ДВЗ-синдром у дітей

ДВЗ-синдром є однією з найпоширеніших причин геморагічного синдрому та кровотеч і спостерігається у 8-15% хворих новонароджених.

У розвитку різних патологічних станів значну роль відіграє ДВЗ-синдром. Ця неспецифічна загальнобіологічна реакція організму виникає у відповідь на проникнення в кровотік тромбопластичних речовин, що активують гемостаз; вона супроводжується різкими порушеннями мікроциркуляторного русла. Кровотеча при ДВЗ-синдромі характеризується стійким характером.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини ДВЗ-синдрому в дитини

Причини розвитку ДВЗ-синдрому у дітей наступні:

• важкі вірусні та бактеріальні (особливо спричинені грамнегативною та змішаною мікрофлорою) інфекції;
• гіпотермія;
• гіпоксія/асфіксія;
• ацидоз;
• шок, гостра гіпотензія;
• травми та деструктивні ураження органів (важкий гемоліз, лейколіз, масивна травма, опіки, руйнування паренхіматозних органів, некроз).

У переважній більшості випадків ініціюючим механізмом розвитку ДВЗ-синдрому у новонароджених є серцево-судинний колапс або шок, після чого відбувається активація та пошкодження судинного ендотелію, що призводить до посилення судинної експресії, вивільнення тканинного фактора в кров, збільшення кількості інтерлейкінів 1, 6 та 8, фактора активації тромбоцитів та фактора некрозу пухлини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенез

Надмірна активація системи згортання крові, спричинена етіологічними факторами, призводить до утворення поширених тромбів дрібних судин і, як наслідок, до розвитку мікроциркуляторної блокади паренхіматозних органів, їх ішемії, виснаження резервів плазмових факторів згортання крові та тромбоцитів. Надмірна активація згортання крові індукує фібриноліз, посилюючи кровотечу. При виснаженні факторів згортання крові, дефіциті тромбоцитів та розвитку вторинної депресії фібринолізу можуть виникати профузні кровотечі та повне порушення згортання крові. Таким чином, можна виділити такі ланки патогенезу ДВЗ-синдрому у дітей:

• «протеолітичний вибух» – надмірне утворення тромбіну та плазміну в крові, вазоактивна дія кінінів;
• системне пошкодження ендотелію (ацидоз, ендотоксикоз, екзотоксикоз тощо);
• гіперкоагуляція, пов'язана з активацією як внутрішніх, так і зовнішніх шляхів згортання крові;
• блокада мікроциркуляції на ранніх стадіях ДВЗ-синдрому внаслідок утворення розчинних комплексів фібрин-фібриноген та розвитку фібринових мікротромбів, а потім реологічної оклюзії капілярів (підвищення в'язкості крові, сладж, згустки);
• гіпоксія та руйнування клітин з порушенням функції центральної нервової системи, нирок, легень, печінки, серця – поліорганна недостатність;
• коагулопатія та тромбоцитопенія споживання зі зниженням рівня в крові як прокоагулянтів (фактори I, II, V, VIII, XIII, фон Віллебранда), так і природних антикоагулянтів - інгібіторів активних серинових протеаз (антитромбін III, білки C, B тощо);
• патологічний фібриноліз зі значним збільшенням ФДП, деградація фібриногену, протеоліз факторів V, VIII, XII, XI, XIII, фон Віллебранда, зміни глікопротеїнів мембрани тромбоцитів, що порушує як первинний, так і вторинний гемостаз, що призводить до одночасного розвитку тромбозу та посилення кровотечі. Схильність новонароджених до розвитку ДВЗ-синдрому пояснюється низькою здатністю ретикулоендотеліальної системи виводити проміжні продукти згортання крові; нездатністю печінки, коли це необхідно, адекватно збільшити синтез прокоагулянтів та антикоагулянтів; труднощами підтримки адекватної перфузії в дрібних судинах; вразливістю та легким пошкодженням більшості тригерів, що призводять до ДВЗ-синдрому.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми ДВЗ-синдрому в дитини

Клінічно розрізняють три фази розвитку ДВЗ-синдрому у дітей.

1. Перша – фаза гіперкоагуляції. У клінічній картині переважають симптоми основного захворювання, до яких додаються ознаки порушення мікроциркуляції: мармуровість шкіри, дистальний ціаноз, плями стазу, гіпотермія, помірне збільшення печінки, селезінки, тахікардія, зниження артеріального тиску, тахіпное, зменшення діурезу.
2. Друга – фаза коагулопатії та тромбоцитопатії сухот. Виникають петехії та кровотечі з місць ін'єкцій, блідість шкіри та слизових оболонок, страждають функції життєво важливих органів у вигляді гострої легеневої кровообігової та гострої ниркової недостатності, набряку мозку, ураження міокарда. Одночасно виникають крововиливи, включаючи крововиливи в мозок; легеневі та шлунково-кишкові кровотечі.
3. Фаза одужання. Якщо друга фаза не призводить до летального результату, ДВЗ-синдром переходить у третю фазу – одужання. Ця фаза супроводжується припиненням кровотечі та поступовим відновленням функцій уражених органів.

ДВЗ-синдром у дітей є серйозним ускладненням важких захворювань, що призводить до смерті у 30-50% випадків.

[ 15 ]

Діагностика ДВЗ-синдрому в дитини

Для фази гіперкоагуляції типові такі зміни лабораторних показників:

• час згортання крові та час кровотечі нормальні або дещо скорочені;
• кількість тромбоцитів у межах норми;
• ПВ скорочено;
• Чт скорочується;
• рівень фібриногену підвищений;
• Збільшено PDF;
• позитивний тест на етанол.

Для фази споживання характерні такі лабораторні параметри:

• збільшуються час згортання крові та час кровотечі;
• знижується кількість тромбоцитів;
• ПВ скорочений або нормальний;
• Збільшення ЧТТ;
• рівень фібриногену знижений;
• Збільшено PDF;
• етанольний тест є однозначно позитивним;
• анемія та поява фрагментованих еритроцитів у мазку крові.

У третій фазі лабораторні показники повертаються до норми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування ДВЗ-синдрому в дитини

Характер та обсяг лікувальних заходів залежать від фази.

Фаза гіперкоагуляції

Основну увагу слід приділяти адекватній терапії основного захворювання. Необхідно поповнювати ОЦК шляхом інфузійної терапії з включенням свіжозамороженої плазми (донора плазмових факторів згортання крові та антитромбіну III) зі швидкістю 10-20 мл/кг внутрішньовенно крапельно, 10% розчин глюкози в об'ємі, що визначається фізіологічними потребами новонародженого. Також призначається антиагрегант пентоксифілін (Трентал) 0,1-0,2 мл 2% розчину в 5% розчині глюкози (повільно крапельно, 2-4 рази на день). За показаннями вводять інгібітор протеаз апротинін по 25 000-50 000 МО внутрішньовенно повільно. При блокаді мікроциркуляторного русла використовують інгібітор моноаміноксидази дофамін [5-10 мкг/кг х хв), внутрішньовенно, крапельно].

Фаза споживання

Необхідні переливання фактора згортання крові VIII кожні 12 годин, а за показаннями – переливання еритроцитарної маси та концентрату тромбоцитів. Необхідна киснева терапія, корекція ацидозу, зігрівання дитини, поповнення об’єму циркулюючої крові та гепаринтерапія. Гепарин натрію вводять (під контролем часу згортання крові!) внутрішньовенно кожні 4-6 годин або підшкірно кожні 8 годин у початковій дозі 10-25 ОД/(кг х добу); за необхідності дозу збільшують до 50-150 ОД/(кг х добу).

Гепарин натрію призначають лише після переливання фактора згортання крові VIII та відновлення рівня антитромбіну III (кофактора дії гепарину) внутрішньовенно крапельно або мікроструминно. Скасування терапії гепарином можливе лише на тлі призначення інгібіторів тромбоцитів (пірацетам або нікотинова кислота, дипіридамол тощо) та при поступовому зменшенні дози гепарину.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Фаза відновлення

Необхідна синдромальна терапія, спрямована на відновлення порушених функцій органів і систем. Тромболітичні препарати застосовуються вкрай рідко, переважно при тромбозі великих судин.