Етапність реабілітаційних заходів у разі остеохондрозу

Цільова спрямованість реабілітаційних та лікувальних заходів стосовно пацієнта безпосередньо залежить від характеру перебігу процесу та його тривалості – акцент на захворюванні (патоморфологічні субстрати гострих проявів) або на самому пацієнті (сукупність соціосоматопсихічних розладів у окремої людини).

Виходячи з цих передумов та орієнтуючись на результати дослідження, лікарі вважали за доцільне побудувати алгоритм, який враховує диференційований підхід до вибору тактики реабілітаційного лікування та оптимальні терміни його проведення. Як видно з розглянутих у цій схемі етапів, усі вони задовольняють основні завдання, зазначені раніше – позбавити пацієнта від болю, покращити функцію рухової ланки, передбачити виникнення прогностично можливих порушень (ускладнень) та, виходячи з цього, впливати на рухову поведінку пацієнта.

Клінічне та функціональне обстеження:

• психологічне тестування;
• алгольне тестування;
• нейроортопедична діагностика;
• Рентгенологічна діагностика хребта (включаючи функціональні проби);
• ультразвукове дослідження зв'язкового апарату хребта;
• електроміографічне дослідження м'язової системи

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритм терапевтичних заходів при лікуванні пацієнтів із захворюваннями хребта

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Перший етап – недиференційована допомога

Недиференційована допомога:

• зміни алгоритмічної активності центральних нейроендокринних утворень (анальгетики, транквілізатори тощо);
• зниження активності механосенсорних шкірних аферентів у тригерних зонах, зонах больового подразнення (місцеві анестетики, фізіотерапевтичні процедури, масажні техніки – погладжування, легке розтирання);
• зміна характеру вазоактивних місцевих реакцій (місцеве тепло-холод);
• зменшення навантажень, іммобілізація рухової ланки (постільний режим, корекція положення, стабілізація рухових ланок локальними фізичними вправами);
• м'язова релаксація (медикаментозна; психокорекція; фізичні вправи та масажні методики, спрямовані на м'язову релаксацію; ПІР).

Другий етап – диференційована допомога (3-10 днів)

Лікування болю:

• продовження діяльності першого етапу;
• зниження рівня активності центральної та периферичної систем (бета-адреноблокатори);
• активація аферентних імпульсів від вищих рухових ланок (фізичні вправи, методики лікувального та точкового масажу, фізіотерапевтичні процедури);
• активація аферентних імпульсів (фізичні вправи, масажні методики, фізіотерапевтичні процедури);
• активація ендогенних механізмів психічної регуляції (формування установки на одужання).

Поліпшення функціонального стану рухової ланки:

• моделювання рухів (вплив на шкіру ділянки задіяної рухової ланки), техніки розтягування м’язів, спеціальні фізичні вправи, PIR, техніки «пропріоцептивної фасилітації» (PNF);
• зменшення вертикальних (осьових) навантажень (позиційна корекція, розвантаження вихідних положень, ортези);
• вплив на уражені суглоби хребта, кістково-сухожильні утворення та м'язи, що оточують хребет (спеціальні фізичні вправи, точкові та рефлекторно-сегментарні техніки масажу), тракційна терапія;
• активація вищих та нижчих рухових ланок (профілактика перевантаження інших рухових ланок) – комбінований вплив різних засобів фізичної реабілітації;
• покращення судинного постачання рухової ланки (техніки масажу, фізіотерапевтичні процедури, фізичні вправи);
• збільшення діапазону рухів у ураженій ланці - зменшення ступеня скорочення м'язів (фізичні вправи, ФІР, масажні методики, фізіотерапевтичні процедури)

Третя стадія (1-2 місяці) - хронізація хворобливого процесу

Терапія хронічного болю:

1. зниження афективних реакцій на біль (антидепресанти, транквілізатори: емоційно-стресова аутогенна тренування);
2. активація центральних нейроендокринних механізмів знеболення (синтетичні опіоїди, блокатори серотоніну тощо);
3. підвищення активності адаптивних процесів (адаптогени; стероїди; дихальні вправи; емоційно-вольовий тренінг);
4. реорганізація сенсорної системи; («нейромоторне перевиховання»); вплив на шкіру рухової ланки – ПІР, методи сегментарно-рефлекторного масажу

Терапія порушень цілісності рухового акту:

• реорганізація рухової системи («нейромоторне перевиховання»; вплив на м’язи, зв’язки, кістково-сухожильні з’єднання – фізичні вправи, масаж);
• відновлення максимально повної цілісності рухового акту (фізичні вправи, ПІР, масаж);
• відновлення цілісності руху в хребті, протилежній кінцівці (вплив на м'язи, кістково-сухожильні зв'язки, суглобові зчленування);
• профілактика порушень цілісності всього рухового акту (вплив на всі функціональні утворення рухової ланки - фізичні вправи, ПІР, масаж, фізіотерапевтичні процедури)

Четвертий етап – пошук адекватної моделі нового психомоторного поведінкового стереотипу

Клініко-функціональне обстеження (ВТЕК):

• психологічне тестування;
• альгологічне тестування;
• ручне тестування;
• загальне клінічне обстеження стану здоров'я;
• функціональне обстеження опорно-рухового апарату;
• визначення прогнозу;
• моделювання можливих змін у стані здоров'я

Вироблення адекватного поведінкового стереотипу:

• корекція ментальної відповідності між типом пацієнта та обраною моделлю;
• корекція рухового стереотипу відповідно до обраної моделі;
• симптоматична терапія;
• профілактичні заходи:
  • виняток – зменшення травматичного впливу сформованого рухового стереотипу на збереження умов звичайного функціонування рухових ланок;
  • виняток – зменшення стресозалежного характеру інвалідності;
  • профілактика вторинних розладів, пов'язаних зі зміною стереотипів

Етап обстеження безпосередньо пов'язаний з наданням пацієнтам невідкладної допомоги. Чотири етапи недиференційованої терапії окреслюють усі можливі етіопатогенетичні зв'язки, пов'язані з формуванням болю:

• виключення психогенії та активація центральних нейроендокринних механізмів;
• зміни ноцицептивних механізмів у периферичній ділянці;
• зміни в характері вазоактивних реакцій, що призводять не тільки до покращення мікроциркуляції пошкодженої ділянки, але й зумовлені розгалуженими механізмами ноцицептивних та судинних реакцій, включаючи периферичну нейроендокринну регуляцію.

Всі ці заходи проводяться з максимально можливим розслабленням м'язової системи та положенням тулуба та кінцівок у максимально досяжному положенні (корекція положенням). Найбільш ефективними засобами м'язової релаксації на стадії гострого болю соматогенного характеру є фармакотерапія, що посилює дію центральних анальгетиків, транквілізаторів; м'язова релаксація та розтяжка, психологічна корекція.

Триденний термін, відведений на перший етап, пояснюється не лише необхідністю отримання детальних діагностичних даних, але й низькою швидкістю адаптаційно-репаративних процесів, необхідністю досягнення певної кумуляції терапевтичних ефектів. Природно, цей термін може бути скорочений до 1-2 днів за сприятливих обставин (нормалізація стану пацієнта). У цьому випадку пацієнту проводяться загальні профілактичні заходи з урахуванням тривалості первинного ураження.

Відсутність терапевтичного ефекту автоматично означає перехід до наступного, другого етапу, та визначає необхідність надання диференційованої допомоги як при больовому синдромі, так і при погіршенні рухової дисфункції.

Відомо, що пластичність ноцицептивних процесів визначається зворотним транспортом, повільною активністю нервових закінчень та збоченою активністю симпатичних утворень. У зв'язку з цим на рівні продовження терапії центральними анальгетиками та транквілізаторами можна успішно використовувати різні блокади. Виходячи з концепції «гейт-контролю», одним з можливих механізмів пригнічення ноцицептивної інтегративної активності є залучення швидкопровідних нервових волокон з м'язових та сухожильно-зв'язкових утворень. Така стимуляція може здійснюватися за допомогою фізичних вправ, масажних прийомів на рухових ланках, розташованих вище ураженого вогнища. Окрім синергетичних вправ у тональності біологічного зворотного зв'язку, що забезпечують ефективне відновлення низхідних імпульсів, будь-яке терапевтичне втручання вимагає адекватного вербального посередництва.

У цьому випадку йдеться про необхідну сугестивну інструкцію, що передує будь-якій дії спеціаліста, зрозумілу для пацієнта та знімає стрес від самої процедури. Цій же меті присвячена діяльність з активації ендогенних механізмів психічної регуляції – формування установки на одужання, психічну реадаптацію.

Порівняно з першим етапом, зростає значення реабілітаційної терапії, спрямованої на покращення функції рухової ланки та швидке одужання. Наведена послідовність окремих цільових зон достатньо переконливо ілюструє формування патерну фізіологічних реакцій, починаючи зі шкірно-сенсорної зони та закінчуючи терапевтичним впливом на кістково-сухожильні суглоби, спинний ПДС та суглоби кінцівок. Природно, що ці заходи можна зосередити в одному сеансі, а тривалість усього етапу буде регламентуватися кількістю процедур, необхідних для досягнення відновлювального ефекту. За умови, що, незважаючи на всі зусилля, покращення не настає, а період від дня появи перших ознак порушень обчислюється тижнями, необхідно констатувати хронізацію хворобливого процесу та переходити до третього етапу, що характеризується пошуком оптимального виходу з ситуації, що склалася. Дійсно, саме на цьому рівні адекватність попередніх заходів набуває особливого значення, оскільки вони можуть протікати паралельно із саногенними реакціями, окреслюючи своєю недостатністю напрямки наступних втручань та вносячи дезорганізацію в адаптивні процеси в організмі. Цілком природно, що тривалість цього етапу є більш значною, ніж усіх попередніх, з огляду на те, що всі завдання та дії вимагають певного часу, безпосередньої, активної участі самого пацієнта в процесі лікування, його зосередженості на досягненні терапевтичного ефекту.

Відсутність позитивної динаміки на цьому етапі практично означає інвалідність пацієнта і, тому особливо актуальним стає повторне, достатньо детальне клініко-фізіологічне обстеження, яке вже вирішує не стільки питання діагностики патології, скільки реальної оцінки динаміки адаптаційних процесів в організмі, що виникли під впливом відновлювального лікування, ступеня втрати здоров'я, працездатності, соціальної незалежності.

На четвертому етапі, терміни якого неможливо визначити з достатньо зрозумілих причин, основним напрямком реабілітаційної терапії є розробка більш повної моделі прогностичних порушень у системі «пацієнт-середовище». Це завдання може бути вирішене різноманітними методами фізичної реабілітації.

Враховуючи, що хронізація процесу призвела до таких стійких патологічних змін, які зумовили інвалідність, активне втручання на уражену рухову вену втрачає свою доцільність. Терапія набуває симптоматичного характеру, забезпечуючи основу для цілеспрямованих реабілітаційних та профілактичних заходів, серед яких провідні позиції займають засоби лікувальної фізичної культури (ЛФК). Їхня головна мета — повернути пацієнтам соціальну активність, надаючи на цьому шляху кваліфіковану допомогу у визначенні найбільш адекватної компенсації порушених (втрачених) функцій шляхом їх корекції.

Базова концепція, яка дозволяє успішно проводити коригувальні заходи, полягає в тому, що будь-яка дія відбувається в межах певного часового континууму та в умовах паралельної зміни умов, що вимагає щомиттєвої корекції. Кожен урок з корекції порушених функцій – це систематичний, не стиснутий у часі, розвиток навичок, змодельований лікарем на основі індивідуальних можливостей пацієнта.

Запропонована схема реабілітації у зв'язку з виключенням ураженого опорно-рухового апарату хребта з кінематичного ланцюга «хребет-кінцівки» ставить перед собою переважно завдання реадаптації та ресоціалізації, особливість яких полягає у виробленні нового (оптимального) рухового стереотипу, зміцненні ураженого відділу хребта та опорно-рухового апарату в цілому, поверненні пацієнта до попередньої трудової діяльності.