Газова гангрена

ICD-10 код

А48.0 Газова гангрена.

Чим викликається газова гангрена?

Газова гангрена викликається 4 видами спороутворюючих анаеробних клостридій: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, іноді Clostridium novyi.

Як розвивається газова гангрена?

Клостридій широко поширені в зовнішньому середовищі, в основному в грунті, де вони існують у вигляді спор, проникають в організм людини через пошкодження шкірних покривів - садна, подряпини.

• Важливий фактор, який сприяє розвиткові анаеробної інфекції, - порушення оксигенації.
• Зазвичай ситуація виникає при глибоких каналах, поганому повідомленні порожнини із зовнішнім середовищем, пораненні магістральної судини і тривалому накладення джгута на кінцівку, а також у пацієнтів з хронічною артеріальною недостатністю.
• Сприятливим фоном служить наявність великої маси размозжённих і забитих тканин і чинників, що знижують загальну опірність організму.
• В анаеробних умовах мікроорганізми починають швидко розмножуватися, утворюють токсини, які надають шкідливу дію на навколишні тканини і сприяють швидкому поширенню некрозу.
• Клостридії виділяють складні, що складаються з декількох фракцій, колоїдної структури екзотоксини, що володіють вираженим системним і місцевим дією, до найбільш активним фракціям відносять:
  • лецитиназу С (виражене некротизуючу і гемолітичну дію),
  • гемолізин (виражений некротизирующий ефект, специфічне кардіотоксичність),
  • коллагеназу (лизирует білкові структури),
  • гиалуронидазу (фактор проникнення),
  • фібринолізин,
  • нейраминидазу (руйнування імунних рецепторів на еритроцитах),
  • гемаглютинін (пригнічує фагоцитоз) і інші.
• Сахаролитической функція призводить до руйнування глікогену, а протеолітична функція - до руйнування білків і розплавлення.
• Клостридії властиві газоутворення і набряк, з швидким поширенням по судинно-нервовим пучкам і зі значним випередженням утворення набряку шкіри і підшкірної клітковини.
• Під дією токсину розвивається тромбоз вен і артерій, параліч і порушення проникності судин мікроциркуляторного русла.
• Плазма і формені елементи крові надходять в зону некрозу.
• Локальне порушення кровообігу сприяє наростанню некрозу, а швидке всмоктування бактеріальних токсинів і продуктів розпаду призводить до важкої інтоксикації і зниження системного АТ.
• Тривалість інкубаційного періоду анаеробної клостридиальной інфекції становить від декількох годин до 2-3 тижнів, в середньому 1-7 днів, при цьому, чим він коротший, тим важчий перебіг і несприятливий прогноз.

Як проявляється газова гангрена?

Для гострої клостридиальной інфекції характерний виражений некротичний процес, масивний набряк і газоутворення.

• Специфічним вважається симптом крепітації (при пальпації під пальцями відчуття, схожі на хрускіт снігу).
• У більшості випадків початок захворювання бурхливий, з швидким розвитком важкої інтоксикації.
• Для класичної клостридиальной інфекції характерно:
  • виражений набряк без гіперемії,
  • інтенсивні розпираючий болю,
  • бульбашки з геморагічним вмістом і зеленуваті плями на шкірі,
  • зниження місцевої температури,
  • масивний некроз сполучнотканинних і м'язових структур, імбібіція продуктами розпаду, з цієї причини м'язи мають вигляд вареного м'яса, пролабіруют в рану,
  • мутний ексудат негнійного характеру, часто геморагічний, з неприємним запахом,
  • симптоми скупчення газів: крепітація, поява бульбашок при натисканні на край рани, при рентгенологічному дослідженні м'які тканини пір'ястого і шаруватого виду.
• Для анаеробної інфекції характерно швидке прогресування місцевих симптомів і поширення процесу.
• Через кілька діб до анаеробної, як правило, приєднується аеробне мікрофлора з ознаками гнійної інфекції.

Газова гангрена має чотири стадії

У ранній стадії (відмежована газова гангрена) хворі скаржаться на біль. Рана суха з брудно-сірим нальотом, некроз практично без виділень або з невеликою кількістю коричневого ексудату. Набряк спостерігають тільки навколо рани, шкірний покрив в цій зоні напружений, блискучий, блідий з легким жовтяничним відтінком ( «білий набряк», «біла бешиха»).

Стадія поширення, при прогресуванні процесу збільшуються набряк і газоутворення, відбувається поширення їх по кінцівки. Змінюється характер болю, вона стає розпирала. Тканини в рані набувають неживий вигляд, сухі, м'язи вибухають з рани, тьмяні, тендітні, знекровлені. Жовтяничній-бліде забарвлення шкіри поширюється широко від рани, в зоні ураження спостерігають бронзові або мармурові плями.

У третій стадії кінцівка стає холодною, периферична пульсація не визначається, припиняється біль, порушується її чутливість. Кінцівка бліда, різко збільшена в розмірах; набряк і гази поширюються на тулуб, реєструють бульбашки з бурим або геморагічним ексудатом. Рана млява, м'язи в ній виду «вареного м'яса», з глибини рани можливо кров'янисті-гнійні виділення.

У четвертій стадії (сепсис) в рані гнійневідокремлюване, спостерігають виражену інтоксикацію, віддалені гнійні метастатичні вогнища.

Ранні симптоми анаеробної інфекції: виражене занепокоєння пацієнта, збудження, багатомовність, з подальшою крайней загальмованістю, адинамією, порушеннями орієнтації в часі і просторі, температура тіла підвищена, тахікардія і гіпотонія. При прогресуванні процесу характерно розвиток печінково-ниркової недостатності, яка призводить до паренхіматозної жовтяниці, наростаючою через токсичного гемолізу, олігоуріі і анурії.

Класифікація

Газова гангрена має три форми:

• клострідіальном міозит (переважне локальне ураження м'язів);
• клострідіальном целюліт (переважне ураження підшкірної жирової клітковини і сполучної тканини, периваскулярних і периневральних футлярів);
• змішана форма.

[1], [2], [3], [4]

Як розпізнається газова гангрена?

Газова гангрена діагностується на підставі оцінки характеру больового синдрому, швидкості наростання набряку і некрозу, наявності крепітації, характеру ексудату і забарвлення шкіри.

• Спостерігають зниження температури ураженої кінцівки на відміну від запалення, викликаного неклостридиальной інфекцією.
• При рентгенологічному і ультразвуковому дослідженнях в м'яких тканинах визначається скупчення газу, характерно поширення газу по пухким просторів клітковини з фрагментацією м'язових сегментів.
• Лабораторні дослідження: зниження рівня гемоглобіну і гематокриту, лейкоцитоз досягає рівня 15-20х109 / л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
• Бактериоскопия ранового з забарвленням препарату по Граму показує «грубі», нерівномірно потовщені грампозитивні палички, що підтверджує діагноз клостридиальной інфекції.

Диференціальна діагностика

Проводять з анаеробним стрептококовим міонекроза, сечовими інфільтратами, крепитирующими целюлітом, некрозами при діабетичної ангіопатії.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Як лікується газова гангрена?

Пацієнта ізолюють в окремій палаті, санітарно-гігієнічний режим в палаті повинен виключати можливість контактного поширення збудників інфекції.

Необхідно проводити своєчасну і адекватну дезінфекцію медичного інструментарію, апаратури, приміщення, туалетного приладдя і перев'язувального матеріалу.

Патогенетический лікувальний комплекс включає наступні основні компоненти:

• адекватну хірургічну санацію рани;
• запобігання розмноження і поширення бактерій за допомогою оксигенації вогнища інфекції, використання антибактеріальних засобів та специфічних сироваток;
• корекцію змін функцій органів і систем з використанням інфузійної і антикоагулянтної терапії, імунокорекції та иммуностимуляции;
• нейтралізацію дії циркулюючого токсину введенням специфічних анатоксинів та використання методів екстракорпоральної детоксикації.

Газова гангрена вимагає застосування оперативних втручань трьох типів:

• широке розсічення уражених тканин - «лампасние» розрізи з розтином апоневрозов, фасциальних піхв до кістки, з метою адекватної аерації рани і видалення набряклою рідини, що містить велику кількість токсинів;
• висічення уражених тканин, перш за все м'язів;
• ампутація (екзартікуляція) кінцівки, вище рівня візуально визначаються життєздатних тканин, без накладення первинних швів.

Антибактеріальну терапію при клостридиальной інфекції до визначення чутливості збудників проводять високими дозами пеніциліну (20-30 млн ОД на добу внутрішньовенно).

Більш ефективним є застосування комбінації пеніцилінів і аміноглікозидів, цефалоспоринів та аміноглікозидів.

Широко використовують препарати, що вибірково діють на анаероби: кліндаміцин (Далацин), хлорамфенікол, метронідазол, карбенициллин, рифампіцин, розчини фуразидин, диоксидина і ін.

Серотерапія полягає у введенні протигангренозних сироваток.

В одній ампулі стандартної полівалентної сироватки містяться анатоксини проти трьох видів збудників (CI. Perfringens, oedematiens, septicum) по 10 000 ME. Clostridium histolyticum зустрічається рідко.

У випадках обширних пошкоджень або вираженого забруднення рани з профілактичною метою вводять поливалентную протигангренозну сироватку в середній профілактичній дозі 30 000 ME.

Велике значення в лікуванні відводиться оксігенобаротерапіі (лікування в барокамері в умовах підвищеного тиску кисню), вона дозволяє знизити кількість збудників і перешкоджає утворенню стійких форм мікробів.

Який прогноз має газова гангрена?

Газова гангрена має несприятливий прогноз, пацієнти одужують при ранній діагностиці, своєчасному і адекватному лікуванні.