Ендоскопічна склеротерапія

Цей метод вважається «золотим стандартом» екстреного лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. У вмілих руках він може зупинити кровотечу, але зазвичай проводиться тампонада та призначається соматостатин для покращення видимості. Тромбоз варикозних вен досягається шляхом введення в них склерозуючого розчину через ендоскоп. Дані про ефективність планової склеротерапії при варикозно розширених венах стравоходу суперечливі.

Методологія

Процедуру проводять в асептичних умовах з використанням стерильних голок, ротову порожнину промивають, контролюють її гігієну. Найчастіше використовують звичайний фіброгастроскоп, проводять місцеву анестезію та премедикацію седативними препаратами. Голка №23 повинна виступати за межі катетера на 3-4 мм. Великий (діаметр каналу 3,7 мм) або двопросвітний ендоскоп забезпечує достатню видимість та безпечніше введення препарату. Це особливо важливо при лікуванні гострої кровотечі.

Склерозуючим агентом може бути 1% розчин тетрадецилсульфату натрію або 5% розчин етаноламін олеату для ін'єкцій у варикозно розширені вени, а також полідоканол для ін'єкцій у навколишні тканини. Ін'єкцію роблять безпосередньо над гастроезофагеальним переходом в об'ємі, що не перевищує 4 мл на 1 варикозний вузол. Препарати також можна вводити у варикозно розширені вени шлунка, розташовані в межах 3 см від гастроезофагеального переходу.

Склерозуючий агент можна вводити або безпосередньо в варикозну вену для облітерації її просвіту, або у власну пластинку слизової оболонки, щоб викликати запалення та подальший фіброз. Внутрішньопросвітне введення виявилося більш ефективним у зупинці гострої кровотечі та рідше призводить до рецидивів. Коли метиленовий синій вводять разом зі склерозуючим агентом, стає зрозуміло, що в більшості випадків препарат потрапляє не лише в просвіт варикозної вени, але й у навколишні тканини.

При екстреній склеротерапії може знадобитися друга процедура. Якщо її доводиться повторювати тричі, подальші спроби не рекомендуються, і слід розглянути інші методи лікування.

Алгоритм проведення склеротерапії, прийнятий у Королівській лікарні Великої Британії

• Премедикація седативними препаратами (діазепам внутрішньовенно)
• Місцева анестезія глотки
• Введення ендоскопа з косою оптикою (Olympus K 10)
• Введення 1-4 мл 5% розчину етаноламіну або 5% розчину морруату в кожен вузол
• Максимальна загальна кількість склерозуючого агента, що вводиться за одну процедуру, становить 15 мл.
• Омепразол при хронічних виразках склеротичної ділянки
• Варикозне розширення вен шлунка, розташоване дистально від кардіальної області, лікувати важче.

Результати

У 71-88% випадків кровотечу можна зупинити; рівень рецидивів значно знижується. Лікування неефективне у 6% випадків. Виживаність не покращується у пацієнтів групи C. Склеротерапія ефективніша за тампонаду зондом та введення нітрогліцерину та вазопресину, хоча рівень рецидивів та виживаність можуть бути однаковими. Чим досвідченіший оператор, тим кращі результати. У випадках недостатнього досвіду ендоскопічну склеротерапію проводити не слід.

Результати склеротерапії гірші у пацієнтів з великими періезофагеальними венозними колатералями, виявленими за допомогою КТ.

Ускладнення

Ускладнення частіше розвиваються при ін'єкціях у тканини, що оточують варикозну вену, ніж у саму вену. Крім того, важливими є кількість введеного склерозуючого агента та класифікація цирозу за Чайлдом. Ускладнення частіше розвиваються при повторній плановій склеротерапії, ніж при екстреній склеротерапії, що проводиться для зупинки кровотечі.

Майже у всіх пацієнтів розвивається лихоманка, дисфагія та біль у грудях, які зазвичай швидко минають.

Кровотеча часто виникає не з місця проколу, а з варикозно розширених вен, що залишилися, або з глибоких виразок, які проникають у вени підслизового сплетення. Приблизно у 30% випадків повторна кровотеча виникає до облітерації вен. Якщо кровотеча виникає з варикозно розширених вен, показана повторна склеротерапія; якщо з виразок, препаратом вибору є омепразол.

Утворення стриктур пов'язане з хімічним езофагітом, виразкою та кислотним рефлюксом; проблеми з ковтанням також є важливими. Розширення стравоходу зазвичай ефективне, хоча в деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання.

Перфорація (зустрічається у 0,5% випадків склеротерапії) зазвичай діагностується через 5-7 днів і, ймовірно, пов'язана з прогресуванням виразки.

Легеневі ускладнення включають біль у грудях, аспіраційну пневмонію та медіастиніт. Плевральний випіт зустрічається у 50% випадків. Рестриктивна дихальна недостатність розвивається через 1 день після склеротерапії, ймовірно, через емболізацію легень склерозуючим агентом. Лихоманка є поширеним явищем, а клінічні прояви бактеріємії розвиваються у 13% випадків екстрених ендоскопічних процедур.

Тромбоз ворітної вени зустрічається у 36% випадків склеротерапії. Це ускладнення може ускладнити подальше портокавальне шунтування або трансплантацію печінки.

Після склеротерапії прогресує варикозне розширення вен шлунка, аноректальної області та черевної стінки.

Також описані інші ускладнення: тампонада серця, перикардит |69|, абсцес головного мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]