Геморой і гемороїдальні вузли

Геморой – це розширення вен гемороїдального сплетення нижньої частини прямої кишки, найпоширеніше проктологічне захворювання. Симптоми геморою включають подразнення та кровотечу. При тромбозі гемороїдальних вен виражений больовий синдром. Діагноз встановлюється за допомогою огляду та аноскопії. Лікування геморою симптоматичне або, за показаннями, проводиться ендоскопічне лігування, склеротерапія або іноді хірургічне лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Вважається, що від нього страждає 10% населення, і на нього припадає 40% проктологічних захворювань. Зі загальної кількості пацієнтів, які пройшли проктологічне обстеження в клініці Майо, геморой був виявлений у 52% випадків.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини геморою

У великій літературі, присвяченій геморою, погляди дослідників на причини виникнення геморою досить суперечливі. Якщо Гіппократ пояснював причину геморою жовчю та слизом, то в наступні століття висувалося та оскаржувалося багато різних теорій. Як причинні фактори згадувалися вроджена недостатність венозної системи, венозний застій, запор, порушення механізму прямої кишки. Водночас жодна з гіпотез, заснованих на патології венозної системи, не могла пояснити походження основного симптому, характерного для геморою, – виділення червоної крові. Відповідь на це питання патологоанатоми дали відносно недавно. У 1963 році Ф. Стерлінг описав судинні тільця, розташовані в підслизовому шарі каудальної частини прямої кишки та пов'язані з прямою кишкою. Результати п'ятирічних (1969-1973) досліджень Л. Л. Капуллера дозволили йому дійти висновку, що гемороїдальний вузол – це гіперпластична зміна печеристої тканини прямої кишки, спричинена посиленим припливом артеріальної крові до печеристих тіл через завиткові артерії з утрудненим відтоком через еферентні венули.

У 1975 році В. Томсон експериментально довів існування артеріального та венозного компонентів гемороїдального вузла та його артеріовенозних структур. Він також вивчав гладку мускулатуру підслизового шару анального каналу та продемонстрував її роль як подушкоподібної «обшивки» по колу ануса. На основі отриманих даних В. Томсон сформулював причину геморою як первинну слабкість епітелію анального каналу, що призводить до зісковзування, зміщення з місця описаних анальних подушечок, що може виникати при хронічному запорі або тривалому напруженні під час дефекації. Крім того, як показали Р.А. Хаас, Т.А. Фокс, Г. Хаас (1984), з віком слабкість сполучної тканини посилюється, що сприяє подальшому розширенню вен.

Зовнішні гемороїдальні вузли розташовані нижче зубчастої лінії та покриті плоским епітелієм. Внутрішні гемороїдальні вузли розташовані вище зубчастої лінії та покриті слизовою оболонкою прямої кишки. Геморой зазвичай локалізується в правій передній, правій задній та лівій бічних зонах. Геморой зустрічається у дорослих та дітей.

[ 12 ]

Симптоми геморою

Ранніми провісниками геморою протягом кількох місяців або навіть років можуть бути симптоми геморою - дискомфорт у задньому проході та анальний свербіж. Першим і основним симптомом, характерним для геморою, є аноректальна кровотеча різної інтенсивності - від мізерних кров'янистих слідів на туалетному папері та калі до масивних кровотеч, що призводять у 1% випадків до анемії. Кров, як правило, має яскраво-червоний колір, але може бути і темною, якщо вона накопичується в ампулі прямої кишки. На самому початку акту дефекації кров, що накопичилася в прямій кишці, може виділятися у вигляді згустків. Найчастіше пацієнти відзначають виділення крові у вигляді крапель або бризкаючого струмка. Зрідка кровотеча спостерігається поза актом дефекації.

Зовнішній геморой може ускладнюватися тромбозом, що викликає больовий синдром, і зовні проявлятися синювато-фіолетовим набряком. Рідко вузли виразкуються, що викликає незначну кровотечу. У зв'язку з цим туалет анальної області може бути утруднений.

Внутрішній геморой зазвичай супроводжується кровотечею після дефекації; кров виявляється на туалетному папері, а іноді й у унітазі. Ректальна кровотеча як наслідок геморою повинна розглядатися лише після виключення більш серйозної патології. Внутрішній геморой може викликати певний дискомфорт, але його прояви менш болючі, ніж тромбований зовнішній геморой. Внутрішній геморой іноді викликає виділення слизу та відчуття неповного випорожнення.

Защемлення гемороїдальних вузлів відбувається при порушенні кровотоку при їх випаданні та стисканні. Виникає сильний біль, який іноді супроводжується некрозом та виразкою вузлів.

Геморой також характеризується болем у задньому проході, який виникає під час дефекації, ходьби та порушення дієти (вживання гострої їжі, вживання алкогольних напоїв). Симптоми геморою можуть проявлятися у вигляді болю, можуть бути зміни в періанальній ділянці при зовнішньому геморої або ускладненнях (анальна тріщина, тромбоз зовнішніх гемороїдальних сплетень).

Анальний свербіж розвивається досить часто при геморої та є наслідком рясного виділення слизу, забруднення анальної області кров’ю та каловими частинками. Це постійно викликає відчуття вологості навколо ануса, забруднення білизни. В результаті з’являються подряпини, відбувається екскоріація періанальної шкіри.

Випадання вузлів вважається другою стадією розвитку геморою. Існує 3 стадії випадання:

• I стадія – вузли випадають під час дефекації та самостійно вправляються в своє положення;
• II стадія – випадання вузлів потребує допомоги при вправленні;
• III стадія – вузли випадають при найменшому фізичному навантаженні.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика геморою

Найбільш виражений больовий синдром виникає при тромбозі з виразкою або без неї, і це ускладнення виявляється під час огляду ануса та прямої кишки. Аноскопія доцільна для оцінки геморою, що виникає без больового синдрому або ускладнюється кровотечею.

Обстеження підозрюваного геморою починається з огляду ануса, що дозволяє виявити запалені гемороїдальні вузли та визначити стан періанальної області. Випадаючі внутрішні гемороїдальні вузли випадають із ануса при напруженні. Тому пацієнта необхідно попросити натужитися. Не слід забувати про цей важливий момент проктологічного обстеження.

Пальцеве дослідження та огляд у дзеркалах дають достатню інформацію про геморой. Однак ректороманоскопію слід проводити (тільки не в гострому періоді), щоб виключити інші проктологічні захворювання, що супроводжуються кровотечею (аденокарцинома, ворсинчасті пухлини, неспецифічний виразковий коліт, аденоматозні поліпи, варикозне розширення вен прямої кишки з портальною гіпертензією, гемангіоми прямої кишки та ануса).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування геморою

Найчастіше лікування геморою симптоматичне. Це включає засоби для пом’якшення стільця (наприклад, докузат, подорожник), теплі сидячі ванни (тобто в тазику з досить гарячою водою протягом 10 хвилин) після кожного випорожнення кишечника та, за потреби, анестезуючі мазі, що містять лідокаїн, або компреси з гамамелісу [Hamamelis Gronov, їхній заспокійливий механізм невідомий].

На початкових стадіях геморою проводиться консервативне лікування. Велика увага приділяється харчуванню. Пацієнт повинен отримувати з їжею не менше 15 г клітковини щодня. При цьому її кількість слід збільшувати поступово, щоб не викликати підвищене газоутворення. Включення харчових волокон у раціон вимагає випивання до 8 склянок води на день, оскільки харчові волокна, за нестачі води, можуть посилити запори. Алкогольні напої, подразнююча їжа сприяють посиленню гемороїдальної кровотечі, тому з раціону слід виключити алкоголь, приправи, гострі та солоні страви. Після дефекації та гігієни анального отвору в анус вводять супозиторії на м’якій основі наступного складу: Екстра. Беладонна 0,015, Новокаїн 0,12; Ксероформ 0,1; Бульбашковое какао 1,7. У разі кровотечі до вищевказаного складу додають С. Адреналіні 1:1000 gtt. IV.

При больовому синдромі, спричиненому тромбозом вузлів, можна використовувати НПЗЗ. Іноді просте розкриття та евакуація тромбу може швидко зменшити біль; після інфільтрації 1% розчином лідокаїну геморойний вузол розкривають і тромб вичавлюють або витягують затискачем. При кровоточивому геморої можна використовувати склеротерапію 5% розчином фенолу в рослинній олії. Кровотеча повинна зупинитися, принаймні тимчасово.

У разі невеликих внутрішніх гемороїдальних вузлів, неефективності лігатурного методу та підвищеної чутливості до болю, для видалення вузлів може бути використана інфрачервона фотокоагуляція. Лазерна деструкція, кріотерапія та різні методи електродеструкції не довели свою ефективність. Хірургічна гемороїдектомія показана пацієнтам, коли інші методи лікування неефективні.

При гострому геморої, коли симптоми геморою яскраво виражені, спочатку проводиться консервативна терапія, спрямована на усунення запального процесу та регулювання стільця. У перший день холод на область промежини, в наступні дні – теплі сидячі ванночки зі слабким розчином марганцівки після дефекації та ректальні супозиторії зазначеного складу або супозиторії з беладоною, анестезином, новокаїном, маззю та супозиторіями «Проктолівенол», «Проктоседил», «Ультрапрокт». Кишечник очищають м’якими проносними засобами (1 столова ложка вазелінової олії перед сном, склянка морквяного соку або свіжого йогурту та одноденний кефір). Сольові проносні протипоказані.

У разі випадання вузлів, частих загострень, що не піддаються консервативній терапії, та рясних повторних кровотечах показано хірургічне лікування геморою.

У випадках, коли геморой проявляється лише кровотечею і немає випадання вузлів, при таких симптомах призначають ін'єкції склерозуючих речовин. Склеротерапія геморою відома з 19 століття. У 1879 році Е. Ендрюс вилікував 1000 пацієнтів з гемороєм з 3295 за допомогою цього методу. В останні роки деякі клініки США почали використовувати склеротерапію. Водночас, слід визнати, що ставлення до симптомів та лікування цього виду геморою завжди неоднозначне. Так, у клініці Майо склеротерапія геморою не застосовується останні 10 років через велику кількість протипоказань (захворювання передміхурової залози, запальні захворювання анальної області та прямої кишки, гіпертензія). Там, де застосовується метод, використовуються склерозуючі суміші різного складу. За даними В.Д. Федорова та Ю. В. Дульцев (1984), найбезпечнішим та найефективнішим методом є введення карболової кислоти, новокаїну та рафінованої соняшникової олії: карболова кислота (кристалічна) 5,0 г; новокаїн (основа) порошок 5,0 г; рафінована соняшникова олія 100,0 мл. Ж. М. Юхвідова (1984) рекомендує для цих цілей ін'єкційний розчин (100 мл 5% розчину новокаїну основи в персиковій олії, 5 г кристалічної карболової кислоти та 0,5 г ментолу).

Лігування вузлів латексними кільцями застосовується при великих внутрішніх гемороїдальних вузлах або коли склеротерапія неефективна. При змішаному геморої лігують лише внутрішні гемороїдальні вузли латексними кільцями. Внутрішні геморої захоплюються та протягуються через розтягнуте кільце діаметром 1/4 дюйма, яке при стисканні лігує геморойний вузол, що призводить до його некрозу та відторгнення.

Слід згадати ще один метод лікування геморою – лігування вузлів латексною шайбою, який вперше був описаний Дж. Барроном у 1958 році та став широко застосовуватися після введення лігатора, запропонованого П. Джеффрі у 1963 році. Суть методу: здавлювання неіннервованої ділянки слизової оболонки над гемороїдальним вузлом гумовим кільцем. Тканина під гумовою шайбою некротизується і через 4-5 днів вузол і сама шайба відпадають. При цьому методі менше ускладнень, на відміну від склеротерапії. Кровотеча спостерігається приблизно у 1% пацієнтів.

Один вузол перев'язують кожні 2 тижні; може знадобитися до 3-6 процедур. Іноді лігують кілька гемороїдальних вузлів одночасно.

Оглядові роботи, представлені Д. Вроблескі та ін. (1980), П. Джеффрі та ін. (1980), показують, що після лігування ліг лімфатичних вузлів 70% пацієнтів одужують.

Гемороїдектомія ефективна при виразкових, некротичних гемороїдальних вузлах або геморої, ускладненому анальною тріщиною. Прямим показанням до цієї операції є випадання гемороїдальних вузлів.

Інші методи лікування геморою включають кріотерапію та фотокоагуляцію.

Кріотерапія призводить до холодного руйнування гемороїдальних вузлів. Задовільні результати лікування цим методом повідомляють О'Коннор Дж. (1976), С. Савін (1974). Однак до недоліків методу можна віднести дискомфорт в анальній ділянці (50% випадків), значний час загоєння.

Фотокоагуляція – метод коагуляції гемороїдальних вузлів за допомогою інфрачервоного опромінення – був описаний у 1979 році А. Нейгером. За даними Н. Амброуза (1983) та ін. і Дж. Темплтона (1983), фотокоагуляція та лігування вузлів дають приблизно однакові результати.

Згідно із загальними даними клініки Майо, найзадовільніші результати були отримані при лігуванні вузлів латексною промивкою та гемороїдектомії.