Епідеміологія туберкульозу

Епідеміологія туберкульозу — розділ фтизіатрії, що вивчає джерела туберкульозної інфекції, шляхи передачі інфекції, поширеність туберкульозу як інфекційного захворювання серед населення, несприятливі екзогенні та ендогенні фактори, що впливають на епідемічний процес, та групи населення, що найбільше схильні до розвитку туберкульозу.

Епідемія – це масове поширення інфекційного захворювання людини в певній місцевості, що значно перевищує звичайний рівень захворюваності (у 5-6 разів). За темпами зростання захворюваності розрізняють вибухові епідемії та тривалі епідемічні процеси з повільним (протягом багатьох років) підйомом та повільним спадом. До останніх належить туберкульоз.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шляхи передачі туберкульозу

Невід'ємними частинами епідемічного процесу є резервуар туберкульозної інфекції, її джерело, вразливе населення та шляхи передачі інфекції.

Резервуар туберкульозної інфекції складають люди, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, деякі з яких хворіють протягом життя. Деякі тварини також вважаються резервуаром туберкульозу. Резервуар складається з двох частин: потенційної (інфіковані, але не хворі люди) та активної (виявлені та невиявлені пацієнти з активним туберкульозом).

Джерелом туберкульозу є хворі на туберкульоз люди та тварини, які виділяють у навколишнє середовище мікобактерії туберкульозу.

Сприйнятлива популяція – люди, інфіковані Mycobacterium tuberculosis, схильні до туберкульозу.

Оскільки мікобактерії туберкульозу стійкі до впливу багатьох факторів навколишнього середовища та тривалий час зберігаються в різних речовинах (рідкому та сухому мокротинні, інших виділеннях хворих, харчових продуктах тощо), зараження туберкульозом відбувається різними шляхами.

• Повітряно-крапельний шлях є основним шляхом зараження. У цьому випадку найдрібніші краплі мокротиння, що містить мікобактерії туберкульозу, проникають в альвеоли. Найбільшу небезпеку становлять пацієнти з масивним бактеріовиділенням, які навіть під час звичайної розмови розсіюють інфіковані краплі мокротиння. Аерозоль також поширюється при сильному кашлі, чханні, гучній розмові. Розпилений аерозоль (найдрібніші інфіковані краплі мокротиння розміром до 5 мікрон) залишається в повітрі закритого приміщення до 60 хвилин, а потім осідає на меблях, підлозі, стінах, одязі, білизні, харчових продуктах тощо. Найкращими умовами для зараження є погано провітрювані закриті приміщення, де знаходиться хворий, що кашляє.
• Зараження повітряно-крапельним пилом відбувається при вдиханні частинок пилу, що містять мікобактерії, наприклад, під час струшування одягу, білизни та постільної білизни носіїв бактерій у приміщенні.
• Аліментарний шлях зараження можливий при вживанні продуктів, забруднених мікобактеріями. Серед тварин відомо, що до туберкульозу схильні понад 50 видів ссавців і така ж кількість видів птахів. Серед цих тварин корови та кози можуть бути причетні до зараження людини. Зараження відбувається при передачі мікобактерій великої рогатої худоби через молоко та молочні продукти, значно рідше при вживанні м'яса або через прямий контакт з тваринами. Туберкульоз у собак, котів, овець та свиней не має серйозного епідеміологічного значення.
• Контактний шлях зараження через шкіру та слизові оболонки може спостерігатися у осіб, які безпосередньо працюють з культурою Mycobacterium tuberculosis або інфекційним матеріалом (наприклад, патологоанатоми, лаборанти). Працівники тваринництва також можуть заразитися таким шляхом при контакті з хворою твариною.
• Внутрішньоутробне інфікування (вкрай рідко) можливе при пошкодженні плацентарного бар'єру або в результаті ковтання навколоплідних вод, що містять мікобактерії. Наразі цей шлях передачі інфекції не має серйозного епідеміологічного значення.

Туберкульозна інфекція та захворювання

Туберкульоз – це інфекційне захворювання з тривалим періодом між зараженням (зараженням) та розвитком хвороби. Після контакту людини з бактеріоносієм або інфікованим матеріалом існує ймовірність зараження здорової людини, яка залежить від властивостей збудника, а також від сприйнятливості організму людини. Один бактеріоносій може заразити в середньому 10 людей на рік. Ймовірність зараження зростає в таких ситуаціях:

• при контакті з хворим на туберкульоз з масивним бактеріовиділенням;
• при тривалому контакті з носієм бактерій (проживання в сім'ї, перебування в закритому закладі, професійний контакт тощо);
• при тісному контакті з носієм бактерій (перебування в одному приміщенні з хворою людиною, у замкнутому колективі).

Після інфікування мікобактеріями може розвинутися клінічно виражене захворювання. Ймовірність розвитку захворювання у здорової інфікованої людини протягом життя становить близько 10%. Розвиток туберкульозу залежить, перш за все, від стану імунної системи людини (ендогенні фактори), а також від повторного контакту з мікобактеріями туберкульозу (екзогенна суперінфекція). Ймовірність розвитку захворювання зростає в таких ситуаціях:

• у перші роки після зараження:
• під час статевого дозрівання;
• у разі повторного зараження мікобактеріями туберкульозу:
• при наявності ВІЛ-інфекції (ймовірність зростає до 8-10% на рік);
• при наявності супутніх захворювань (цукровий діабет тощо):
• під час терапії глюкокортикоїдами та імуносупресантами.

Туберкульоз – це не лише медико-біологічна проблема, а й соціальна. Велике значення у розвитку захворювання мають психологічний комфорт, соціально-політична стабільність, матеріальний рівень життя, санітарна грамотність, загальна культура населення, житлові умови, доступність кваліфікованої медичної допомоги тощо.

Роль первинної інфекції, ендогенної реактивації та екзогенної суперінфекції

Первинне туберкульозне зараження відбувається при первинному зараженні людини. Як правило, це викликає адекватний специфічний імунітет і не призводить до розвитку захворювання.

У разі екзогенної суперінфекції можливе повторне проникнення мікобактерій туберкульозу в організм та їх розмноження.

При тісному та тривалому контакті з бактеріоносієм мікобактерії туберкульозу повторно та у великих кількостях потрапляють в організм. За відсутності специфічного імунітету рання масивна суперінфекція (або постійне реінфекція) часто спричиняє розвиток гостро прогресуючого генералізованого туберкульозу.

Навіть за наявності специфічного імунітету, що виробився після первинного інфікування, пізня суперінфекція також може сприяти розвитку захворювання. Крім того, екзогенна суперінфекція може сприяти загостренню та прогресуванню процесу у хворого на туберкульоз.

Ендогенна реактивація туберкульозу відбувається з первинних або вторинних вогнищ в органах, які залишилися активними або загострилися. Можливими причинами є зниження імунітету внаслідок фонових або загострених супутніх захворювань. ВІЛ-інфекції, стресові ситуації, недоїдання, зміни умов життя тощо. Ендогенна реактивація можлива у таких категорій людей:

• у інфікованої особи, яка раніше ніколи не мала ознак активного туберкульозу:
• у людини, яка перенесла активний туберкульоз і клінічно вилікувалась (після інфікування людина зберігає в організмі мікобактерії туберкульозу на все життя, тобто біологічне вилікування неможливе);
• у пацієнта із затухаючим туберкульозним процесом.

Можливість ендогенної реактивації у інфікованих осіб дозволяє туберкульозу підтримувати резервуар інфекції навіть за клінічного одужання всіх заразних та незаразних пацієнтів.

Контроль над епідемічним процесом туберкульозу

Наявність хворих на туберкульоз з бактеріовиділенням (як виявленим, так і невиявленим) дозволяє продовжувати відтворення нових випадків захворювання. Навіть за умови виліковування бактеріовиділювачів, резервуар туберкульозної інфекції зберігатиметься доти, доки в популяції буде значна кількість інфікованих осіб, які мають потенціал захворіти на туберкульоз внаслідок ендогенної реактивації. Тому говорити про перемогу над туберкульозом можна буде лише тоді, коли виросте нове, неінфіковане покоління людей. У зв'язку з цим особливого значення набувають оздоровчі профілактичні заходи серед усього населення з акцентом на групи ризику.

Метою протитуберкульозної роботи є встановлення контролю над епідемічним процесом туберкульозу, що потягне за собою зниження справжньої захворюваності, смертності та поширеності туберкульозу. Для цього необхідно провести комплекс заходів, спрямованих на зменшення кількості джерел інфекції, блокування шляхів передачі, зменшення резервуара та підвищення імунітету населення до інфекції.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Заходи щодо зменшення кількості джерел туберкульозу

• Виявлення хворих на туберкульоз усіма доступними методами – за допомогою масових профілактичних оглядів населення, а також обстеження під час звернення до лікаря будь-якої спеціальності пацієнтів із симптомами, підозрілими на туберкульоз. Збільшення охоплення та покращення якості профілактичних оглядів, як правило, призводить до короткочасного зростання рівня захворюваності.
• Клінічне одужання переважної більшості хворих на туберкульоз (вперше діагностованих осіб та пацієнтів з контингентів протитуберкульозних закладів). Це можливе лише за умови застосування комплексного підходу до лікування (контрольована хіміотерапія, патогенетична терапія, колапсна терапія, хірургічне лікування, санаторно-курортне лікування тощо, за показаннями), а також встановлення належного санітарно-гігієнічного режиму.

Заходи щодо запобігання передачі туберкульозу

• Госпіталізація бактеріовиділювачів у протитуберкульозний стаціонар до припинення масового бактеріовиділення.
• Здійснення заходів щодо обмеження поширення інфекції в протитуберкульозних закладах (адміністративні заходи, моніторинг навколишнього середовища, використання засобів індивідуального захисту).
• Проведення протиепідемічних заходів (поточна та заключна дезінфекція, хіміопрофілактика контактних осіб тощо) в осередках туберкульозної інфекції (в місцях перебування хворих, у будь-яких медичних закладах, де виявлено хворого на туберкульоз, в закладах протитуберкульозної служби).

Заходи щодо зменшення резервуару туберкульозу та підвищення імунітету населення до цієї хвороби

Направляють на роботу з інфікованим та неінфікованим населенням.

• Профілактика рецидивів туберкульозу серед одужалих шляхом проведення комплексу профілактичних заходів (оздоровчі процедури, санаторно-курортне лікування, протирецидивні курси терапії).
• Проведення профілактичної протитуберкульозної імунізації населення.
• Підвищення рівня життя населення, покращення житлово-побутових умов, підвищення рівня медичної грамотності, загальної культури тощо.

Показники, що характеризують епідемічний процес

Головним завданням аналізу епідемічного процесу є з'ясування характеру та інтенсивності поширення туберкульозної інфекції, виявлення джерел зараження, шляхів передачі збудника та визначення пріоритетних напрямків комплексу протиепідемічних заходів.

Аналіз епідемічної ситуації проводиться за інтенсивними показниками, що описують поширення явища. Основними інтенсивними показниками, що характеризують епідемічний процес туберкульозу, є смертність, захворюваність, захворюваність (поширеність) та інфікованість.

Для характеристики структури досліджуваного явища використовуються екстенсивні показники (наприклад, частка даної клінічної форми туберкульозу серед усіх форм).

Абсолютні значення слід враховувати під час планування обсягу протитуберкульозних заходів (навантаження лікарів, розрахунок потреби в препаратах, планування кількості та профілю ліжок тощо).

Показники видимості відображають зміни в епідеміологічній ситуації. Показник початкового (або базового) року приймається за 100%, а показники наступних років розраховуються відносно них.

Важливо розуміти, що лише взаємодія між показниками може з більшою ймовірністю характеризувати конкретну епідемічну ситуацію в регіоні та бути непрямим відображенням рівня організації протитуберкульозної допомоги населенню.

Смертність від туберкульозу — це статистичний показник, що виражається як відношення кількості смертей від туберкульозу до середньорічної чисельності населення на конкретній адміністративній території за певний період часу (наприклад, протягом звітного року).

При аналізі рівня смертності від туберкульозу важливо визначити частку хворих, виявлених посмертно, та частку хворих, які померли протягом першого року спостереження. Збільшення рівня смертності від туберкульозу є найбільш об'єктивним критерієм несприятливого стану епідемічного процесу.

Показник захворюваності на туберкульоз, або рівень виявлення, – це кількість хворих на туберкульоз, вперше виявлених та зареєстрованих на певній адміністративній території протягом певного періоду часу (наприклад, протягом звітного року). До показника захворюваності також входить кількість осіб, у яких туберкульоз діагностовано посмертно.

Необхідно розрізняти рівень захворюваності на туберкульоз та справжній рівень захворюваності на адміністративній території.

Показник захворюваності відображає лише випадки захворювання, які виявлені та офіційно зареєстровані, і безпосередньо залежить від таких факторів:

• охоплення та якість профілактичних оглядів населення на туберкульоз;
• організація та якість обстеження пацієнта при зверненні до лікаря з симптомами, підозрілими на туберкульоз;
• рівень реєстрації виявлених випадків;
• рівень справжньої захворюваності на туберкульоз.

У практичній роботі фтизіатр-організатор охорони здоров'я має оцінити якість загальної медичної мережі щодо виявлення хворих на туберкульоз. Якщо охоплення населення профілактичними оглядами на адміністративній території низьке, можна приблизно розрахувати кількість недовиявлених пацієнтів за попередній рік. Для цього необхідно знати кількість осіб, у яких захворювання було виявлено надзвичайно пізно, до яких, як правило, належать такі випадки:

• пацієнти з нещодавно діагностованим фіброзно-кавернозним туберкульозом;
• особи, ідентифіковані посмертно;
• особи, які померли від туберкульозу протягом першого року після виявлення.

Під час розрахунку рівня смертності від туберкульозу в Російській Федерації враховується також смертність від наслідків туберкульозу. Однак загальна кількість таких осіб невелика і не має суттєвого впливу на рівень смертності.

Розрахунок рівня захворюваності в Російській Федерації відрізняється від розрахунку ВООЗ. ВООЗ розраховує рівень захворюваності для всіх країн, включаючи кількість вперше діагностованих пацієнтів та рецидивів туберкульозу. Європейське бюро ВООЗ також включає до рівня захворюваності групу пацієнтів з невідомим анамнезом.

Захворюваність (поширеність, когорти пацієнтів) – статистичний показник, що відображає відносну кількість хворих на активний туберкульоз (вперше діагностований, рецидиви, після дострокового припинення хіміотерапії, після неефективного курсу хіміотерапії, хронічні хворі тощо), зареєстрованих у I та II ГДУ на кінець звітного року на адміністративній території.

Рівень інфікованості населення мікобактеріями туберкульозу визначається відсотковим співвідношенням кількості людей з позитивною реакцією Манту з 2 ТЕ (без урахування людей з поствакцинальною алергією) до кількості обстежених.

В умовах тотальної вакцинації новонароджених та ревакцинації (враховуючи труднощі диференціальної діагностики між інфекційною та поствакцинальною алергією) використання показника рівня інфікованості може бути ускладнене. Тому використовується показник, що характеризує річний ризик інфікування – відсоток населення, яке зазнало первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу.

Для оцінки епідемічної ситуації з туберкульозу також використовуються показники, що характеризують рівень організації протитуберкульозної допомоги населенню. Основними з них є охоплення населення профілактичними оглядами на туберкульоз, ефективність лікування хворих, а також показники, що характеризують ефективність профілактичних заходів у вогнищі інфекції.

Перелік осіб, зазначених у цьому списку, та підхід до розрахунку показника не є остаточними та беззаперечними. Наприклад, пацієнти з циротичним туберкульозом також відносяться до пізно діагностованих пацієнтів. Крім того, деякі пацієнти, які померли в перший рік спостереження та були виявлені посмертно, можуть померти не від пізнього виявлення запущеного туберкульозу, а від гострого прогресування процесу. Тим не менш, інформація про осіб, зазначених у тексті, доступна, вони розраховуються та контролюються щорічно, і їх можна отримати із затверджених форм статистичної звітності.

Фактори, що підвищують ризик розвитку туберкульозу

Феномен «селективності» туберкульозу у людей, інфікованих Mycobacterium tuberculosis, давно привертає увагу дослідників і спонукає їх до пошуку причин, що сприяють розвитку захворювання. Ретроспективний аналіз поширення туберкульозної інфекції неминуче призводить до висновку, що найдавнішими за походженням і найбільш значними за впливом є міграційні, демографічні та соціальні фактори. Це можна підтвердити:

• епідемічний характер поширення туберкульозу під час розвитку процесів урбанізації (починаючи з Середньовіччя в Європі);
• переважне поширення туберкульозу серед найбідніших верств міського населення, що проживає в скупченості та антисанітарних умовах;
• збільшення поширеності туберкульозу в періоди військових дій, соціально-економічних та демографічних потрясінь.

Загальним механізмом швидкого поширення туберкульозу в цих умовах можна вважати збільшення кількості тісних контактів здорових осіб з хворими на туберкульоз (тобто з джерелами туберкульозної інфекції). Важливим фактором є також зниження загальної резистентності організму у більшості осіб, які перебувають в умовах тривалого стресу, недоїдання та несприятливих умов життя. Водночас, навіть за вкрай несприятливих умов життя та за наявності тісного контакту з хворими, які виділяють мікобактерії туберкульозу, туберкульоз у певної категорії осіб тривалий час не розвивався. Це свідчить про різний ступінь генетично зумовленої індивідуальної резистентності до туберкульозу. Слід визнати, що наявний на даний момент фактичний матеріал не дозволяє формувати групи ризику захворюваності на туберкульоз на основі вивчення генетичних особливостей різних осіб.

Величезна кількість досліджень (більшість з них проведені у другій половині XX століття) присвячена аналізу ендогенних та екзогенних факторів або їх комбінацій, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз. Методологія та ідеологія цих досліджень настільки несхожі, а отримані результати настільки суперечливі (а іноді й діаметрально протилежні), що наразі з достатнім ступенем впевненості можна говорити лише про наявність трьох основних груп факторів, що визначають підвищений ризик захворювання на туберкульоз:

• тісний контакт з хворими на туберкульоз (побутовий та виробничий);
• різні захворювання та стани, що знижують опірність організму та створюють умови для розвитку туберкульозу;
• соціально-економічні, побутові, екологічні, виробничі та інші фактори.

Вищезазначені фактори можуть впливати як на різні фази епідеміологічного процесу, так і на патогенез розвитку клінічних форм туберкульозу в окремої людини, мікро-, макросоціуму чи популяції (суспільства).

Цей вплив здійснюється в певній послідовності:

• інфекція;
• латентна (субклінічна) інфекція;
• клінічно маніфестована форма захворювання:
• одужання, смерть або хронічна перебігаюча форма захворювання.

Більшість досліджень щодо виявлення груп ризику туберкульозу базувалися на ретроспективних дослідженнях випадків. Ніде не відстежувалася ймовірність діагностування туберкульозу у людини з одним або кількома факторами ризику протягом життя. Роль конкретної групи ризику в загальній захворюваності на туберкульоз також оцінювалася недостатньо. У деяких випадках вона не є такою вже й значною. Наприклад, контакти хворих на туберкульоз у 2005 році становили лише 2,8% від усіх вперше діагностованих хворих на туберкульоз. Крім того, можливі різні комбінації кількох факторів ризику, що надзвичайно важко врахувати в статистичних дослідженнях. Одне й те саме захворювання по-різному впливає на загальну резистентність організму не лише у різних людей, але й у однієї особи, залежно від наявності та поєднання багатьох ендогенних та екзогенних факторів.

У Росії групи високого ризику щодо туберкульозу визначаються на основі медико-соціальних характеристик, що відображено в чинних нормативних та інструктивних документах. Однак поєднання цих факторів та значення кожного з них є дуже динамічними та нерівномірними навіть у стабільних територіальних утвореннях. Враховуючи соціальне, етнічне та демографічне різноманіття Росії, визначення загальних характеристик «груп ризику» щодо туберкульозу є серйозною науковою, організаційною та практичною проблемою. Досвід роботи на окремих територіях показує, що, формуючи «групи ризику» з урахуванням регіональної специфіки, можна значно підвищити ефективність обстеження та ефективність профілактики туберкульозу серед цих груп населення. Так, дослідження, проведене в Тульській області в 1990-х роках, дозволило розробити та впровадити диференційовану схему обстеження груп населення з різним ступенем ризику щодо туберкульозу. В результаті стало можливим виявити 87,9% хворих на туберкульоз за рахунок зменшення обсягу флюорографічних обстежень до 58,7%. Результати інших досліджень свідчать про те, що збільшення охоплення груп ризику профілактичними оглядами на 10% дозволяє виявити серед них у 1,6 раза більше пацієнтів. Отже, в сучасних умовах профілактичні огляди на туберкульоз повинні бути не стільки масовими, скільки груповими та диференційованими, залежно від ризику захворювання або епідемічної небезпеки кожної групи.

Також немає сумнівів, що бездомні, іммігранти та біженці належать до групи високого ризику щодо туберкульозу. Отримання достовірної інформації про рівень захворюваності цих груп ускладнюється складністю їх обліку, реєстрації та профілактичних оглядів. Тому поряд з виявленням цієї групи ризику необхідно також розробити міжвідомчі заходи (за участю загальної медичної мережі, МВС та інших відомств) щодо їх залучення до обстеження.

Протягом кількох десятиліть різні патологічні стани, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання вважаються факторами підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. Структура та кількість цих «груп ризику» в окремих регіонах може мати суттєві відмінності, що пов'язано як з реальними регіональними особливостями, так і з якістю роботи медичних закладів щодо виявлення людей з різними захворюваннями, їх обстеження, лікування та диспансерного спостереження. Загальною тенденцією останніх років є значне збільшення кількості людей з ВІЛ-інфекцією; ці контингенти є групою з найвищим ризиком захворювання на туберкульоз. Методологія моніторингу, виявлення та профілактики туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих осіб є дуже трудомісткою та багато в чому відрізняється від заходів, що проводяться в інших групах ризику.

Таким чином, існує досить велика кількість факторів (соціальних, виробничих, соматичних тощо), несприятливий вплив яких підвищує ризик захворювання на туберкульоз як для окремих осіб, так і для груп населення (часто надто численних). Ступінь негативного впливу кожного з цих факторів варіюється в окремих регіонах і динамічно змінюється з часом. Ця обставина робить актуальним аналіз та моніторинг захворюваності на туберкульоз у різних групах населення, виявлення факторів ризику, характерних для конкретного регіону в певний період часу.

Наразі постановою Уряду Російської Федерації від 25.12.2001 № 892 «Про реалізацію Федерального закону «Про запобігання поширенню туберкульозу в Російській Федерації» визначено групи населення, які підлягають додатковому обстеженню та моніторингу з метою виявлення туберкульозу. До них належать як особи з груп ризику щодо туберкульозу або його рецидиву, так і ті, у яких туберкульоз може призвести до масового контакту з інфікуванням великої групи людей, включаючи особливо схильних до туберкульозу (новонароджені, діти тощо). Слід зазначити, що виявлення та обстеження груп ризику не означає припинення масових профілактичних оглядів населення – інша справа, що обстеження груп ризику має бути близьким до 100% з повним дотриманням періодичності обстеження, що, на жаль, робиться не скрізь.

Наразі не визначено, в якій епідемічній ситуації необхідно обстежувати все населення, а в якій – переважно групи ризику. У тих суб'єктах Російської Федерації, де рівень захворюваності на туберкульоз за останні кілька років вищий за 100 на 100 тисяч населення, а охоплення профілактичними оглядами населення нижче 50%, де також зростає рівень смертності від туберкульозу, необхідно вирішити питання про профілактичне обстеження всього населення з частотою не менше одного разу на рік.

У більш сприятливих епідеміологічних умовах, при постійному хорошому охопленні населення профілактичними оглядами, зниженні показників смертності від туберкульозу, де рівень захворюваності також має тенденцію до зниження, можливий перехід до профілактичного обстеження переважно груп ризику щодо туберкульозу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Глобальна епідемія туберкульозу

Туберкульоз – «найдавніше» з відомих людству інфекційних захворювань. З високою часткою ймовірності можна стверджувати, що Mycobacterium tuberculosis як біологічний вид значно старший за вид Homo sapiens. Найімовірніше, Mycobacterium tuberculosis спочатку була переважно поширена в південній Європі, Азії та північній Африці.

Відкриття Америки та Австралії європейцями, їх просування в Африку та розширення контактів з європейцями в Японії призвели до широкого поширення мікобактерій туберкульозу та, як наслідок, до масового туберкульозу серед корінного населення цих територій. Ретроспективний аналіз свідчить про те, що етнічні групи, які мали тривалу взаємодію з мікобактеріями туберкульозу, поступово збільшують кількість людей, стійких (або відносно стійких) до туберкульозу у своїй популяції. Саме тому для значної частини європейського суперетносу, який має багатовікову історію боротьби з туберкульозом, мікобактерії туберкульозу наразі є слабопатогенними, оскільки захворюють не більше 10% усіх інфікованих. Водночас серед етнічних груп, контакт яких з мікобактеріями туберкульозу розпочався після відносно недавньої зустрічі з європейцями, захворюваність на туберкульоз надзвичайно висока і досі являє собою не лише соціальну, а й біологічну проблему. Прикладом цього є надзвичайно висока поширеність туберкульозу серед американських індіанців Латинської Америки, серед корінного населення Австралії та Океанії.

Досить складно судити про справжню поширеність туберкульозу не лише через нерівномірні (а часом і непорівнянні та недостовірні) статистичні дані. У різних країнах досі існують різні підходи до діагностики туберкульозу та верифікації діагнозу, визначення випадку захворювання, його реєстрації тощо. У зв'язку з вищезазначеним багато дослідників при ретроспективному аналізі динаміки епідемічної ситуації щодо туберкульозу надають перевагу рівню смертності, цілком справедливо підкреслюючи його інформативність та об'єктивність порівняно з іншими показниками.

Перші статистичні дані про смертність від туберкульозу датуються кінцем XVII століття та першою половиною XVIII століття. У той час вони стосувалися лише окремих міст Європи. Це цілком природно щонайменше з двох причин. По-перше, проблема масового поширення туберкульозу стала однією з пріоритетних для людства саме завдяки розвитку міст, де відбувався тісний контакт (а отже, і зараження) між здоровим населенням і хворими на туберкульоз. По-друге, саме в містах рівень розвитку медицини дозволив організовувати такі дослідження та документувати їх результати.

Наведені дані свідчать, що у XVII, XVIII та першій половині XIX століть туберкульоз був поширеною та прогресуючою епідемією, яка забрала велику кількість людських життів. Не слід забувати, що в цей період населення Європи також сильно страждало від інших інфекційних захворювань: віспи, висипного та черевного тифу, сифілісу, дифтерії, скарлатини тощо. «Внесок» туберкульозу як причини смертності населення виглядає ще більш значним. Так, у Лондоні в 1669 році екстенсивний рівень смертності від туберкульозу становив 16%, у 1741 році - 19%, у 1799 році - 26,3%, а в 1808 році - 28%. Частка туберкульозу серед причин смерті в Плімуті була близькою до цих показників (23%), а в Бреслау навіть 40%. У Відні з 1648 по 1669 рік туберкульоз був причиною смерті для 31% місцевого єврейського населення.

20 століття характеризувалося найшвидшою динамікою поширеності туберкульозу. Це пов'язано з тим, що саме на рубежі 19-го та 20-го століть людство вперше отримало «інструменти» для активного впливу на туберкульоз. Відкриття Р. Кохом мікобактерії туберкульозу дало змогу вивчити характеристики збудника, що спочатку було використано для розробки бактеріологічних методів діагностики та туберкулінодіагностики, а потім для створення специфічної вакцини. Використання відкриття В. К. Рентгена та масове впровадження в практику радіаційних методів дослідження стало другим революційним внеском у розвиток фтизіатрії. Завдяки рентгенівському методу дослідження клініцисти значно розширили свої уявлення про природу та особливості туберкульозного процесу та, що найважливіше, вперше змогли діагностувати захворювання до початку його клінічних проявів.

Поступальний розвиток медицини, біологічних наук та низки суміжних спеціальностей, інтеграція спеціальностей та використання досягнень науково-технічного прогресу зробили неминучим вирішення проблеми, яка здавалася нерозв'язною багатьом поколінням лікарів і пацієнтів, – розробки та впровадження специфічних протитуберкульозних препаратів. Не слід недооцінювати внесок хірургічних методів лікування, розробка та застосування яких у 20 столітті врятували життя сотень тисяч хворих на туберкульоз. Епідеміологія, розробка та впровадження системи організаційних заходів, створення методології обліку, статистики, а потім і моніторингу туберкульозу також сприяли боротьбі з туберкульозом.

Наявність достатньо достовірних фактичних даних дозволяє провести ретроспективний аналіз закономірностей та динаміки епідемії туберкульозу у 20 столітті. До початку 20 століття туберкульоз залишався поширеним захворюванням. У 1900 році, наприклад, у Парижі на 100 тисяч жителів помирало 473 особи, у Відні – 379, у Стокгольмі – 311 тощо. На тлі економічного зростання до Першої світової війни в деяких країнах (Англія, Німеччина, Данія, Нідерланди, США) спостерігалося зниження смертності від туберкульозу або стабілізація цього показника (Австрія, Норвегія, Фінляндія, Франція).

Економічні та соціальні потрясіння, пов'язані з Першою світовою війною, спричинили значне зростання смертності від туберкульозу в усіх європейських країнах. Її підйом відзначався вже до кінця першого року війни, а пізніше цей показник мав чітку тенденцію до зростання в Англії, Австрії, Німеччині, Італії та Чехословаччині. В Австрії в 1918 році рівень смертності від туберкульозу перевищив довоєнний рівень на 56%, а в Німеччині - на 62%. Смертність серед населення великих міст (Лондон, Берлін, Відень) зростала прискореними темпами. У Варшаві смертність зросла майже втричі до 1916 року.

Під час Першої світової війни відзначалися деякі особливості перебігу туберкульозу серед різних вікових груп населення. Найменше хворіли маленькі діти, тоді як найбільше – старші діти та молоде населення (від 15 до 30 років). У більшості країн зберігалися відмінності в рівнях смертності між чоловіками та жінками, характерні для мирного часу. Так, вищі показники серед чоловіків в Англії спостерігалися протягом усієї війни. Зворотне співвідношення, що мало місце у Швейцарії та Нідерландах у мирний час, не змінилося в 1915-1917 роках. Після закінчення Першої світової війни, на тлі економічного відновлення та стабілізації соціальної сфери, смертність від туберкульозу знизилася в тій чи іншій мірі в більшості європейських країн, Австралії, Новій Зеландії та США.

Під час Другої світової війни смертність знову зросла в країнах, окупованих німецькою армією, у самій Німеччині та в Японії. Смертність від туберкульозу в багатьох країнах і у великих містах неухильно зростала в міру продовження військових дій. У 1941-1945 роках вона перевищила довоєнний рівень серед жителів Амстердама, Брюсселя, Відня, Рима, Будапешта у 2-2,5 рази, а в Берліні та Варшаві - у 3-4 рази.

Слід зазначити, що надані дані стосувалися лише цивільного населення; вони не враховували величезну кількість людей, які померли від туберкульозу в армії, полоні та концентраційних таборах. Тим часом серед військовополонених, звільнених з концентраційних таборів та відправлених до Швеції, від 40 до 50% хворіли на туберкульоз. Водночас у більшості країн, які не брали участі у Другій світовій війні (наприклад, Швеція та Швейцарія), рівень смертності продовжував знижуватися. Цей показник був стабільним у Канаді та США, які не брали активної участі у бойових діях. Таким чином, санітарні наслідки Другої світової війни щодо туберкульозу були неоднаковими в різних країнах. Значною мірою це залежало від ступеня руйнування матеріально-технічної бази та економічних зв'язків, перенаселеності більшості населення, високої інтенсивності та часткової некерованості міграційних процесів, масових порушень санітарних норм, дезорганізації медико-санітарної служби та протитуберкульозної допомоги населенню.

У всі часи було дуже важко говорити про справжню поширеність туберкульозу через нерівномірні статистичні дані, що надходили з різних країн. Однак наприкінці 20 століття робота, проведена ВООЗ та органами охорони здоров'я різних країн, дозволила скласти загальне уявлення про основні епідеміологічні показники туберкульозу в різних регіонах нашої планети. З 1997 року публікується щорічний звіт ВООЗ про ситуацію з туберкульозом у світі. У 2003 році у звіті було представлено інформацію про 210 країн.

Наразі слід визнати, що туберкульоз поширений у всіх країнах світу. Найвища захворюваність на туберкульоз виявляється в Африці, особливо в країнах з високою поширеністю ВІЛ-інфекції. На нього припадає близько 1/4 всіх вперше діагностованих хворих на туберкульоз. Половина всіх вперше діагностованих пацієнтів у світі припадає на 6 азійських країн: Індію, Китай, Бангладеш, Індонезію, Пакистан, Філіппіни.

Слід сказати, що якщо у 1970 році рівень захворюваності на туберкульоз у світі становив близько 70 на 100 тисяч, то на початку 21 століття він досяг рівня 130 на 100 тисяч.

За даними ВООЗ, нинішнє зростання рівня захворюваності зумовлене, перш за все, швидким поширенням невиявленої ВІЛ-інфекції на африканському континенті, що призвело до різкого зростання захворюваності на туберкульоз.

У 1990-х роках було зафіксовано найвищий рівень смертності від туберкульозу у світі. У 1995 році, за даними ВООЗ, щороку від туберкульозу помирало 3 мільйони пацієнтів. У 2003 році померло 1,7 мільйона людей. За період 2002-2003 років рівень смертності серед усіх хворих на туберкульоз знизився на 2,3%, а серед ВІЛ-негативних пацієнтів з туберкульозом – на 3,5%, проте наразі щодня у всьому світі помирає близько 5000 пацієнтів. Близько 98% смертей припадає на молоде населення працездатного віку. В Африці туберкульоз є основною причиною смерті серед молодих жінок.

У 2003 році у світі було виявлено 8,8 мільйона хворих на туберкульоз, з яких у 3,9 мільйона було виявлено позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння. Загалом було 15,4 мільйона хворих на туберкульоз, з яких у 6,9 мільйона було виявлено позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння. За даними ВООЗ, глобальний рівень захворюваності наразі щорічно зростає на 1%, головним чином через зростання захворюваності в Африці. Серед африканського населення з високим рівнем поширеності ВІЛ захворюваність на туберкульоз сягає 400 на 100 000.

Рівень захворюваності значно варіюється в різних країнах та регіонах. Він значною мірою залежить від соціально-економічного розвитку, рівня організації медичної допомоги та, як наслідок, методів виявлення хворих, якості обстеження населення за допомогою цих методів та повноти реєстрації. Наприклад, у США хворих виявляють переважно за допомогою туберкулінодіагностики осіб, які контактували з хворим на туберкульоз. У випадках, коли відомо, що особа з контакту раніше хворіла на туберкульоз, використовуються променеві діагностичні методи, а за наявності мокротиння її досліджують за допомогою різних методів. У Росії та ряді колишніх радянських країн хворих на туберкульоз легень виявляють на основі масових флюорографічних обстежень дорослого населення, туберкулінодіагностики у дітей та підлітків, а також мікроскопічного дослідження мокротиння у хворих, що кашляють. В Індії, африканських країнах та ряді інших держав, де немає розвиненої системи медичного обслуговування населення, туберкульоз виявляють переважно за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння у хворих, що кашляють. На жаль, фахівці ВООЗ у своїх щорічних звітах не надають аналізу рівня захворюваності в регіонах та країнах світу щодо методів виявлення та наявності або відсутності скринінгу населення. Таким чином, інформацію, надану у щорічних звітах, не можна вважати повністю достовірною. Тим не менш, ВООЗ розділила земну кулю на шість регіонів з різними показниками захворюваності (американський континент, Європа, Східне Середземномор'я, Західна частина Тихого океану, Південно-Східна Азія та Африка).

Але навіть в одному регіоні в різних країнах ці показники суттєво різняться. Якщо середня захворюваність у Північній та Південній Америці становила 27 на 100 тисяч населення, то її поширення на Американському континенті коливалося від 5 до 135. Наприклад, у 2002 році в США та Канаді захворюваність становила 5 на 100 тисяч населення, на Кубі - 8, у Мексиці - 17, у Чилі - 35, у Панамі - 37, в Аргентині - 54, на Гаїті - 98, у Перу - 135.

У країнах Центральної Європи показники захворюваності також різнилися: на Кіпрі, в Ісландії – 3 на 100 тис., у Швеції – 4, на Мальті – 6, в Італії – 7, в Німеччині та Ізраїлі – 8, в Австрії – 11, в Бельгії – 12, в Англії – 14, в Португалії – 44. У країнах Східної Європи захворюваність на туберкульоз була дещо вищою: у Туреччині та Польщі – 26, в Угорщині – 27, в Боснії та Герцеговині – 41, в Болгарії – 42, в Естонії – 46, у Вірменії – 47, в Білорусі – 52, в Азербайджані – 62, в Таджикистані – 65, в Литві – 70, в Туркменістані та Латвії – 77, в Узбекистані – 80, в Україні – 82, в Грузії – 87, в Молдові – 88, в Киргизстані – 131, в Румунії – 133, в Казахстані – 178. Загалом у країнах Західної та Східної Європи середній показник захворюваності становив 43 на 100 тисяч.

Загалом, за даними ВООЗ, у 2002 році в країнах Європейського регіону було зареєстровано 373 497 хворих на туберкульоз з вперше діагностованим захворюванням, рецидивуючих випадків туберкульозу та інших пацієнтів. Європейське бюро ВООЗ визначило 18 країн з відносно високими показниками захворюваності для Європейського регіону, на які припадає 295 240 пацієнтів. Це країни колишнього СРСР, а також Румунія та Туреччина, які Європейське бюро ВООЗ оголосило пріоритетними для протитуберкульозної роботи в плані «Зупинити туберкульоз у Європейському регіоні» на 2007-2015 роки.

У країнах Східного Середземномор'я середній рівень захворюваності становить 37 на 100 000. Найвищий він у Джибуті з населенням 693 000 осіб – 461 на 100 000. Найнижчий в Об'єднаних Арабських Еміратах – 3 на 100 000. У Йорданії він становить 6 на 100 000, в Єгипті – 16, в Ірані – 17, в Пакистані – 35, в Іраку – 49, в Афганістані – 60, в Судані – 75.

У країнах Західної частини Тихого океану середній показник захворюваності становить 47 на 100 000 населення, в Австралії – 5 на 100 000, в Новій Зеландії – 9, в Китаї – 36, в Малайзії – 60, у В'єтнамі – 119, в Монголії – 150, на Філіппінах – 151, в Камбоджі – 178.

У країнах Південно-Східної Азії середній показник захворюваності становить 94 на 100 тисяч. Найвищий показник захворюваності – 374 на 100 тисяч – зареєстровано в невеликій країні Східний Тимор з населенням 739 тисяч осіб, найнижчий – 40 на 100 тисяч – на Мальдівах. В Індії показник захворюваності становить близько 101 на 100 тисяч. У Шрі-Ланці показник захворюваності становить 47 на 100 тисяч, у Бангладеш – 57, в Індонезії – 71, у Таїланді – 80, у Непалі – 123, у Республіці Корея – 178.

Офіційні показники захворюваності у 2002 році в деяких країнах Африканського континенту: Намібія – 647 на 100 тис., Свазіленд – 631, Південна Африка – 481, Зімбабве – 461, Кенія – 254, Ефіопія – 160, Нігерія – 32.

У 2002 році середній рівень захворюваності в Африці, за даними ВООЗ, становив 148 на 100 000. За останні півтора десятиліття кількість вперше діагностованих пацієнтів в Африці зросла в чотири рази. Щорічний рівень смертності від туберкульозу становить понад 500 000 осіб. Епідемія туберкульозу, що розвивається на континенті, змусила міністерства охорони здоров'я африканських країн оголосити надзвичайний стан щодо туберкульозу в регіоні у 2005 році.

Найбільша кількість хворих на туберкульоз в абсолютних цифрах щорічно виявляється у двох країнах: Індії (понад 1 мільйон) та Китаї (понад 1,3 мільйона).

Серед регіонів світу найбільшу кількість пацієнтів у 2002 році було виявлено у Південно-Східній Азії (1 487 985 осіб), Африці (992 054 особи) та Західній частині Тихого океану (806 112 осіб). Для порівняння, загалом у Центральній та Східній Європі було виявлено 373 497 осіб, у Північній та Південній Америці – 233 648 осіб, а у країнах Східного Середземномор'я – 188 458 осіб.

Найвищий рівень захворюваності зареєстровано в таких країнах: Намібія, Свазіленд, Південна Африка, Зімбабве, Джибуті, Східний Тимор, Кенія. Найнижчий (до 4 на 100 тис. населення включно) – у Гренаді, Барбадосі, Кіпрі, Ісландії, Ямайці, Домініці, Пуерто-Рико, Об'єднаних Арабських Еміратах. «Нульовий» рівень захворюваності на туберкульоз зареєстровано в Монако (населення 34 тис. осіб).

Враховуючи, що, згідно з рекомендаціями ВООЗ, туберкульоз у більшості країн світу (за винятком США, Росії та країн колишнього СРСР) діагностується переважно за допомогою простої бактеріоскопії мокротиння, наведені показники захворюваності слід вважати заниженими – справжній рівень захворюваності в багатьох країнах світу, безсумнівно, вищий.

Мультирезистентний туберкульоз виявлено у всіх 109 країнах, де ВООЗ або її партнери ведуть облік. Щороку у світі діагностується близько 450 000 нових пацієнтів. В останні роки почала діагностуватися так звана «суперрезистентність» або надлікарська стійкість (XDR). Вона характеризується стійкістю до HR, а також до фторхінолонів та одного з препаратів другої лінії для внутрішньом’язового введення (канаміцин/амікацин/капреоміцин). У Сполучених Штатах XDR становить 4% усіх пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом. У Латвії – 19%, Південній Кореї – 15%.

Наприкінці 20-го століття людство відкрило для себе нове небезпечне захворювання – ВІЛ-інфекцію. Коли ВІЛ-інфекція поширюється серед популяції людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, існує значний ризик переходу так званої латентної туберкульозної інфекції в активну форму туберкульозу. Наразі туберкульоз став основною причиною смерті серед людей з ВІЛ-інфекцією.

У 2003 році у світі було виявлено 674 тисячі пацієнтів із поєднанням туберкульозу та ВІЛ-інфекції. У тому ж році 229 тисяч таких пацієнтів померли. Наразі зростання захворюваності на туберкульоз у світі зумовлене переважно африканськими країнами з високою поширеністю ВІЛ-інфекції.

Незважаючи на зростання захворюваності у світі, показники поширеності та смертності від туберкульозу дещо знизилися. Це пов'язано з впровадженням контрольованої хіміотерапії для пацієнтів у низці країн, де раніше пацієнтам не надавалася належна допомога, а також з отриманням більш уніфікованих даних від більшої кількості країн, які подають звіти до ВООЗ.

Поширеність туберкульозу у світі в 1990 році становила приблизно 309 на 100 тис. населення, у 2003 році - 245 на 100 тис. населення. За період з 2002 по 2003 рік темпи зниження поширеності туберкульозу склали 5%. Близько 2 мільярдів людей на земній кулі інфіковані Mycobacterium tuberculosis, головним чином через поширеність інфекції в країнах так званого "третього світу". Інфіковане населення є пасивним резервуаром туберкульозної інфекції.