Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт

Захворювання пародонту та їх наслідки часто стають причиною звернення пацієнтів до стоматологів. Серед патологій пародонту значну частку займають гіперпластичні процеси в тканинах ясен. Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт – це хронічне запальне захворювання, що супроводжується реактивним розростанням елементів фіброзної сполучної тканини та базальних структур ясенного епітелію без порушення цілісності ясенного прикріплення. Причини такого явища численні – як місцеві, так і загальні. Патологія може виникати як самостійне захворювання, або як ознака рецидиву генералізованого пародонтиту. Лікування комплексне, до нього залучаються фахівці різного профілю – зокрема, стоматолог загальної практики, пародонтолог, ортодонт, фізіотерапевт. [ 1 ]

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, серед усіх захворювань ротової порожнини найпоширенішим є карієс, але друге місце впевнено займають захворювання ясен. Важливо зазначити, що збереження та здоров'я зубів значною мірою залежить від стану ясен, оскільки ураження ясен тягнуть за собою руйнування пародонту. Як наслідок – поява неприємного запаху, неестетичний вигляд, розхитування та втрата зубів.

Найпоширенішими причинами фіброзного гіпертрофічного гінгівіту як у дорослих, так і у дітей є погана гігієна порожнини рота, наявність неправильних імплантів та пломб, а також гормональні зміни (більш характерні для підлітків та жінок). Статистика показує, що патологія в ранньому дитинстві може зустрічатися лише в 1-2% випадків, а люди старшого віку хворіють набагато частіше. Ризики захворювання значно зростають, коли в організмі починають відбуватися активні біологічні процеси: гормональні зміни, втрата та ріст зубів. Ці циклічні зміни створюють основу для розвитку порушення функції. Додатковий «внесок» вносить неправильний прикус, використання спеціальних апаратів для виправлення зубних рядів. Важливим несприятливим фактором є стоматит.

Найвища частота фіброзного гіпертрофічного гінгівіту спостерігається у віці 13 років.

Серед дорослих пацієнтів найпоширенішими захворюваннями є:

• Вагітні жінки;
• Діабетикам;
• ВІЛ-позитивний.

Лікарі, до яких слід звернутися при фіброзному гіпертрофічному гінгівіті: стоматолог, пародонтолог.

Причини фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

У розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту можуть бути задіяні загальні та місцеві фактори. Серед місцевих причин найпоширенішими є порушення прикусу, окремі дефекти зубів (гіперкомплектація, деформація, скупченість тощо), зубні відкладення (зубний наліт, камінь), замала вуздечка зуба, неправильно встановлені пломби або протези, погана гігієна порожнини рота тощо.

Серед поширених причин особливе значення має картина гормонального фону. Відомо, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт часто виникає у підлітків у період статевого дозрівання, а також у жінок під час вагітності або менопаузи. Іншими патологічними причинами можуть бути ендокринні патології (захворювання щитовидної залози, цукровий діабет), тривале лікування деякими ліками (гормонами, протисудомними препаратами, імуносупресорами, блокаторами кальцієвих каналів), а також дефіцит вітамінів та лейкемія.

• Патогенна та умовно-патогенна мікрофлора населяє практично всю ротову порожнину, проте сама по собі вона не становить загрози: її розвиток і ріст контролюються імунною системою, як місцевою, так і загальною. Мікроорганізми здатні спровокувати початок запального процесу та фіброзного гіпертрофічного гінгівіту лише за наявності сприятливих для них умов.
• Неправильний або недостатній догляд за ротовою порожниною призводить до стійкої появи зубного нальоту, який стає чудовим середовищем для розмноження патогенної флори, що сприяє розвитку патологічних процесів.
• Якщо гігієнічні правила догляду за порожниною рота тривалий час ігноруються, зубний наліт потовщується та «застигає». Цей фактор у більшості випадків призводить до травми та випадання ясен, через що запальний процес захоплює глибші тканини, розвивається фіброзний гіпертрофічний гінгівіт.
• Гінгівіт може бути наслідком неправильної установки зубних протезів та пломб, завзятого куріння, гіповітамінозу, ендокринних та травних патологій, збоїв імунного захисту. Не виключається спадкова схильність до таких захворювань.

Фактори ризику

Фактори, які можуть спровокувати розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, поділяються на дві категорії: ендогенні та екзогенні. До ендогенних факторів можна віднести ослаблення імунітету, гормональні зміни, порушення обміну речовин тощо. Екзогенні фактори можна розділити на такі групи:

• Фізичні (травми слизової оболонки, опіки тощо);
• Біологічні (викликані впливом патогенної флори);
• Хімічні (викликані впливом агресивних розчинів та речовин);
• Ятрогенний (пов'язаний з раніше травматичною медичною маніпуляцією).

Найпоширенішим фактором вважається біологічний, пов’язаний, перш за все, з поганою гігієною порожнини рота. Частинки їжі накопичуються в зоні ясен, накопичується зубний наліт, утворюється зубний камінь, створюються сприятливі умови для росту та розвитку бактеріальної флори.

До груп ризику щодо виникнення фіброзного гіпертрофічного гінгівіту належать такі особи:

• Пацієнти з порушеннями прикусу, з ортодонтичними апаратами (коригувальними пластинами, брекетами), з невдало розміщеними пломбами та імплантатами;
• Завзяті курці;
• Люди, які не доглядають належним чином за ротовою порожниною або роблять це неправильно;
• Пацієнти з проблемами слинного відділення, які страждають від підвищеної сухості слизових оболонок;
• Тривало хворі люди з ослабленою імунною системою;
• Підлітки в період активного статевого дозрівання;
• Жінки, які вагітні, перебувають у менопаузі або приймають гормональні контрацептиви;
• Пацієнти із соматичними захворюваннями (діабет, гіповітаміноз, патології травлення, ендокринної або нервової системи);
• Тривалі користувачі гормональних препаратів, імуносупресорів, протисудомних препаратів, блокаторів кальцієвих каналів);
• Онкологічні пацієнти;
• Діти в період активного росту та зміни зубів, з аномаліями прикусу та «аденоїдним» (ротовим) диханням;
• Пацієнти із захворюваннями крові (лейкемія, мієлолейкоз, лейкемічний ретикульоз тощо).

Патогенез

Серед основних причин фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є тривала присутність зубного нальоту, що містить переважно грамнегативні мікроорганізми. Епітеліальна тканина в зубоальвеолярному переході являє собою своєрідну напівпроникну мембрану, в якій відбувається обмін між зовнішнім і тканинним середовищем. Велика мікрофлора, що відкладається на поверхні епітелію, взаємодіє з субепітеліальними тканинами. Особливу негативну роль відіграє щільний підясенний наліт, що містить анаеробні патогенні бактерії (актинобацили, бактероїдети, порфіромонади, компілобактерії, пептострептококи, еубактерії, стрептококи, спірохети тощо).

Бактеріальна мікрофлора в ротовій порожнині, з одного боку, пригнічує розвиток мікроорганізмів, що потрапляють у рот ззовні. Але, з іншого боку, вона є потенційним джерелом аутоінфекції. Так, зі збільшенням кількості мікробів на тлі поганої гігієни порожнини рота, падіння імунного захисту, бактеріальна флора з сапрофітної трансформується в патогенну, забезпечуючи початок більшості гінгівітів та пародонтитів.

Погана гігієна, наявність залишків їжі на зубах утворюють чудове середовище для розмноження мікроорганізмів, які починають розмножуватися та виробляти речовини, що сприяють утворенню зубного каменю.

Навіть короткочасна відсутність гігієнічного догляду за порожниною рота (3-4 дні) призводить до збільшення росту бактерій у 10-20 разів, а товщина мікробного шару на поверхні ясен може досягати 0,4 мм. При цьому склад зубного нальоту трансформується та стає складнішим: до кокової флори додаються аеробні грампозитивні палички та нитчасті бактерії. Починаючи з п'ятого дня відсутності гігієнічного догляду, спостерігається збільшення кількості анаеробів, спірохет та вібріонів. На окремих ділянках ясен змінюється пародонтальна реакція, посилюється міграція нейтрофілів та макрофагів, збільшується секреція ясенної рідини. Гістологічно спостерігається картина гострого запального процесу.

Початкове ураження може зберігатися місяцями або навіть роками. Тканина ясен трансформується у фіброзну тканину.

Згідно з морфологічними ознаками при фіброзному гіпертрофічному гінгівіті спостерігається розростання сполучних елементів ясенних сосочків, розширення судин, набряк колагенових волокон, лімфоплазмоцитарна інфільтрація. Перехід набрякової форми у фіброзну супроводжується зменшенням набряку, ознаками проліферації фібропластів, огрубінням колагенових волокон.

Симптоми фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Фіброзний гіпертрофічний гінгівіт у більшості випадків розвивається поступово, протягом тривалого часу, «спокійно», без особливих симптомів. У деяких випадках спостерігається дискомфорт, незначна болючість (нехарактерний симптом), незначна кровоточивість під час чищення зубів та їжі. При уважному розгляді можна простежити збільшення міжзубних сосочків, більш насичений або, навпаки, блідий колір ясен.

Під час стоматологічного огляду помічають надмірне розростання ясен, наявність зубного нальоту (зубного каменю). Зубоясенний з'єднання залишається неушкодженим (кишень немає).

Першими ознаками фіброзного розростання зазвичай є скарги на збільшення ясен, їх потовщення, неестетичний вигляд. Часто пацієнти вказують на появу труднощів при пережовуванні їжі. Слизові оболонки в області ураження змінюють свій колір, поверхня стає нерівною, горбистою. При огляді візуалізуються м’які та тверді зубні шари.

Патологічний фіброзний гіпертрофічний фокус може розташовуватися локально (на обмеженій ділянці ясен) або генералізовано (по всій поверхні).

Стадії

Залежно від надмірного розростання тканин ясен розрізняють такі стадії гіпертрофічного гінгівіту:

• Легка стадія – представлена гіпертрофічними процесами біля основи ясенних сосочків, причому збільшений ясенний край покриває зубну коронку на одну третину;
• Середня стадія супроводжується динамічно наростаючим збільшенням та куполоподібною зміною конфігурації ясенних сосочків, причому ріст ясен призводить до закриття зубної коронки на 50%;
• Важка стадія характеризується явними гіперпластичними процесами в сосочках та ясенному краї, а коронка зуба закрита більш ніж наполовину.

Форми

За поширенням патологічного процесу розрізняють локалізований (локальний, у межах 1–5 зубів) та генералізований (більше п’яти зубів) фіброзний гіпертрофічний гінгівіт. У деяких випадках локалізовані поверхневі види захворювання зараховують до окремої патології, наприклад, папіліт.

За різновидом гіперплазії гінгівіт буває набряклим (запальним) та гранулюючим (фіброзним). Набряковий гінгівіт представлений набряком сполучної тканини ясенних сосочків, розширенням судин, лімоплазмоцитарною інфільтрацією тканин ясен. Фіброзний гінгівіт характеризується проліферативними змінами сполучнотканинних структур ясенних сосочків, потовщенням колагенових волокон, ознаками паракератозу. Набряк виражений слабо, запальний інфільтрат мінімальний.

Ускладнення і наслідки

Без необхідного лікування гіпертрофічна форма гінгівіту трансформується в атрофічну форму, що становить небезпеку з точки зору пародонтиту та повної втрати зубів.

Важливо запобігти розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту, а якщо це сталося, всі зусилля слід спрямувати на усунення патології. Фахівці зазначають, що фіброзні розростання вимагають тривалішого, складнішого та дорогого лікування, що передбачає не лише прямий вплив на патологічне вогнище, але й зміцнення імунітету та здоров'я організму в цілому, стабілізацію обмінних процесів та гормонального балансу.

Розвитку побічних ефектів можна уникнути, якщо своєчасно відвідати стоматолога та дотримуватися інших важливих рекомендацій:

• Регулярно чистити зуби;
• Виберіть правильну зубну щітку та міняйте її кожні 2-3 місяці;
• Правильно харчуйтеся, не нехтуйте споживанням твердих овочів і фруктів;
• Щоб кинути палити.

Обов'язково відвідувати стоматолога двічі на рік у профілактичних цілях – для своєчасної діагностики порушень.

Діагностика фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Основним методом діагностики фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є клінічне обстеження. Можна помітити горбисті, потовщені ясна, які розростаються та заважають пацієнту нормально їсти і навіть розмовляти.

Інструментальна діагностика складається з тесту на кровоточивість ясенної борозни (виявлення прихованих кровоточивих ділянок за допомогою пародонтального зонда), а також рентгенографії для оцінки першопричини та тяжкості патології. Фіброзний гінгівіт часто супроводжується остеопорозом верхівки міжзубних перегородок, що визначається рентгенологічно.

Інші можливі процедури включають:

• Індекс гігієни порожнини рота;
• Пародонтальний індекс;
• Папілярно-маргінально-альвеолярний індекс;
• Проба Шиллера-Писарєва (йодна реакція, забарвлення глікогену ясен);
• Рідше – біопсія, морфологічний аналіз тканин.

Лабораторні дослідження неспецифічні, можуть бути призначені профільними фахівцями (ендокринологом, гематологом) в рамках визначення першопричин гіпертрофічного процесу та фонових захворювань. [ 2 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика фіброзного гіпертрофічного гінгівіту проводиться з епулісом та фіброматозом ясен.

Епуліс	Фіброматоз ясен
Доброякісне утворення на яснах, що утворюється з альвеолярного відростка та складається з епітеліальної тканини. Має вигляд горбка, іноді з ніжкою, що кріпить утворення до міжзубного проміжку. Фіброзний епуліс не має ніжки. Наростання збільшується повільно, воно безболісне, але викликає дискомфорт під час жування та мовленнєвої діяльності. Лікування хірургічне.	Спадкове захворювання з переважно домінантним типом успадкування. Частіше зустрічається на першому та десятому році життя. Ймовірно патологічно відповідальним геном є SOS1. Ясна потовщена, безболісна, блідо-рожевого кольору. Переважна локалізація з боку щоки. Не рідкість у пацієнтів із синдромом Дауна. Лікування хірургічне.

Окрім епулісу та фіброматозу, у ротовій порожнині (особливо у дітей) можливі розростання ясен іншого походження. Річ у тім, що ясна у дітей характеризуються високою реактивністю, тому хронічна запальна реакція в ділянці постійних або молочних зубів часто виникає на тлі сильних тканинних змін – наприклад, гіпертрофії фістул або гіперплазії крайової ясен. У більшості випадків такі зміни незабаром долаються після зникнення подразнюючого фактора або видалення хворого зуба – вогнища хронічного пародонтиту.

Лікування фіброзного гіпертрофічного гінгівіту

Лікування пацієнтів з фіброзним гіпертрофічним гінгівітом залежить від походження захворювання, його клінічної картини та ступеня розростання сполучної тканини ясен. Терапевтична стратегія обговорюється з сімейним лікарем (якщо пацієнту потрібна постійна медикаментозна підтримка – наприклад, протисудомні препарати або гормони), ендокринологом (якщо є гормональні порушення), гематологом (якщо гіперпластичний гінгівіт є наслідком захворювань крові) або іншими вузькоспеціалізованими спеціалістами, залежно від ситуації. Наприклад, у випадку медикаментозно спричиненого гіпертрофічного гінгівіту слід замінити активний препарат – зокрема, фенітоїн замінюють на габапентин або топірамат, а циклоспорин А – на такролімус. Однак заміна препарату є доречною та ефективною лише у випадках, коли провокуючий препарат приймається лише кілька місяців (до шести місяців). Якщо провокуючий препарат приймається тривалий час, його заміна неефективна.

На початковому етапі терапії для зменшення набряку гіпертрофованих ясен рекомендується полоскання горла – щодня протягом 15-20 днів. Використовують рослинні препарати на основі звіробою (можна взяти готовий аптечний Новоіманін), ромашки або календули, кори дуба або шавлії. Ці рослини мають в'яжучу та протизапальну дію, створюють захисне покриття на поверхні слизової оболонки, захищаючи ясна від подразнення та зменшуючи біль.

Після зменшення запального набряку та зникнення кровотечі використовують спеціальні біогенні стимулятори зі склерозуючими та кератолітичними властивостями. Для цієї мети чудово підходить Бефунгін: його наносять аплікаторно до трьох разів на день протягом місяця, попередньо розвівши кип'яченою водою в рівних пропорціях. Подібний ефект демонструє Мараславін - рослинний засіб на основі цвіту гвоздики, полину, перцю та винного оцту.

Часто та успішно практикується фізіотерапія – зокрема, електрофорез гепарину, Лідази, Ронідази, йодиду калію 5%, хлориду кальцію 10% (щодня або один раз на два дні протягом трьох тижнів). Якщо немає кровотечі, може бути призначений вакуумний масаж, а після придушення запальної реакції – дарсонвалізація.

Важливо виявити та усунути фактори, що спровокували розвиток фіброзного гіпертрофічного гінгівіту. Тому багатьом пацієнтам рекомендується професійна чистка порожнини рота, корекція натирання імплантатом або пломбування.

Якщо початковий терапевтичний курс стає успішним, то подальші інвазивні маніпуляції різко обмежуються, а пацієнт перебуває під динамічним наглядом до завершення етіологічного фактора розвитку гінгівіту, наприклад, до закінчення статевого дозрівання тощо.

Якщо терапія не призвела до очікуваного результату, то призначають склерозуючі процедури препаратом Ортохром, що містить сірчану кислоту та хромовий ангідрид. Ортохром має припікаючу здатність з лімітуючим ефектом (до 6 секунд). Також використовується ін'єкція 50% розчину глюкози, Лідази та лідокаїну, емульсії гідрокортизону (0,1-0,2 мл до восьми разів з інтервалом 24-48 годин) у верхівку сосочка. В останні роки більшою перевагою є введення Лонгідази - сучасного препарату, що пригнічує процеси гіперплазії сполучної тканини та гальмує запальну реакцію гінгівіту.

Якщо консервативне лікування неефективне, фіброзний гінгівіт оперують методом гінгівектомії: видаляють посічені тканини ясен, очищають та полірують поверхні коренів. У деяких випадках виконують моделювання ясен спеціальними ножицями або електротомом. Нарешті, рану очищають від відмерлих тканин і згустків крові, обробляють антисептичними розчинами та накладають лікувальні пародонтальні пов'язки.

У деяких випадках (наприклад, гематологічні захворювання або пацієнти після хіміотерапії) гінгівектомію проводять за допомогою кріодеструкції, діатермокоагуляції, високочастотної або лазерної хірургії. [ 3 ]

Профілактика

Відсутність карієсу не є абсолютним показником здорової ротової порожнини. Стан ясен також важливий, оскільки патології ясен становлять небезпеку не лише безпосередньо для ротової порожнини, а й для організму в цілому. Що робити, щоб запобігти розвитку, зокрема, такого захворювання, як фіброзний гіпертрофічний гінгівіт?

Захворювання ясен (також відоме як пародонтоз) найчастіше провокується мікроорганізмами, що мешкають у зубному нальоті та зубному камені. Іншими провокуючими факторами розвитку гінгівіту є куріння, самолікування певними ліками, гормональні порушення та генетична схильність.

Найпоширенішими є такі патології ясен, як гінгівіт та пародонтоз. Загалом, щоб уникнути розвитку вираженої патології, необхідно своєчасно звертати увагу на такі симптоми:

• Почервоніння, кровоточивість, набряк ясен;
• Неприємний запах з рота;
• Рухливість зубів;
• Надмірна чутливість зубів;
• Втрата зубів;
• Поява стійкого нальоту на емалі.

Якщо з'являються вищезазначені ознаки, вам обов'язково слід звернутися до стоматолога.

Для запобігання розвитку фіброзного гіпертрофічного гінгівіту слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• Регулярно чистіть зуби двічі на день (вранці після сніданку та ввечері перед сном);
• Практикуйте правильні техніки чищення зубів та намагайтеся видаляти зубний наліт, перш ніж він почне тверднути;
• Використовуйте зубні пасти з фтором: вони краще справляються з хвороботворними мікроорганізмами та дбайливо очищають ротову порожнину;
• Окрім чищення зубів щіткою, регулярно користуйтеся зубною ниткою, щоб очищати проміжки між зубами, недоступні для ворсу щітки;
• Ретельно прополощіть рот після кожного прийому їжі (можна використовувати звичайну теплу воду або спеціальний ополіскувач для рота);
• Своєчасно відвідуйте стоматолога (навіть якщо ви вважаєте, що з вашими зубами все гаразд – робіть профілактичні огляди).

Терміновий візит до стоматолога необхідний, якщо:

• Ясна кровоточать під час чищення зубів або вживання твердої їжі;
• Слизові оболонки стали надмірно чутливими або набряклими;
• На яснах є трохи гною;
• У вас неприємний присмак у роті;
• Неприємний запах не зникає навіть після чищення зубів;
• Проміжки між зубами стали меншими або більшими, зуби розхиталися.

Важливо усвідомлювати, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт може призвести не лише до проблем із зубами, а й до загальних захворювань організму. Щоб запобігти ускладненням, необхідно ретельно дотримуватися всіх рекомендацій фахівців.

Прогноз

На жаль, незважаючи на те, що люди достатньо поінформовані про необхідність гігієни порожнини рота та наявність найширшого асортименту засобів особистої гігієни для зубів та слизової оболонки рота, випадки фіброзного гіпертрофічного гінгівіту є досить поширеними. Найбільший терапевтичний ефект при цій патології дає хірургічне втручання, що передбачає видалення гіпертрофованих ділянок та стабілізацію оклюзійних співвідношень. Деякі особливо складні випадки потребують допомоги інших медичних спеціалістів – наприклад, корекція гормонального балансу в організмі.

Ювенільний гіпертрофічний гінгівіт та подібні захворювання у вагітних жінок часто можуть обмежуватися консервативною терапією: нормалізація показників гормонального балансу, а також успішні пологи у пацієнток призводять до зменшення проявів патологічного процесу, або навіть до його ліквідації. Важливо розуміти, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт має схильність до загострень, тому необхідно приділяти достатньо уваги усуненню будь-яких потенційних провокуючих факторів.

Для запобігання розвитку загострень слід максимально виключити можливі фізичні пошкодження ясен, регулярно дотримуватися санітарно-гігієнічних правил, за необхідності проводити професійне чищення ротової порожнини, своєчасно усувати всі стоматологічні проблеми. Не менш важливо своєчасно лікувати ендокринні патології, грамотно підходити до прийому певних препаратів.

Враховуючи, що фіброзний гіпертрофічний гінгівіт може мати різне етіопатогенетичне походження, прогноз може відрізнятися. Вплив системних факторів доповнюється поганою гігієною порожнини рота. На сьогоднішній день медицина має великий арсенал консервативних та хірургічних терапевтичних методик, які за умови грамотного використання допомагають досягти хороших результатів та запобігти розвитку деструкції тканин ясен у майбутньому.

Література

Дмитрієва, Л.А. Терапевтична стоматологія: національний посібник / за редакцією Л.А. Дмитрієвої, Ю.М. Максимовського. - 2-ге вид. Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2021.