Гемофтальм

Крововиливи в склоподібне тіло виникають зазвичай при змінах в стінках судин сітківки і судинного тракту.

Вони розриваються при травмах і під час внутрішньоочних операцій, а також в результаті запальних або дегенеративних процесів (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет).

[1], [2], [3], [4]

Причини гемофтальма

Серед причин виникнення крововиливів в склоподібне тіло лідируючу позицію займають травматичні ушкодження органу зору, що супроводжуються крововиливами більш ніж в 75% випадків.

[5],

Симптоми гемофтальма

Першими ознаками крововиливу в склоподібне тіло є ослаблення або відсутність рефлексу з очного дна, зниження зору різного ступеня, аж до його повної втрати. У цих випадках склоподібне тіло здається червонуватим, а за кришталиком нерідко видно кров.

Розлиті і масивні крововиливи в склоподібному тілі позначаються терміном "гемофтальм". Для встановлення ступеня заповнення порожнини очі кров'ю проводять діасклеральное просвічування за допомогою Діафаноскопія. Світіння склери свідчить про локальні крововиливах в склоподібному тілі. Відсутність світіння при максимальній інтенсивності світлового пучка вказує на масивний крововилив, або гемофтальм.

Результат крововиливів, а також формування вітреальних помутнінь того чи іншого типу залежать від характеру і тяжкості травми, об'єму крові, що вилилася, її локалізації, реактивності організму, тривалості перебігу патологічного процесу і фібринолітичної активності склоподібного тіла. Однак незалежно від факторів, що впливають на результат гемофтальма, дане патологічний стан характеризується взаємопов'язаними процесами, основними з яких є гемоліз, дифузія крові, фібробластний проліферація і фагоцитоз.

Гемоліз і дифузія крові за термінами відповідають середині 1-й - закінчення 2-го тижня після крововиливу. Кров розташовується у вигляді тяжів і стрічок по ходу волокнистих структур склоподібного тіла. В ході гемолізу цілих еритроцитів стає менше, визначаються лише їх "тіні" і фібрин. До 7-14-го дня в травмованому оці формуються безклітинні плівчасті утворення, що складаються з фібрину і лу еритроцитів, орієнтованих по ходу волокнистих структур склоподібного тіла. Особливістю цієї стадії перебігу гемофтальма є акустична неинформативность, так як довжина акустичної хвилі співмірна величиною лу елементів крові, тому склоподібне тіло на сонограми виглядає акустично однорідним. Пізніше протягом 2- 3 тижнів формуються більш грубі помутніння внаслідок фібробластний проліферації.

[6], [7], [8]

Лікування гемофтальма

Консервативне лікування, яке, як правило, проводять в ранні терміни, має бути направлено на розсмоктування крововиливу і попередження його рецидивів. З цією метою доцільно використовувати Ангіопротектори і викасол.

Через 1-2 діб після крововиливу показано комплексне лікування, основним компонентом якого є розсмоктуються терапія. У цих випадках застосовують гепарин (0,1-0,2 мл - до 750 ОД) в поєднанні з дексазон (0,3 мл) у вигляді подкон'юнктівальних ін'єкцій.

Основним патогенетично орієнтованим методом лікування в ранні терміни є терапія фібринолітичними засобами для підвищення фібринолітичної активності склоподібного тіла і розсмоктування крововиливу. З цією метою використовують стрептодеказу (іммобілізовані стрептокиназу), яка переводить неактивний плазміноген в активний фермент, здатний розщеплювати фібрин. Препарат має пролонговану дію, його вводять ретробульбарно або субкон'юнктівально в дозі 0,1-0,3 мл (15 000-45 000 ФЕ), як правило, 1 раз на добу протягом 2-5 днів. З урахуванням того, що стрептодеказа є антигенними препаратом, до її призначення під кон'юнктиву вводять 0,3 мл 0,1% розчину дексазона. Подкон'юнктівальних введення фібринолітичних засобів рекомендується при наявності гіфеми і крововиливів в передній третини склоподібного тіла.

При локалізації вітреальних крововиливів в середній і / або задньої третини склоподібного тіла доцільно введення стрептодекази ретробульбарно.

При гемофтальме значно активізуються процеси перекисного окислення ліпідів, в результаті чого накопичуються гидроперекиси і гідроперекісние радикали, які надають шкідливу дію на ліпідний шар клітинних і мембранних утворень. Для зниження активності процесів перекисло окислення рекомендується використовувати антиоксиданти (Емоксипін і тауфон).

Крововиливи в склоподібне тіло можуть супроводжуватися підвищенням внутрішньоочного тиску до 35-40 мм рт.ст. В результаті тимчасової блокади шляхів відтоку продуктами розпаду крові. Підвищення внутрішньоочного тиску купируют за допомогою гіпотензивної терапії.

Хірургічне лікування травматичного гемофтальма

Результати численних досліджень свідчать про те, що в основі патологічних змін склоподібного тіла при травматичних Гемофтальм лежать глибокі порушення циклу обмінних процесів в склоподібному тілі і оточуючих його тканинах, які супроводжуються порушенням кислотно-основного стану, накопиченням проміжних продуктів обміну речовин, що в свою чергу надає несприятливий вплив на подальший перебіг обмінних реакцій. Утворюється так званий порочне коло, в зв'язку з чим видалення склоподібного тіла - вітректомія - набуває патогенетичну спрямованість. В ході вітректоміі склоподібне тіло розсікають на дрібні частини, видаляють. З порожнини очного яблука і одночасно замішаний збалансованим сольовим розчином.

Вітректомія може бути виконана з розкриттям очного яблука (відкрита вітректомія) і за допомогою спеціальних інструментів (волоконні освітлювачі, наконечники іригаційне-аспіраційних і ріжучих систем), які вводять в око через один-два проколу (закрита вітректомія).

Процес вітректоміі полягає в захопленні за допомогою вакууму (подсасиваніе) невеликої порції склоподібного тіла аспіраційної голкою вітреотома з подальшим відсіканням цієї порції. Потім всмоктують і відтинають наступну порцію і таким чином поетапно видаляють ( "відщипують") тканину патологічно зміненого склоподібного тіла. Швидкість його висічення і аспірації залежить від сили вакууму, частоти рухів ножа вітреотома і стану склоподібного тіла.

Після видалення передньої частини склоподібного тіла вітреотом направляють до заднього полюса ока. У міру віддалення мутного склоподібного тіла все яскравіше проявляється рожевий рефлекс з очного дна. Після того як закінчено видалення склоподібного тіла в оптичній зоні і стає видимим задній полюс ока, приступають до видалення його периферичної частини. У разі необхідності видаляють майже все склоподібне тіло. Найважче видалити підставу через його міцної фіксації в зоні зубчастої лінії і плоскої частини війкового тіла. У цих випадках є реальна загроза пошкодження кришталика. Наявність залишків помутнінь по периферії зазвичай не викликає порушення зорових функцій після операци.

З ускладнень, які можуть виникнути під час операції, слід зазначити інтравітреальні кровотечі, які зупиняють шляхом штучного підвищення внутрішньоочного тиску при посиленій подачі замісної рідини.

З метою профілактики рецидиву крововиливу в порожнину склоподібного тіла хворим в передопераційному періоді призначають антигеморологічні препарати (продектин, дицинон, аскорутин, хлористий кальцій і т. Д.).

Численні клінічні спостереження і аналіз функціональних результатів показують, що при використанні сучасних вітреотома і методик проведення вітректомії вона практично безпечна, а ризик розвитку ускладнень набагато нижче, ніж при тривалому знаходженні великої кількості крові в склоподібному тілі. Крім того, раннє відновлення прозорості склоподібного тіла дозволяє вже на початкових етапах ураження виявити зміни сітківки, в разі необхідності провести коагуляцію цих патологічних вогнищ за допомогою енергії лазерного випромінювання і запобігти тим самим появу нових порцій крові.