чотириголовий м'яз стегна, який має чотири головки:

• прямий м'яз стегна;
• широкі бічні;
• широкий проміжний;
• широкий медіальний м'яз.

Широкі м'язи стегна беруть початок від передньої, латеральної та частково задньої поверхонь стегнової кістки. У нижній третині стегна всі чотири головки об'єднуються в загальне сухожилля, яке прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки.

Надколінок лежить у товщі сухожилля.

Функція м'язів:

• розгинає ногу;
• Прямий м'яз живота згинає стегно.

Дослідження функціонального стану м'яза проводиться у вихідному положенні пацієнта - лежачи на спині:

• активний рух – розгинання ноги;
• рух з опором рук лікаря.

УВАГА! Якщо є вкорочення задньої групи м'язів стегна, неможливо виконати повне скорочення чотириголового м'яза стегна. Якщо виявлено вкорочення м'яза-натягувача широкої фасції стегна, спостерігається дисоціація медіальної частини чотириголового м'яза стегна.

B. У розгинанні стегна беруть участь:

• великий сідничний м'яз;
• двоголовий м'яз стегна;
• напівперетинчастий м'яз;
• напівсухожильний м'яз.

Скорочення м'язів задньої поверхні стегна відбувається:

• при нахилі тіла вперед;
• гіперлордоз;
• спондилолістез, коли піднімається задній край таза і, як наслідок, сідничний бугор, звідки беруть початок ці м’язи.

В результаті здавлення волокон малогомілкового нерва (коли він ще є частиною сідничного нерва) двоголовим м'язом може виникнути тунельний синдром його пошкодження з симптомами випадання аж до парезу стопи. Таку ж роль можуть відігравати напівсухожильний та напівперетинчастий м'язи. Це особливо актуально для людей, чия робота вимагає присідання або стояння на колінах.

Функціональний стан м'язів досліджують у вихідному положенні пацієнта, лежачи на животі. При ослабленні м'язів пацієнт не може підняти ногу вище горизонтального рівня. У нормі, за І. Дур'яновою, пацієнт повинен підняти її на 10-15° вище горизонтального рівня. Ізольоване дослідження групи сідничних м'язів проводиться при зігнутій у колінному суглобі нозі (для запобігання замісному напруженню в задній групі м'язів стегна).

Ці ж рухи можна виконувати з домірованим опором (рукою лікаря).

B. У приведенні стегна беруть участь:

• великий привідний м'яз;
• довгі та короткі привідні м'язи;
• гребінчастий м'яз;
• ніжний м'яз.

Обстеження привідних м'язів стегна проводиться у вихідному положенні пацієнта лежачи на спині та сидячи.

1. Функцію коротких привідних м'язів стегна перевіряють при зігнутій у кульшовому та колінному суглобах нозі.
2. Доцільно визначати функцію довгих привідних м'язів при прямих ногах.

Тестовий рух виконується з опором рук лікаря. При спробі приведення ноги пацієнт може відчувати біль. У цих випадках рекомендується пальпувати міалгічну зону. За даними К. Левіта (1993), міалгічна зона у випадках пошкодження крижово-клубового суглоба розташовується в місці прикріплення привідних м'язів стегна, на його медіальній поверхні, а у випадках коксалгії - біля краю вертлюжної западини в ділянці клубово-стегнової зв'язки.

G. У відведенні стегна беруть участь такі органи:

• середній сідничний м'яз;
• малий сідничний м'яз.

Дослідження проводиться у вихідному положенні пацієнта, лежачи на спині та сидячи. Тестовий рух виконується з опором рук лікаря.

D. Наступні м'язи виконують внутрішню ротацію стегна:

• передні пучки середнього сідничного м'яза;
• передні пучки малого сідничного м'яза.

Дослідження м’язів проводиться у вихідному положенні пацієнта лежачи на спині. Тестовий рух виконується з опором рук лікаря.

E. Наступні м'язи виконують зовнішню ротацію стегна:

• великий сідничний м'яз;
• задні частини середнього та малого сідничних м'язів;
• кравецький;
• внутрішні та зовнішні запиральні м'язи;
• квадратний м'яз стегна;
• грушоподібний м'яз.

Функціональний стан м'язів досліджують у вихідному положенні пацієнта лежачи на спині. Тестовий рух виконують з опором рук лікаря.

Тазові м'язи

У тазовій області розрізняють внутрішні та зовнішні м'язи.

А. Внутрішні м'язи тазу.

1. Клубово-поперековий м'яз.

Функція:

• згинає стегно та обертає його назовні;
• з фіксованою нижньою кінцівкою нахиляє таз і тулуб вперед (згинання).

Функціональний стан м'яза досліджують у положенні пацієнта лежачи на спині:

• активні рухи ногами, зігнутими в кульшовому та колінному суглобах. Цей самий рух виконується з опором руки лікаря;
• активні рухи – згинання стегна, що виконується з прямими ногами (по черзі та одночасно). Цей самий рух виконується з опором руки лікаря.
• активні рухи – із зафіксованими нижніми кінцівками – нагинання тіла вперед. Цей самий рух виконується з опором рук лікаря або з обтяженнями.

2. Грушоподібний м'яз.
3. Внутрішній запиральний м'яз.

Функція: обертає стегно назовні.

B. Зовнішні м'язи таза.

1. Великий сідничний м'яз.

Функція м'язів:

• розгинає стегно, обертає його назовні;
• з фіксованими кінцівками, вигинає тулуб.

Для дослідження функції великого сідничного м'яза необхідно, з вихідного положення пацієнта лежачи на животі:

• зігніть ногу в колінному суглобі;
• З фіксованими ногами випряміть тулуб.

Ці ж рухи виконуються з опором рук лікаря.

2. Середній сідничний м'яз.

Функція м'язів:

• відводить стегно;
• передні пучки обертають стегно всередину;
• Задні пучки обертають стегно назовні.

3. Мінімальний сідничний м'яз.

Функція м'яза подібна до функції середнього сідничного м'яза.

Функціональний стан середнього та малого сідничних м’язів досліджується в положенні пацієнта лежачи на боці. Пацієнта просять відвести пряму ногу вбік. Нормальний кут згину ноги вбік становить 45°. Рух можна виконувати з опором рук лікаря.

УВАГА! Якщо під час відведення прямої ноги стопа обертається назовні, це свідчить про напругу м'язових волокон середнього та малого сідничних м'язів.

4. М'яз-натягувач широкої фасції.

Функція – напружує широку фасцію.

5. Квадратний м'яз стегна.

Функція – обертає стегно назовні.

6. Зовнішній запиральний м'яз.

Функція – обертає стегно назовні. Ще одним компонентом вертебрального синдрому є рефлекторне напруження паравертебральних м’язів, спрямоване на обмеження рухів в ураженому сегменті хребта.

Контрактура чітко помітна під час простого огляду, вона часто асиметрична та більш виражена на ураженій стороні. При рухах хребта, особливо при спробі згинання тулуба, м'язова контрактура посилюється та стає більш помітною.

[ 16 ], [ 17 ]

Обстеження паравертебральних м'язів

А. Поверхневі паравертебральні м'язи:

• у вихідному положенні пацієнта стоячи. Якщо уражений м’яз-розгинач хребта, він може зігнути тулуб лише на кілька градусів.

УВАГА! У цьому положенні пальпація відповідних м’язів неефективна через постуральну м’язову напругу та захисну активність здорових м’язів.

• Для кращого розслаблення м’язів пацієнта слід покласти на бік, підтягнувши ноги до грудей. Таке положення сприяє ефективнішій пальпації м’яза.

B. Глибокі паравертебральні м'язи:

• у вихідному положенні стоячи пацієнт не може вільно виконувати нахили тулуба в сторони, обертання та розгинання тулуба;
• при згинанні тіла може бути виявлено заглиблення або сплощення між остистими відростками;
• пошкодження багатороздільних м'язів або м'язів-обертачів супроводжується болем у ділянці прилеглих остистих відростків.

УВАГА! Напрямок пальпації – у бік тіла хребця, де локалізується найбільший біль.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Методика дослідження м'язів живота

Черевні тромбоемболічні сутички зазвичай розвиваються в м'язах, які піддаються гострому або хронічному перерозтягненню, або в м'язах, що знаходяться в зоні болю, що ініціюється внутрішніми органами.

УВАГА! Напруга м'язів живота дозволяє відрізнити міофасціальний біль від вісцерального.

Довгий тест:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині, ноги прямі;
• пацієнт піднімає прямі ноги з кушетки; лікар пальпує напружені м'язи. Якщо біль не посилюється при цьому русі, то це вказує на його м'язове походження; якщо біль зменшується, то можна судити про його вісцеральний генез.

Обстеження прямих м'язів живота:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах, руки за головою; за командою пацієнт повинен повільно, без ривків, сісти;
• За командою лікаря пацієнт повільно випрямляє ноги, піднімає голову та плечі та утримує їх протягом 5-7 секунд.

Обстеження внутрішнього та зовнішнього косих м'язів живота:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах, руки за головою;
• За командою лікаря пацієнт повільно піднімає тулуб (до кута 45°) та злегка обертає його (30°). Порівнюється функціонування косих м’язів живота з ураженої та здорової сторін (Дж. Дуріанова).

Тестування діапазону рухів

А. Вивчення активних рухів:

• Нахили вперед у пацієнтів зазвичай обмежені – спина залишається рівною, не набуває форми дуги, а сам вигин досягається згинанням у кульшових суглобах і, невеликою мірою, грудним відділом хребта.

УВАГА! Для деяких пацієнтів нахил тіла вперед можливий лише на 5-10°, а подальші спроби викликають посилення болю.

• Нахил назад обмежений у 90% пацієнтів (компенсаторна та захисна роль сплощення лордозу та кіфозу) – чим більше випрямлений лордоз, тим менший ступінь розгинання назад.

УВАГА! Під час функціонального блоку пацієнти намагаються розгинати грудний і навіть шийний відділ хребта, згинаючи ноги в колінних суглобах, що зовні створює ілюзію цього руху.

• Бічні нахили найчастіше обмежені та залежать від:

А) тип сколіотичного вирівнювання хребта. Типовою є картина різкого або навіть повного блокування рухів у напрямку опуклості викривлення із задовільним збереженням рухів у протилежному напрямку.

УВАГА! Цей механізм повністю залежить від співвідношення корінця до грижі диска, оскільки будь-який рух у бік опуклості сколіозу призводить до посилення натягу на корінець.

Б) функціональний блок ПДС (L3 L4) - обмежений діапазон рухів досягається верхніми сегментами хребта.

• Обертальні рухи суттєво не змінюються та зменшуються на 5-15° (обертання тулуба з фіксованими ногами на 90° вважається нормальним).

Б. Вивчення пасивних рухів.

Анатомічні особливості будови міжхребцевих суглобів зумовлюють відносно високу рухливість цього відділу в сагітальній площині, значно меншу у фронтальній площині та незначну (за винятком попереково-крижового суглоба) в горизонтальній площині.

Бічні нахили:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на боці із зігнутими під прямим кутом ногами (у колінах і кульшових суглобах);
• Лікар, захоплюючи руками ноги пацієнта в області гомілковостопного суглоба, піднімає його ноги та таз, одночасно виконуючи пасивний бічний нахил у поперекових сегментах.

Розширення:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на боці із зігнутими ногами;
• Однією рукою лікар повільно і плавно випрямляє ноги пацієнта, контролюючи цей рух у кожному сегменті вказівним пальцем іншої руки, розташованим між остистими відростками.

Згинання:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на боці, ноги зігнуті;
• Використовуючи коліно, лікар повільно та плавно згинає тулуб пацієнта, контролюючи рух у кожному сегменті руками, розташованими на хребті.

Обертання:

• вихідне положення пацієнта – сидячи або лежачи;
• Лікар розміщує пальці руки на 2-3 остистих відростках суміжних хребців, рухаючись послідовно в краніальному напрямку.

УВАГА! Оскільки ротація в сегментах L4-5 незначна, діагностичне значення має лише дослідження зміщення остистого відростка L5 відносно S1.

Безпосередня пальпація утворень тазового пояса можлива у відносно обмежених ділянках. Кісткова основа таза розташована глибоко в товщі м'яких тканин і в деяких випадках недоступна для безпосередньої пальпації. В результаті безпосередня пальпація тазу в більшості випадків дає змогу лише частково визначити локалізацію ураження. Ураження глибоко розташованих відділів тазу визначаються такими методичними прийомами:

1. симптом поперечного концентричного стиснення тазу. Лікар кладе руки на бічні поверхні тазу пацієнта (лежачи на спині), фіксуючи гребені клубових кісток, а потім стискає таз у поперечному напрямку. Виникає біль у ураженій ділянці.
2. симптом поперечного ексцентричного стиснення таза:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині;
• Лікар, захоплюючи гребені клубових кісток (біля передніх верхніх клубових ость), намагається «розгорнути» (розсунути) краї таза, відтягуючи передні відділи гребенів від середньої лінії тіла. При пошкодженні виникає біль.

3. симптом вертикального тиску рук лікаря у напрямку від сідничного горба (2) до клубового гребеня (I) доповнює дані про локалізацію глибоких уражень кісток тазу.

У разі зміщення осі тазового пояса внаслідок захворювань хребта, нижніх кінцівок, деформації суглобів тощо рекомендується визначати величину зміщення крил таза відстанню передніх верхніх клубових остей від середньої лінії тіла (можливо, відстанню від кінця мечоподібного відростка грудини) до передніх верхніх тазових ость спереду та від остистого відростка одного з хребців до задніх верхніх ость (при вивихах, підвивихах клубової кістки в крижово-клубовому суглобі).

УВАГА! У випадках пошкодження крижово-клубового суглоба, під час виконання диференційованих прийомів, слід уникати будь-яких рухів у поперековому відділі хребта, які можуть імітувати появу рухливості в суглобі та, як наслідок, виникнення болю.

Ці методи включають наступне:

1. Прийом В.В. Керніга. Пацієнт знаходиться у вихідному положенні лежачи на спині. Лікар підкладає одну руку під його спину в ділянці нижніх поперекових хребців. Цією рукою необхідно пальпувати остисті відростки хребців L5 та S1. Іншою рукою лікар, захоплюючи пряму ногу пацієнта, повільно згинає її в кульшовому суглобі. Щоб визначити, який із суглобів уражений - крижово-клубовий чи попереково-крижовий, важливо точно визначити час виникнення болю. Якщо біль з'являється до початку рухів поперекових хребців (їх відчувають рукою лікаря, поміщеною під спину пацієнта), то це свідчить про захворювання крижово-клубового суглоба; якщо біль з'являється з моменту початку рухів хребта, то це свідчить про захворювання попереково-крижового суглоба.

УВАГА! Під час виконання процедури пам’ятайте, що рух відбувається спочатку в крижово-клубовому суглобі. Обстеження проводиться з обох боків.

Виникнення болю у пацієнтів під час виконання цієї методики пояснюється незначними рухами в крижово-клубово-поперекових суглобах, які виникають завдяки тязі м'язів, що прикріплюються до сідничного горбка (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Техніка тиску на лобковий симфіз. Початкове положення пацієнта – лежачи на спині. При виконанні цієї техніки можуть виникати рухи в крижово-клубовому суглобі та, як реакція, може виникати біль з ураженого боку.
3. Маневр гіперекстензії ноги. Симптом ґрунтується на болю в крижово-клубовому суглобі, спричиненому пасивним рухом у досліджуваному суглобі. Його перевіряють з обох боків. Пацієнта розміщують на краю столу так, щоб нога на боці досліджуваного суглоба вільно звисала. Іншу ногу згинають за допомогою рук пацієнта та підтягують до живота, щоб зафіксувати таз. Лікар обережно гіперекстензує вільно звисаюче стегно, поступово збільшуючи зусилля. Гіперекстензія призводить до обертального руху в крижово-клубовому суглобі завдяки тязі клубово-стегнової зв'язки та м'язів, що прикріплюються до передніх (верхньої та нижньої) клубових ость. В результаті рухів виникає локальний біль, що іррадіює, в досліджуваному суглобі.
4. Симптом Кемпбелла. Пацієнт сидить на стільці. При ураженні крижово-клубового суглоба таз залишається фіксованим, і біль не виникає при нахилі тулуба вперед. При випрямленні тулуба біль виникає в області ураженого суглоба.
5. Колінно-п'яткова проба (техніка відведення стегна). Початкове положення пацієнта – лежачи на спині, таз фіксується рукою лікаря. Крайнє відведення стегна, зігнутого в кульшовому та колінному суглобах та обертаного назовні (п'ята торкається стегна випрямленої іншої ноги), викликає біль у однойменному крижово-клубовому суглобі та обмежує діапазон рухів стегна. У цьому випадку слід виміряти відстань (у см) між коліном та кушеткою та порівняти результат з результатами досліджень, проведених з іншого боку. У нормі коліно зігнутої ноги повинно лежати на поверхні кушетки.

Цей симптом перевіряє згинання (flexio), відведення (abductio), зовнішнє обертання (rotatio) та розгинання (extensio). Його також називають симптомом Фабера, за початковими літерами кожного руху. У пізніших виданнях цей симптом називали феноменом Патріка.

Нижче наведено орієнтовні тести для обстеження крижово-клубового суглоба, засновані на виникненні болю в суглобі під час певних рухів:

• поява болю, коли пацієнт швидко сідає (проба Ларрея);
• поява болю при вставанні на стілець, спочатку здоровою ногою, потім хворою ногою, та при опусканні хворої ноги, потім здоровою ногою, зі стільця (проба Фергюсона);
• поява болю при положенні – одна нога кладеться на іншу; пацієнт сидить на стільці (тест Сообразе);
• біль при натисканні рукою на серединний крижовий гребінь; положення пацієнта – лежачи на животі (проба Фолькмана-Ернесена);
• біль при повороті стегна всередину при зігнутій у колінному суглобі нозі; положення пацієнта – лежачи на спині (тест Боннета);
• біль у ділянці крижово-клубового суглоба, спричинений подразненням нервових корінців поперекової області, можна диференціювати за допомогою проби Штейндлера; введення розчину новокаїну в найбільш болючу ділянку поперекового відділу хребта не полегшує біль у ділянці крижово-клубового суглоба.

[ 21 ], [ 22 ]

Статичні порушення

A. Згладжування поперекового лордозу є одним із компенсаторних механізмів, що забезпечує зменшення об’єму грижі міжхребцевого диска, що, у свою чергу, зменшує компресію на задню поздовжню зв’язку та прилеглий корінець.

УВАГА! Зміна статики у вигляді сплощення або зникнення поперекового лордозу при остеохондрозі хребта є захисним положенням тулуба.

B. Поперековий кіфоз. Захисний механізм фіксованого кіфозу полягає в розтягуванні заднього фіброзного півкільця, яке втратило свою еластичність та пружність.

УВАГА! При кіфотичному стані поперекового відділу хребта зменшується випадання фрагментів фіброзного кільця разом з пульпозним ядром у просвіт спинномозкового каналу, що призводить до зменшення або припинення неврологічних розладів на певний час.

Б. Гіперлордоз виникає як захисно-компенсаторна реакція організму у відповідь на зміщення центру ваги тіла вперед (наприклад, під час вагітності, ожиріння, згинальної контрактури кульшового суглоба тощо).

При гіперлордозі зменшується діаметр міжхребцевого отвору, збільшується тиск на задні відділи міжхребцевого диска, відбувається перерозтягнення передньої поздовжньої зв'язки, здавлення міжостистих зв'язок між збіжними остистими відростками та перерозтягнення капсул міжхребцевих суглобів. Розгинання утруднене, оскільки сприяє зменшенню внутрішньохребцевого простору.

Г. Сколіотичне положення хребта зумовлене рефлекторною реакцією м'язової системи, яка забезпечує надання хребту положення, що сприяє зміщенню корінця від максимального розміру випинання грижового диска вбік (вправо або вліво), тим самим зменшуючи ступінь натягу корінця та обмежуючи потік больових імпульсів.

УВАГА! Сторона сколіозу залежатиме від розташування грижі (латеральна чи парамедіанна), її розміру, рухливості корінця, а також від особливостей будови хребетного каналу та характеру резервних просторів.

• При гомолатеральному сколіозі корінець зміщений латерально і часто щільно притиснутий до внутрішньої поверхні жовтої зв'язки. Локалізація грижі парамедіанна.
• При гетеролатеральному сколіозі спостерігається протилежна залежність – грижа диска розташована більш латерально, а корінець має тенденцію до зміщення медіально.

Окрім статичних порушень, у пацієнтів також спостерігається значне порушення біомеханіки хребта, головним чином через рухливість поперекового відділу.

• Нахили тулуба вперед зазвичай обмежені, спина залишається рівною, не набуває форми дуги, як це зазвичай, а саме нахили здійснюється шляхом згинання в кульшових суглобах і в невеликій мірі грудним відділом хребта. У деяких пацієнтів нахили тулуба вперед можливі лише на 5-10, а подальші спроби викликають різке посилення болю. Тільки пацієнти зі сформованим кіфозом поперекового відділу хребта зазвичай можуть нахилитися вперед на повну довжину.
• Нахил тіла назад найчастіше обмежується тим, що чим більше випрямлений лордоз, тим менший ступінь розгинання назад. Повна відсутність рухів поперекового відділу хребта в тому чи іншому напрямку називається «блоком». При блокуванні поперекового відділу хребта назад пацієнти намагаються виконати розгинання за рахунок грудного та навіть шийного відділів хребта, згинаючи ноги в колінних суглобах, що зовні створює ілюзію цього руху.
• Зазвичай порушується діапазон рухів тіла в сторони, що залежить від типу сколіозу. Типовою картиною є різке обмеження або навіть повний блок рухів у напрямку опуклості сколіозу із задовільним збереженням рухів у протилежному напрямку. Цей механізм залежить від співвідношення корінця до грижі диска, оскільки будь-який рух у напрямку опуклості сколіозу призводить до посилення натягу корінця. Поряд з цим часто доводиться спостерігати блокаду рухів у поперековій ділянці в обох напрямках, при цьому III-V, а іноді й II поперекові хребці повністю виключаються з рухів. Обмежений діапазон рухів здійснюється за рахунок вищерозміщених сегментів хребта. У деяких пацієнтів виникає блокада всіх видів рухів у поперековій ділянці, що викликано рефлекторним скороченням усіх груп м'язів, що знерухомлюють уражений відділ хребта в найбільш вигідному положенні.
• Обертальні рухи хребта суттєво не змінюються та зменшуються на 5-15° (обертання тулуба з фіксованими ногами на 90° вважається нормальним).

Попереково-крижовий перехід і таз Кістки тазового пояса з'єднуються між собою спереду лобковим півсуглобом, а ззаду утворюють крижово-клубові суглоби з крижовою кісткою. В результаті формується таз.

Крижово-клубовий суглоб утворений вушними поверхнями крижової та клубової кісток і є плоским суглобом. Суглобова капсула укріплена міцними короткими зв'язками спереду та ззаду. Крижово-клубова міжкісткова зв'язка, натягнута між бугром клубової кістки та бугром крижової кістки, відіграє важливу роль у зміцненні суглоба.

Лобковий симфіз (pubic symphysis) утворений лобковими (pubic) кістками, які міцно зрощені з розташованим між ними фіброзно-хрящовим міжлобковим диском. У товщі диска є щілиноподібна порожнина. Лобковий симфіз зверху укріплений верхньою лобковою зв'язкою, а знизу - дугоподібною лобковою зв'язкою.

Таз у нормі являє собою замкнуте кільце зі слаборухливими ланками. Положення та нахил тазу залежать від положення поперекового відділу хребта, стану кульшових суглобів та м'язів живота, а також м'язів, що блокують нижній отвір таза. Існує прямий зв'язок між тазом та положенням нижніх кінцівок. При вродженому вивиху, кокситі, анкілозі, контрактурі в кульшовому суглобі положення тазу помітно змінюється. Взаємно рухливими частинами тазу є клубові кістки та крижі з одного боку, та лобкова кістка з іншого. Між клубовою кісткою та крижами є зчленування (art. sacroiliaса), яке непомітно доповнює рух у крижово-клубовому зчленуванні та в кульшовому суглобі.

Для вертикального положення тіла в просторі таз повинен бути розташований строго горизонтально. При асиметричному положенні тазу утруднюється нормальне функціонування вестибуломозочкової, стріопаллідальної та антигравітаційної систем людського організму.

Зміни в хребті (сколіотичне вирівнювання) призводять до дефектів постави та неправильного положення ніг. Ці спотворені біомеханічні ефекти передаються через тазові суглоби, що може бути джерелом псевдорадикулярного болю, що іррадіює в область паху, сідниць, гомілки та задньолатеральної поверхні стегна. За Клевітом (1993), біль від крижово-клубового суглоба ніколи не іррадіює вздовж середньої лінії тіла. Це важлива відмінна риса болю в крижово-клубовому суглобі.

Під час візуального огляду слід звернути увагу на:

• можливе викривлення ромба Міхаеліса крижового м'яза;
• асиметрія сідничних складок;
• можливе зміщення однієї сідниці вниз;
• асиметрія лінії тазового поясу.

Пальпація обов'язкова:

• клубовий гребінь;
• остисті відростки;
• куприк.

[ 23 ], [ 24 ]