Екзофтальм

Екзофтальм – це надмірне переднє зміщення ока, спричинене ретробульбарним ураженням або (рідше) поверхневою орбітою. Асиметрію при випинанні ока найкраще видно при огляді пацієнта зверху та ззаду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини екзофтальму

Напрямок проптозу може вказувати на основне захворювання. Наприклад, ураження, розташовані в межах м'язової воронки, такі як кавернозні гемангіоми або пухлини зорового нерва, призводять до аксіального проптозу, тоді як ураження, розташовані поза м'язовою воронкою, зазвичай призводять до зміщеного проптозу, напрямок якого визначається розташуванням ураження.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми екзофтальму

Екзофтальм класифікується як аксіальний, односторонній або двосторонній, симетричний або асиметричний і часто є постійним. Тяжкий екзофтальм може перешкоджати закриттю повік, що призводить до експозиційної кератопатії та виразки рогівки.

Хибний екзофтальм (псевдоекзофтальм) може виникати при асиметрії обличчя, односторонньому збільшенні очного яблука (при високій міопії або буфтальмі), односторонньому западанні повіки або еофтальмі з протилежного боку.

Діагностика екзофтальму

Ступінь екзофтальму вимірюється пластиковою лінійкою, прикладеною до зовнішнього краю орбіти, або екзофтальмометром Геріеля, оснащеним дзеркалами, в яких видно верхівки рогівки, та нанесеною спеціальною шкалою. В ідеалі вимірювання слід проводити у двох положеннях: погляд вгору та погляд вниз. Значення більше 20 мм свідчать про наявність екзофтальму, а різниця в випинанні ока на 2 мм викликає підозру незалежно від абсолютного значення екзофтальму. Екзофтальм поділяється на легкий (21-23 мм), помірний (24-27 мм) та тяжкий (28 мм і більше). Слід враховувати ширину очної щілини та будь-який лагофтальм.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування екзофтальму

Підхід до лікування екзофтальму є суперечливим. Одні пропонують ранню декомпресійну операцію, інші ж радять вдаватися до хірургічного втручання лише після того, як консервативні методи лікування екзофтальму виявилися неефективними або недостатніми.

1. Системне застосування стероїдів показано при швидко наростаючому екзофтальмі з больовим синдромом у стадії набряку, якщо немає протипоказань (наприклад, туберкульоз або виразкова хвороба).
   • Пероральний преднізолон (початкова доза 60-80 мг на день). Дискомфорт, хемоз та періорбітальний набряк зазвичай зникають протягом 48 годин, потім дозу стероїдів поступово зменшують. Максимальні результати спостерігаються через 2-8 тижнів. В ідеалі стероїдну терапію слід завершити протягом 3 місяців, хоча підтримуюча терапія низькими дозами може бути необхідною протягом тривалого часу;
   • внутрішньовенне введення метилреднізолону (0,5 г у 200 мл ізотонічного розчину сольового розчину протягом 30 хв). Повторити через 48 год. Це може бути ефективним і зазвичай рекомендується при компресійній оптичній нейропатії. Однак існує ризик серцево-судинних ускладнень, тому необхідний терапевтичний моніторинг.
2. Променева терапія є альтернативою, коли стероїди протипоказані або неефективні. Ефект зазвичай проявляється протягом 6 тижнів і досягає максимуму через 4 місяці.
3. Комбіноване лікування з променевою терапією, азатіоприном та низькими дозами преднізолону може бути ефективнішим, ніж використання лише стероїдів та променевої терапії.
4. Хірургічна декомпресія може бути використана як основний метод або коли консервативні методи неефективні (наприклад, при деформуючому екзофтальмі на стадії фіброзу). Декомпресія, яку часто виконують ендоскопічно, буває таких видів:
   • двостінна – антрально-етмоїдальна декомпресія з видаленням ділянок нижньої та задньої частини внутрішньої стінки. При цьому досягається зменшення екзофтальму на 3-6 мм;
   • тристінна – антрально-етмоїдальна декомпресія з видаленням зовнішньої стінки. Ефект становить 6-10 мм;
   • чотиристінна – тристінна декомпресія з видаленням зовнішньої половини орбітального склепіння та більшої частини основної кістки на верхівці орбіти. Це дозволяє зменшити екзофтальм на 10-16 мм, тому застосовується у випадках тяжкого екзофтальму.