Епіфізеоліз променевої кістки

Дитинство - це період посиленого травматизму, який пов'язаний з прагненням до нових відкриттів, з активними іграми, з банальною цікавістю. Травми можуть бути різними, а також за ступенем пошкодження, а також за локалізацією, а також за іншими характеристиками. Однією з таких травм є епіфіцеоліз радіуса, кон'югований з травмою з тканиною хряща в зоні з'єднання епіфізу та метафіза трубчастої кістки. Ця область сприйнятлива до травматичних ефектів до завершення зростання довжини верхньої кінцівки.

Друга можлива назва патології-перелом Сальтера-Гарріса. [1]

Епідеміологія

Перша згадка про епіфізіоліз датується 1572 р.: Патологію було виявлено та вивчається французьким хірургом Амброазом Паре. Захворювання можна назвати низькою поширеністю, оскільки воно виявляється лише у чотирьох-п’яти людей із сотень тисяч населення. Загальний рівень захворюваності становить 0,5-5% серед усіх дітей з будь-якими ортопедичними розладами.

Хлопчики отримують хворобу частіше, ніж дівчата (у співвідношенні від 3 до 2). Початок епіфеолізу спостерігається частіше у підлітковому віці (11-12 років у дівчат, 13-14 років-у хлопчиків). Рідше захворювання утворюється в молодшому віці (відповідно у віці 5 та 7 років).

У 80% випадків радіус впливає в односторонньому порядку. У двосторонньому патологічному процесі на один суглоб впливає спочатку, і лише через кілька місяців (до року) - другий суглоб.

Наступні типи переломів, пов'язаних з епіфісеолізом:

1. Поперечне порушення цілісності радіуса, який поширюється по всій зоні росту і повністю відокремлює епіфіз від тіла кісток. Епіфізарна пластина знищується одночасно. Виникає у 6% пацієнтів з епіфісеолізом.
2. Лінія порушення кісток проходить через зону росту і частково поширюється на метафізарну область, але не на епіфіз. Відбувається у 75% випадків.
3. Лінія зриву частково впливає на зону росту і не поширюється на метафіз. У той же час частину епіфізу зірвана. Цей тип епіфіцеолізу виникає приблизно у 10% пацієнтів.
4. Лінія порушеної цілісності поширюється на зону росту, епіфізарні та метафізарні частини. Відбувається у 10% пацієнтів.
5. Розлад стиснення внаслідок стиснення кістки. Він супроводжується характерною рентгенівською картиною: знижена висота зони росту, пов'язана з подрібненням пошкодження епіфізарної пластини. Відбувається нечасто, у менш ніж 1% випадків.

Крім того, епіфіцеоліз може виникати з пошкодженням зони росту периферичними, обмеженим пошкодженням зони росту, зміненим ростом ендохондральної кістки та заміною хрящів кістковою тканиною, пошкодженням периостему з кінцевим окостенцією.

Причини епіфізеоліз променевої кістки

На сьогоднішній день причини епіфісеолізу не були остаточно визначені. Серед надійних перевірених причин відомі:

• Спадкова схильність (аутосомно домінуючий тип успадкування).
• Порушення гормонального балансу (співвідношення гормонів росту та статевих гормонів). На тлі дефіциту статевого гормону стимулюється гормон росту, і в той же час страждає сила проксимального сегмента кісток. Ослаблена кісткова структура сприяє зміщенню проксимальної епіфізарної частини вниз і ззаду. Відсталений пубертат та гормональний дисбаланс - це сприятливі умови для розвитку епіфісеолізу.
• Механічні травми супроводжуються порушенням цілісності кісток (перелому). Епіфісеоліз розвивається внаслідок прямого впливу сили на область епіфізу в зоні прикріплення суглобової бурси до епіфізарного хряща. Епіфізеоліз радіуса пов'язаний з руйнуванням променевої області проростання кісток: при подальшому зростанні ліктьової кістки можуть виникати проблеми, пов'язані з кривизною руки.

Можливість ідіопатичного епіфіцеолізу не виключається. Іноді "безоплатна" патологія зустрічається у тонких і високих підлітків.

Епіфісеоліз радіуса може з’являтися у дітей та підлітків:

• В результаті курсу рентгенівської терапії;
• На тлі хронічної ниркової недостатності (більшість пацієнтів мають двостороннє переміщення зі зсувом епіфізу понад 50 °).

Проблема з радіусом кістки може бути викликана метаболічними розладами, патологіями сполучної тканини, ендокринними розладами, а також іншими захворюваннями, при яких міцність зв’язку між діафізом та епіфізом зменшується, розширюється пластина росту, а механізм посилки слабшає.

Фактори ризику

Основним фактором, що призводить до розвитку епіфіцеолізу радіуса, є травматизм - домашній, вулиця. Розвиток розладу відбувається за типом дорослих дислокацій або зв’язок. Таким чином, епіфіцеоліз може відбуватися при різкій еверсії руки, надмірне розширення руки, падіння на верхню кінцівку, гострий потяг на неї, скручуючись на осі. Більш рідше проблема викликана інтенсивним скороченням м’язів.

Серед основних схильних факторів експерти цитують наступне:

• Чоловіча стать. Епіфісеоліз виникає частіше у хлопчиків, що може бути пояснено більш високим ступенем рухової активності та відносно пізнім закриттям зон росту.
• Вікові періоди інтенсивного зростання (особливо статевого дозрівання). Нерівномірний ріст кісток та тканин, неповна адаптація до змін пропорцій тіла та пов'язана з ними рухова дискоординація та збільшення ризику травми відіграють роль.
• Астонічна збірка. Діти з астенічною статурою мають деяку відсутність м’язової маси, тому піддаються більшому навантаженню кісток та суглобів, ніж нормостоніки.
• Участь у схильних до травм спорту. Діти, які беруть участь у таких видах спорту, такі як гімнастика, легка атлетика, футбол тощо, більш схильні до травм радіусів.

Метаболічні розлади, дефіцит харчування та ослаблений імунний захист мають певне значення. Епіфіселіз радіусів вершини у віці 5-7 років та 11-18 років.

Деякі експерти вважають, що у дітей патології раннього та дошкільного віку часто залишається невизначеним, що може бути пояснено розмитою симптоматикою та відсутністю рентгенографічних ознак.

Патогенез

Радіус верхньої кінцівки - це довга трубчаста фіксована парна кістка, яка є частиною передпліччя. Тіло радіуса характеризується трикутною конфігурацією і має три поверхні: передні, задні та бічні. Існує взаємозв'язок і залежність радіуса з ліктьовою. У нижній частині вони з'єднуються з кістковими структурами зап'ястя: утворена артикуляція зап'ястя.

Радіус відповідає за рухливість передпліччя на лікті, і воно розривається набагато частіше, ніж ульна.

Епіфізарна пластина - це область гіалінового хряща, розташованого ближче до фрагмента кісткового кінця, між метафізарними та епіфізарними частинами. Зростання хрящів замінюється заміною кістки, що забезпечує подовження кінцівки. Якщо механізм підтримки пошкоджений, еластичність та міцність хрящового сегмента страждає, епіфізарна пластина розривається, а епіфісеоліз розвивається з переважним переходом до кісткової структури.

Епіфісеоліз виникає лише в місці прикріплення суглобової бурси до епіфізарної або ростральної області.

Патогенетична основа підліткового епіфісеролізу - це зростаюче зміщення проксимальної епіфізарної частини радіуса. Функція зап'ястя поступово страждає. Більш детальні механізми розвитку патології ще не встановлені. Існують теорії, згідно з якими, під впливом певних факторів, кінцева секція кістки слабшає, що на тлі м'язових скорочень відчуває збільшення навантаження. При раптових рухах відбувається поступова деформація, а потім - порушення цілісності ослабленої області з зміщенням епіфізу.

Симптоми епіфізеоліз променевої кістки

Клінічна картина в епіфізолізу радіуса неспецифічна і часто "замаскована" іншими патологічними розладами. Посттравматичний епіфізіоліз може проявлятися з такими ознаками:

• Біль, який має тенденцію до посилення в часові навантаження;
• Утворення внутрішньочеревної гематоми в області травми;
• Набряк, що відбувається незабаром після травми;
• Обмеження моторних можливостей зап'ястя та ліктьових суглобів.

У епіфісеолізі через будь-які патологічні процеси (не травма) виявляються такі ознаки:

• Біль у області ураження, турбуючи кілька місяців, з посиленням зондування, з опроміненням уздовж радіуса та в зоні суглоба;
• Неможливість робити активні рухи руки, деформації;
• Неможливість носити важкі предмети за допомогою ураженої кінцівки або практикувати будь-яке інше навантаження на радіус.

Серед поширених симптомів може виникнути:

• Порушення сексуального розвитку, зниження функції статевих залоз;
• Зміни артеріального тиску, поява шкірних розтяжок, що пояснюється гормональним дисбалансом;
• Атрофія невикористаних м’язів ураженої верхньої кінцівки.

Загалом, епіфісеоліз радіуса у дитини зазвичай добре заживає. Однак пошкодження епіфізарної пластини в майбутньому може спровокувати неналежне ріст кісток. Як наслідок патологічного процесу, хрящ знищується, існує асиметрія верхніх кінцівок, інші деформації. Іноді зростання кінцівки повністю зупиняється.

Посттравматичний епіфісеоліз не характеризується специфічними проявами. Як правило, одразу після травми дитина розповідає про появу болю. Під час обстеження набряк (набряк), відновлена площа, ближче до суглоба або вздовж радіуса, обмежена рухова активність кінцівки привертає увагу.

У епіфізолізу не існує крепітації, характерного для нормального перелому, і патологічної рухливості немає. Кривизна кінцівок утворюється за допомогою кісткового переміщення: зазвичай це не суворо.

Моторна активність обмежена, але не настільки сувора, як при нормальному переломі. Набряк також невеликий. Саме через ці "стерті" моменти проблему часто плутають з сильною контузією і відмовляються терміново відвідувати травматолога.

У багатьох дітей є лихоманка, яка піднімається до субфебрильних цифр.

Якщо патологія не діагностується в часі, то в майбутньому може виникнути неналежне ріст кісток, кривизна периартикулярного сегмента, скорочення кінцівки.

Стадії

Залежно від складності патологічного процесу, такі його етапи поділяються:

1. Передепіфізоліз, який представляє лише незначний дискомфорт, частіше після фізичних навантажень.
2. Гостра стадія, в якій симптоматика розвивається швидко, і пластина росту ковзає протягом 21 дня.
3. Хронічна стадія, яка характеризується повільним ходом і супроводжується симптоматикою різного ступеня інтенсивності.

Ускладнення і наслідки

Найбільш поширеним ускладненням епіфісеолізу радіусу є передчасна зупинка росту кісток. Пошкоджена кінцівка зростає з відставанням, що можна побачити в порівняльній характеристиці. Як результат, одна рука може бути коротшою, ніж інша.

Якщо пластина росту частково пошкоджена, може виникнути одностороння кісткова розробка, що призводить до викривлення ураженої верхньої кінцівки.

Часто травма, що призводить до епіфіцеолізму, супроводжується пошкодженням нервових волокон та судин, що може призвести до трофічних та інших проблем.

Сьогодні Всесвітня медицина працює над можливостями додаткової стимуляції ремонту тканин за допомогою генної інженерної продукції. Такі дослідження допоможуть запобігти арешту росту та кривизни кінцівок після епіфісеолізу в осяжному майбутньому.

Перелом і епіфісеоліз радіуса

Для діагностичних цілей важливо проводити рентгенограми та компетентну об'єктивну обстеження, оскільки рентгенограми можуть виявляти лише непрямі ознаки цілісності радіуса, такі як випоті в порожнину суглоба. Стабільність перевіряється, застосовуючи бічну та медіальну силу до ліктьового суглоба, а потім перевіряючи нестабільність або надмірно високий діапазон руху. Якщо суглоб не рухається після застосування сили, перелом є стабільним, а зв’язки, пов'язані з суглобом, ймовірно, неушкоджені.

Методи раннього виявлення дистального епіфіцеолізу радіуса полягають у виконанні сканування з подальшим порівнянням картини дистального метаепізізу радіуса ураженої кінцівки з тією ж областю здорової кінцівки. Оцінюються співвідношення форми та розміру кісткових сегментів. Крім того, призначається ультрасонографія дистальних зон лівого та правого передпліччя (поздовжнє сканування) з подальшою порівняльною характеристикою сонографічних зображень.

Дистальний епіфісеоліз радіуса є найпоширенішим - майже 60% випадків. Найпоширеніші порушення цілісності - це через зону зростання, з частковою участю кісткового тіла. Такі переломи часто не піддаються завершенню перестановки: епіфісеоліз радіуса з зміщенням до 30% зникає порівняно швидко, але 50% зміщення можна переробити лише протягом року, із збереженням функціональності кінцівок.

Загалом, травми ростової пластини не особливо поширені. Дистальна пластина досить добре захищена, хоча вона вразлива до поперечного перелому. Арешт росту часто призводить до незначного скорочення радіуса.

Закритий епіфізоліз радіуса часто викликається падінням на простягнуту руку з інтенсивним спинним згинанням руки та епіфізарною пластиною. Він характеризується епіфізарним переломом через зону росту, з частковою участю кісткового тіла або поперечним переломом через зону росту. Якщо епіфіз переміщується, необхідне термінове перестановка.

Епіфізеоліз радіуса без переміщення зазвичай стабільний і швидко заживає при хорошій іммобілізації передпліччя. Якщо перелом нестабільний, може знадобитися черезшкірна фіксація або відкрита перестановка з внутрішньою фіксацією.

Епіфісеоліз променевої головки діагностується передньозадом, бічною та косою рентгенівською проекцією. Суглобова голова болюча, з посиленим болем від супінації. У більшості випадків такого перелому застосовується штукатурна лиття без хірургічного втручання.

Діагностика епіфізеоліз променевої кістки

Епіфісеоліз діагностується після того, як були проведені всі необхідні тести та процедури, основними з них є:

• Історія взяла (опитування як дитини, так і його/її батьків чи інших членів сім'ї).
• Ортопедичне обстеження.
• Загальне обстеження, пальпація ураженої кінцівки.
• Інструментальна діагностика (регнографія, комп'ютерна та магнітна резонансна томографія).

Аналізи крові (OAC, біохімічні АК) призначаються для можливого виявлення запальних процесів в організмі, а також для загального розуміння стану здоров'я дитини.

На рентгенологічному образі, виконаному у двох проекціях, невиразні контури епіфізу, візуалізуються збільшені хрящові тканини росту. Сегмент метафізарної кістки не має ретикулярної картини в зоні росту.

На пізніх стадіях патологічного процесу виявлено скорочення пошкодженого радіусу, переміщеного епіфізу та падіння кута між шиєю та головою. Шия часто скорочується і її форма змінюється.

Томографічні методи не є основними методами дослідження, але часто використовуються для уточнення певних патологічних моментів - наприклад, у випадку суперечливої рентгенівської інформації або під час підготовки до операції. Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна візуалізація допомагають чітко визначити наявність та місце порушення цілісності кісток.

Диференціальна діагностика

Епіфісеоліз радіуса повинен бути диференційований:

• З синцями;
• З іншими травмами верхньої кінцівки (загальні переломи радіуса, переломи дислокації, травматичні дислокації, внутрішньосуглобові переломи тощо);
• З вродженими захворюваннями опорно-рухового механізму верхніх кінцівок;
• З деформуючим остеоартритом.

Як правило, диференціальна діагностика не супроводжується жодними труднощами: епіфісеоліз радіуса візуалізується за допомогою інструментальних методів діагностики.

Лікування епіфізеоліз променевої кістки

Лікування епіфізолізу радіусу проводиться педіатричним травматологом або, рідше, ортопедом. Лікування починається якомога раніше, використовуючи переважно консервативні методи. Тактика включає наступні моменти:

• Іммобілізація пораненої кінцівки з гіпсовим литтям або осколкою, що допомагає обмежити будь-яку дитячу активність, яка могла б завдати шкоди пораненій області.
• Ручне або хірургічне перестановка дислокації з фіксацією частин кісток для адекватної консолідації кісток. Після завершення перестановки до пацієнта застосовується CAST, що охоплює зони росту та суглоби. Термін носіння штукатурки, точніше, становить до декількох місяців - до адекватної консолідації кісток. Якщо існує високий ризик пошкодження судинної та нервової мережі з сильним зміщенням елементів, може бути призначено хірургічне втручання.
• Фізіотерапія та фізіотерапія застосовуються лише після завершення регенерації кісток. Для того, щоб контролювати регенерацію, дитина зазнає повторної рентгенографії через 3-6 місяців після початку лікування та протягом двох років після травми. У деяких випадках рентгенологічне спостереження необхідне до кінця періоду росту скелета.

Ліки

Знеболюючі препарати
Ібупрофен	Він призначається дітям віком від 6 до 12 років 1 таблетка (200 мг) не більше 4 разів на день. Ібупрофен у таблетках використовується лише в тому випадку, якщо маса тіла дитини перевищує 20 кг, і якщо можна проковтнути планшет без жування та подрібнення. Інтервал між прийому препарату повинен бути не менше шести годин (щоденна дозування - не більше 30 мг / кілограм ваги). Серед ймовірних побічних ефектів: труднощі з диханням та бронхоспазмом, порушенням слуху чи зору, алергічним набряком кон'юнктиви.
Ортофен (Діклофенак)	Він призначається дітям, починаючи з 8 років. Препарат забезпечує гарне полегшення болю, одночасно мають нижчу токсичність порівняно з метамізолом натрію. Дозування визначається лікарем окремо. Можливі побічні ефекти: порушення травлення, біль у животі, ерозивні та виразкові ураження шлунка. Щоб мінімізувати бічні симптоми, таблетки приймають після їжі.
Препарати, що містять кальцій
Кальцій D3Nicomed	Діти старше 5 років займають одну таблетку 1-2 рази на день, залежно від рекомендації лікаря. Інші варіанти препарату, таких як "форте" та "остеофорте", не призначаються у дітей. Можливі побічні ефекти: запор, нудота, біль у животі, підвищена втома, спрага.
Кальцемін	Діти віком від 5 до 12 років приймають 1 таблетку щодня з їжею. У підлітковому віці доза збільшується до двох таблеток щодня (вранці та ввечері). Побічні ефекти не часто: можливі запор, нудота, висип, свербіж, гіперчутливість.
Глюконат кальцію	Таблетки приймають перорально безпосередньо перед їжею. Діти 5-6 років-1-1,5 г до трьох разів на день, 7-9 років-1,5-2 г 2-3 рази на день, 10-14 років-2-3 г три рази на день. Тривалість лікування визначається лікарем окремо. Протипоказання: підвищення згортання крові, схильність до тромбозу, гіперкоагуляційності. Побічні ефекти: алергічні реакції, порушення травлення.
Зовнішні актуальні агенти
Індовазин	Гель можна використовувати в підлітковому віці. Препарат застосовується місцево тричі на день із легкими масажними рухами. Тривалість лікування - один тиждень. Не наносіть гель для відкритих поверхонь рани та слизових оболонок.
Вольтарен	Для дітей старше 12 років вольтарен Емульгель наноситься на шкіру тричі на день, обережно втираючи. Тривалість використання - до 10 днів.

Хірургічне лікування

У присутності переміщення кісткового сегмента обов'язково проводити операцію, яка складається з узгодження та фіксації частин радіусної кістки. Це втручання називається остеосинтезом. Процедура допомагає відновити функціональність кінцівки та згодом досягти адекватних результатів лікування.

Повне злиття радіуса у дитини відбувається приблизно через півтора-два місяці. Після періоду реабілітації пацієнт зможе поступово, але повністю функціонувати раніше уражену кінцівку. Залежно від конкретної ситуації, використовується кілька можливих варіантів фіксації: пластина, закріплена гвинтами, а також гвинти та спиці, або зовнішня фіксація.

У разі сильного переміщення остеосинтез радіуса практикується спеціальною пластиною з металу, яка закріплена гвинтами. Після постановки стібки та гіпсовий склад наносяться приблизно на два тижні. Після втручання хірурга додатково призначено лікарську терапію, включаючи анальгетики, лікарські засоби, що містять кальцій, іноді-місцеві протизапальні та протиземерні засоби. Встановлена пластина не видаляється навіть після повного загоєння, в цьому немає потреби.

У деяких ситуаціях - наприклад, у випадку сильного набряку руки - замість тарілки використовується зовнішній фіксаційний пристрій, що допомагає виправити переміщену частину радіуса, використовуючи спиці через шкіру. Пристрій розміщується над шкірою, як спеціальний блок з висотою близько 3 см. Установка не потребує великих розрізів, але пристрій та шкіру повинні систематично контролювати, і слід здійснювати заправки. Пристрій видаляється приблизно через півтора місяця, після рентгенівського іспиту.

Невеликі переміщення виправляються, вставляючи гвинти або спиці через невеликі прокол шкіри. Додатково застосовується гіпсовий лиття: його видаляють через півтора-два місяці, а спиці видаляються. Іноді використовуються самозаглибні імплантати.

Провідна анестезія найчастіше використовується під час вищезазначених операцій. Анестетичний засіб вводиться в область плечового суглоба, де нервові стовбури іннервують всю руку. Така анестезія безпечна, і її ефект триває в середньому до п’яти годин. У деяких випадках може застосовуватися загальна анестезія (за вказівкою).

Профілактика

Профілактика променевого епіфіцеолізу в основному полягає у запобіганні педіатричного травматизму. Причини травм у дітей характерні в більшості випадків. Вони пов'язані з відсутністю ландшафтного дизайну двору та сусідніх районів, з банальною недбалістю, неуважністю, необережністю, з неналежною поведінкою дитини у внутрішньому просторі, на вулиці, всередині ігрового процесу, а також у спорті. Звичайно, вплив психологічних особливостей дитинства не можна виключити: цікавість, посилення активності, емоційність, недостатній життєвий досвід, погане почуття небезпеки.

Завдання дорослих - запобігти можливими ризиками та захистити дитину від них. Тут важливо знайти підхід і дотримуватися «золотистого середнього», щоб не викликати розвитку постійного почуття страху у дитини. Необхідно пояснити, що можливо не принести появу небезпеки або уникати її, якщо ви поводитесь правильно в тій чи іншій ситуації.

Якщо у дитини є спадкова схильність до епіфіцеолізу, батькам важливо регулярно відвідувати лікаря та проводити профілактичні діагностичні заходи.

Прогноз

У багатьох випадках епіфісеолізів радіуса спостерігається повне загоєння і не виникає небезпечних наслідків.

Неправильне утворення кісток можливе лише в таких ситуаціях:

• При складних травматичних травмах, коли кровообігу в області епіфізу порушено, ріст кісток порушується. Це також може призвести до переміщення, стиснення або руйнування пластини росту. При відкритих травмах спостерігається підвищений ризик зараження з подальшим розвитком процесу зараження та руйнуванням ростової пластини.
• Чим молодший вік дитини, тим більш вираженими стають порушення розвитку кісток. У той же час регенеративна здатність в ранньому дитинстві вища.

Прогноз багато в чому ґрунтується на якості та своєчасності лікування. З своєчасною медичною допомогою та компетентним підходом кісткові елементи адекватно зростають, і не існує дисфункції кінцівки. Якщо епіфіцеоліз радіуса не обробляється або не обробляється неправильно, або при складних травмах кісток із переміщеннями, ризик викривлення та очевидне скорочення ураженої руки значно збільшується.