Герпетичний енцефаліт

Ймовірність зараження вірусами простого герпесу дуже висока. Вважається, що переважна більшість дорослого населення планети серопозитивні на лабіальний герпес. Підступність цього внутрішньоклітинного паразита полягає в тому, що він може тривалий час залишатися латентним, а за сприятливих умов для його розвитку може вражати центральну нервову систему.

Енцефаліт – це запалення паренхіми головного мозку з неврологічною дисфункцією, яке може бути спричинене інфекційними, постінфекційними та неінфекційними причинами.[ 1 ] Інфекція становить приблизно 50% виявлених випадків і є найпоширенішою етіологічною категорією енцефаліту.[ 2 ]

Герпетичний енцефаліт – досить рідкісне та важке захворювання, більшість випадків якого спричинені вірусом першого типу. За відсутності своєчасної діагностики та курсу противірусної терапії захворювання супроводжується високою смертністю та великою кількістю важких неврологічних ускладнень, пов’язаних з локальним ураженням лімбічної системи мозку.

Слово «герпес» перекладається як «повзучий» або «повзучий» і стосується герпетичних уражень шкіри. Гудпасчер [ 3 ] та інші продемонстрували, що матеріал з герпетичних уражень губ та геніталій викликає енцефаліт при інокуляції в рубцеву рогівку або шкіру кроликів. У 1920-х роках Комісія Метьюсона була однією з перших, хто повідомив, що ВПГ викликає енцефаліт у людей. Перший педіатричний звіт про ВПГ був опублікований у 1941 році. [ 4 ] Перший випадок у дорослого, 25-річного чоловіка з головним болем, лихоманкою, афазією та розширенням лівої зіниці, був зареєстрований у 1944 році. [ 5 ] Посмертна патологія виявила численні петехії та екхімози з периваскулярним лімфоцитарним ущільненням у лівій скроневій частці, середньому мозку та поперековому відділі хребта. Були виявлені внутрішньоядерні включення, а вірус виділено з мозку пацієнта. З моменту появи цих ранніх звітів було досягнуто значного прогресу в патобіології, діагностиці та лікуванні ВПГ.

Епідеміологія

Герпетичний енцефаліт щорічно вражає від двох до чотирьох людей з мільйона у світі. Серед усіх енцефалітів різного походження герпетичні випадки становлять близько 15%, цей показник коливається з року в рік у дещо більший або менший бік.

У 60-90% випадків у пацієнтів виявляється вірус герпесу HSV-1. [ 6 ] Більшість експертів не відзначають зв'язку між частотою виникнення захворювання та порою року, але деякі вказують на те, що герпетичний енцефаліт частіше виникає навесні.

Захворіти може людина будь-якої статі та віку, проте приблизно третина випадків припадає на дитячий та підлітковий вік (до 20 років), а половина – на пацієнтів, які переступили півстолітню вікову межу.

Хоча енцефаліт рідко зустрічається у інфікованих осіб, ВПГ-1 постійно є найпоширенішою причиною спорадичного енцефаліту в усьому світі.[ 7 ],[ 8 ] Захворюваність на ВПГ у всьому світі оцінюється від 2 до 4 випадків на 1 000 000 осіб,[ 9 ] і захворюваність у Сполучених Штатах подібна. Спостерігається бімодальний розподіл з піком захворюваності у дітей (<3 років) і знову у дорослих >50 років, але більшість випадків трапляються у осіб старше 50 років, незалежно від статі.[ 10 ],[ 11 ]

Причини герпетичного енцефаліту

Більшість фахівців схиляються до думки, що розвиток цього захворювання відбувається в результаті активації герпесвірусів, які існують латентно, інтегрувавшись у ланцюги ДНК клітин нервової тканини.

Первинне інфікування ВПГ-1 або 2 може протікати у вигляді запального процесу в корі, підкірці та білій речовині головного мозку та бути єдиним проявом інфекції. Такі випадки типові для першої зустрічі з вірусом герпесу в дитячому та підлітковому віці.

Дифузна інфекція вірусом простого герпесу, коли в процес залучаються вісцеральні органи та шкіра, часто може поширюватися на центральну нервову систему з розвитком енцефаліту.

У переважної більшості пацієнтів з герпетичним запаленням речовини мозку виявляється вірус простого герпесу 1 типу (ВПГ-1), той, що проявляється сверблячими пухирями на губах, значно рідше – другий (ВПГ-2), так званий генітальний. У випадках хронічного млявого енцефаліту виявляють ВПГ-3 (оперізуючий герпес, що викликає вітрянку/оперізуючий лишай), ВПГ-4 (вірус Епштейна-Барр, що викликає хворобу Філатова або інфекційний мононуклеоз), цитомегаловірус ВПГ-5, герпесвіруси людини ВПГ-6 та ВПГ-7, які «помічаються» при розвитку синдрому хронічної втоми. Іноді в одного пацієнта клітини різних тканин уражаються вірусами різних штамів (змішана форма). Отже, теоретично, пошкодження всіма цими типами може призвести до герпетичного енцефаліту.

Ускладнення у вигляді запалення мозку іноді викликає так звана герпетична ангіна. Строго кажучи, це захворювання не має нічого спільного з вірусом герпесу. Тому енцефаліт, що виникає на його тлі, є вірусним, але не герпетичним. Збудником є вірус Коксакі – ентеровірус. Споріднює їх з герпесом їхня вірусна природа – здатність паразитувати всередині клітин, зокрема мозку. Те саме стосується такого захворювання, як герпетичний стоматит. Фактично, так звана герпетична ангіна (стоматит) – це те саме захворювання, просто при ангіні більшою мірою уражається слизова оболонка глотки, на ній з’являються везикули, що нагадують герпес. При стоматиті більшою мірою уражається слизова оболонка ротової порожнини. Сучасна медицина називає цю патологію ентеровірусним везикулярним фарингітом або стоматитом, залежно від переважної ділянки висипу та пов’язаного з ним дискомфорту. Ці захворювання зазвичай закінчуються досить благополучно, повним одужанням, проте в рідкісних випадках можуть розвинутися ускладнення у вигляді вірусного енцефаліту, симптоми якого ідентичні герпесу.

Герпесвіруси, що вражають клітини шкіри людини або слизових оболонок оролабіальної зони, вбудовуються в них, починають розмножуватися та мігрувати по всьому організму гематогенним та лімфогенним шляхами, досягаючи нервових клітин. Після придушення активної стадії, що розвивається після зараження, віруси вбудовуються в свій генетичний апарат і залишаються в нервових клітинах у «сплячому» стані, не розмножуються та не проявляють себе у більшості носіїв. У дослідженнях з посмертним олігонуклеотидним зондуванням ДНК вірусу простого герпесу була виявлена в нейронах тканини мозку більшості померлих людей, причина смерті яких абсолютно не була пов'язана з інфекцією цим мікроорганізмом. Встановлено, що впровадження вірусу герпесу в клітини, зокрема, нервову тканину, не завжди супроводжується його розмноженням та загибеллю клітини-хазяїна. Зазвичай це пригнічує реплікацію чужорідного, і мікроорганізм переходить у стан інкубації.

Але під впливом певних тригерних факторів вірус герпесу активується, і латентний перебіг інфекції переходить у гострий або підгострий процес, при цьому тканини мозку не обов'язково будуть уражені.

Фактори ризику

Фактори ризику, що запускають процес реактивації, точно не встановлені. Передбачається, що це можуть бути локальні травми обличчя, стрес, переохолодження або перегрівання, імуносупресія, гормональні коливання, часті щеплення та необережна поведінка після них. Вік має значення, найбільший ризик розвитку герпесного енцефаліту мають немовлята та люди похилого віку.

Патогенез

Патогенез герпетичного енцефаліту неоднорідний. Передбачається, що у вперше інфікованих вірус простого герпесу 1 типу (дитячий та підлітковий вік) потрапляє в клітини речовини мозку з епітелію слизової оболонки носоглотки. Подолавши тканинний бар'єр, мікроорганізм нейрогенно (по нейритах нюхових нейронів) мігрує до нюхової цибулини та за сприятливих для свого розвитку умов викликає запалення речовини мозку.

Механізми, за допомогою яких ВПГ потрапляє до центральної нервової системи (ЦНС) у людей, незрозумілі та залишаються предметом дискусій. Найбільш ймовірні шляхи включають ретроградний транспорт через нюховий або трійчастий нерви [ 12 ], [ 13 ] або через гематогенне поширення. Вірусний тропізм орбітофронтальної та мезотемпоральної долей свідчить проти гематогенного поширення у більшості випадків. Експериментальні дані на тваринах підтверджують передачу до ЦНС через один або обидва шляхи: трійчастий та нюховий, і свідчать про те, що віріони можуть поширюватися до контралатеральної скроневої частки через передню спайку. [ 14 ]

На відміну від інших черепних нервів із сенсорними функціями, шляхи нюхових нервів не проходять через таламус, а безпосередньо з'єднуються з лобовою та мезотемпоральною частками (включаючи лімбічну систему). Існують деякі докази, що підтверджують поширення нюхової функції на ЦНС у людей, але остаточних даних бракує.[ 15 ],[ 16 ] Трійчастий нерв іннервує мозкові оболонки та може поширюватися в орбітофронтальну та мезотемпоральну частки.[ 17 ] Однак, оскільки сенсорні ядра трійчастого нерва розташовані в стовбурі мозку, можна очікувати, що відносно рідкісний енцефаліт стовбура мозку, пов'язаний з HSVE, буде більш поширеним, якщо це був основний шлях потрапляння в ЦНС у більшості випадків.[ 18 ],[ 19 ]

Чи є ВПГ реактивацією латентного вірусу, чи спричинений первинною інфекцією, також є предметом дискусій; можуть мати місце обидва випадки. Запропоновані патогенні механізми включають реактивацію латентного ВПГ у трійчастих гангліях з подальшим поширенням інфекції на скроневу та лобову частки, первинну інфекцію ЦНС або, можливо, реактивацію латентного вірусу в самій паренхімі мозку.[ 20 ],[ 21 ] Принаймні у половині випадків ВПГ вірусний штам, відповідальний за енцефаліт, відрізняється від штаму, що викликає герпетичні ураження шкіри у того ж пацієнта, що свідчить про можливість первинної інфекції ЦНС.[ 22 ]

Інфекція HSV викликає сильну імунну відповідь вродженої імунної системи, доки адаптивна імунна система не зможе допомогти усунути активну інфекцію. На ранніх стадіях імунної відповіді на HSV рецептори розпізнавання образів, які називаються Toll-подібними рецепторами (TLR), розташовані на клітинах вродженої імунної системи, розпізнають та зв'язуються з молекулярними структурами, пов'язаними з патогеном. [ 23 ] Це запускає димеризацію TLR, яка згодом активує сигнальні шляхи, що ініціюють вироблення прозапальних цитокінів, таких як інтерферони (IFN), фактор некрозу пухлини та різні інтерлейкіни. [ 24 ] IFN сприяють стійкості хазяїна до проліферації вірусів шляхом активації сигнального шляху Jak-Stat [ 25 ] та шляхом запуску вироблення як ферментів РНКази, що розкладають клітинну РНК (як хазяїна, так і вірусну), так і дволанцюгової РНК-залежної протеїнкінази, яка зупиняє клітинну трансляцію. [ 26 ] Дефіцит імунної відповіді на HSV (наприклад, дефекти шляху TLR-3, включаючи сам TLR3, UNC93B1, адаптор-індукуючий IFN-β, що містить TIR-домен, фактор-3, пов'язаний з рецептором фактора некрозу пухлини, TANK-зв'язуючу кіназу 1 або регуляторний фактор IFN-3) роблять організму сприйнятливим до HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Запальний каскад запускає адаптивний імунітет, що може призвести до некрозу та апоптозу інфікованих клітин. Хоча імунна відповідь господаря є критично важливою для остаточного контролю вірусу, запальна реакція, особливо залучення активованих лейкоцитів, може сприяти руйнуванню тканин та подальшим неврологічним наслідкам.[ 29 ],[ 30 ]

Після первинного інфікування вірус переходить у латентний стан на все життя хазяїна та залишається в стані спокою, доки не буде реактивований.[ 31 ] Для встановлення та підтримки латентності необхідно збалансувати низку складних процесів. До них належать придушення вірусних генів літичної фази, скасування захисних механізмів клітини хазяїна (наприклад, апоптозу) та уникнення імунітету хазяїна, включаючи як вроджені, так і адаптивні імунні відповіді (наприклад, зниження експресії головного комплексу гістосумісності).[ 32 ],[ 33 ] Специфічні для HSV CD8+ Т-клітини знаходяться в трійчастих гангліях і сприяють підтримці латентності вірусу.[ 34 ] Під час реактивації експресія вірусних генів відбувається тимчасово організованим чином, як нещодавно було розглянуто.[ 35 ] Після реактивації вірус може інфікувати сусідні нейрони та потрапляти в тканини, іннервовані інфікованими гангліями дорсальних корінців, викликаючи рецидив захворювання та вивільняючи інфекційні вірусні частинки, які можуть передаватися іншим.

У ранньому немовлячому віці найчастіше виявляється вірус HSV-2. Більшість інфекцій відбувається під час проходження дитини через родові шляхи матері, якщо вона наразі перебуває в гострій стадії захворювання (є висип на статевих органах). Ймовірність зараження під час пологів найвища, тому жінкам з гострим генітальним герпесом зазвичай рекомендують народжувати шляхом кесаревого розтину.

Значно рідше герпетичний енцефаліт у новонароджених може бути наслідком внутрішньоутробного інфікування, а також його причиною може бути контакт з хворим батьком або представником персоналу пологового будинку після пологів, але такі випадки зустрічаються набагато рідше.

Дорослі пацієнти з цією нейроінфекцією зазвичай мали герпетичні висипання в минулому або були серопозитивними на віруси простого герпесу за результатами аналізів. Енцефаліт міг розвинутися при повторному інфікуванні іншим штамом вірусу – у цьому випадку на слизовій оболонці ротової порожнини або глотки (носа) виявляється штам вірусу герпесу, відмінний від того, що вразив тканину мозку. Різні штами виявляються приблизно у чверті пацієнтів з герпетичним енцефалітом.

У трьох чвертей решти пацієнтів оролабіальні штами вірусу, ідентичні тим, що виявлені в тканині мозку. У цьому випадку припускаються два сценарії. Перший варіант розглядає гіпотезу про те, що вірус латентно перебуває у вузлах трійчастого нерва або симпатичних ланцюгах, а при реактивації нейрогенно (уздовж нервів, що іннервують середню черепну ямку) досягає тканини мозку. Другий варіант передбачає, що вірус після інфікування вже досяг нейронів мозку та перебував там у латентному стані, де за сприятливих умов він реактивувався.

Реплікація вірусу герпесу відбувається внутрішньоклітинно, з утворенням внутрішньоядерних включень, що вражають нейрони, допоміжні клітини (глію) та руйнують міжнейронні зв'язки.

Як передається герпетичний енцефаліт?

Тісний контакт з хворим не становить небезпеки з точки зору прямого зараження герпесним енцефалітом. Передається лише сам вірус. Найчастіше це відбувається під час безпосереднього контакту з інфікованою людиною в гострій стадії, коли у нього з'являються оролабіальні, генітальні, шкірні висипання. Недарма герпес також називають «хворобою поцілунків». Рідкий секрет від скупчення везикул на губах хворого просто перенасичений вірусами, його слина та виділення з носа також засіяні збудниками. Інфекція вражає пошкоджену шкіру (з мікротріщинами, подряпинами), коли краплі слини, засіяні мікроорганізмами, або ринобронхіального секрету потрапляють на шкіру під час кашлю та чхання хворого, під час емоційної розмови або під час безпосереднього контакту, наприклад, під час поцілунку. У маленьких дітей вірус може проникати навіть через неушкоджену шкіру. Заразитися можна, почергово користуючись одним і тим самим рушником, посудом, губною помадою та іншими подібними діями.

Заразитися першим і другим типом клітинного паразита можна під час орально-генітального сексу з інфікованим партнером. А якщо везикули на губах чітко видно, то часто буває проблематично визначити активну фазу ВПГ-2 (статевий), оскільки у більшості інфікованих людей загострення можуть протікати в латентній формі, і сам пацієнт може просто не підозрювати про це.

Також можливо зараження в латентній стадії. Зазвичай це відбувається при частому безпосередньому контакті слизових оболонок або при травмах і мікропошкодженнях на контактних поверхнях тіла здорової людини.

Генітальний герпес передається від матері, інфікованої під час вагітності, до її дитини вертикально (внутрішньоутробно) та контактним шляхом під час пологів.

Симптоми герпетичного енцефаліту

Перші ознаки захворювання неспецифічні та нагадують прояв багатьох гострих інфекційних захворювань. На ранній стадії відзначаються висока температура (39℃ і вище), наростаючий головний біль у лобі та скронях, слабкість, сонливість та втрата апетиту. До симптомів загальної інтоксикації в перші години захворювання приєднуються нудота та блювання приблизно у половини хворих. Досить швидко на ранній стадії, на другий-третій день, починають проявлятися неврологічні симптоми, що свідчать про можливість герпетичного енцефаліту.

Хворий починає поводитися неадекватно, прогресують поведінкові розлади. З'являється сплутаність свідомості, пацієнт втрачає просторово-часову орієнтацію, іноді перестає впізнавати близьких людей, забуває слова, події. Спостерігаються галюцинації – слухові, зорові, нюхові, тактильні, фокальні та навіть генералізовані епілептиформні напади, що свідчать про ураження лімбічної частини мозку. Поведінкові розлади можуть бути вираженими, деякі пацієнти переживають стан делірію – вони гіперзбудливі, агресивні, некеровані. У деяких випадках (при ураженні вірусом медіальних базальних ділянок скроневих часток) спостерігаються оперкулярні напади – пацієнт здійснює автоматичні жувальні, смоктальні, ковтальні рухи.

Герпетичний енцефаліт у маленьких дітей часто супроводжується міоклонічними судомами.

Контакт з пацієнтом вже на ранній стадії представляє певні труднощі, пов'язані з уповільненням психічних реакцій, провалами в пам'яті, сплутаністю свідомості та притупленням свідомості.

Рання стадія герпетичного енцефаліту зазвичай триває кілька днів, іноді до тижня, але може швидко прогресувати і за кілька годин перейти до стадії піку захворювання, яка характеризується порушеннями свідомості аж до розвитку сопору та коми. У стані сопору свідомість пацієнта відсутня, він не реагує на звернення, але рухові реакції на біль, світло та слухові подразники збережені. [ 36 ], [ 37 ]

У серії зі 106 випадків герпетичного вісцерального епітелію (HSVE) основними причинами звернення до лікарні були судоми (32%), аномальна поведінка (23%), втрата свідомості (13%) та сплутаність свідомості або дезорієнтація (13%).[ 38 ]

Симптоми, що вказують на розвиток коми у пацієнта, включають порушення дихального ритму з періодичними паузами (апное), рухові порушення з обох сторін, симптоми декортикації (відключення функцій кори головного мозку) та децеребрації (відключення передньої частини мозку). Ці постуральні реакції є вкрай несприятливими ознаками.

Поза, що свідчить про початок декортикаційної ригідності, полягає у зігнутих верхніх кінцівках та випрямлених нижніх. Поза децеребрації – тіло пацієнта витягнуте в нитку, всі кінцівки випрямлені, м’язи-розгиначі напружені, кінцівки випрямлені. Рівень ураження стовбура мозку визначається ступенем порушення свідомості та порушенням функції лицьового та бульбарного нервів.

За відсутності адекватного лікування розвивається набряк мозку, що зміщує розташування його стовбура відносно інших структур. Як правило, скроневі ділянки мозку вклинюються в наметовий отвір, що супроводжується тріадою симптомів: втрата свідомості, різні розміри зіниць очей (анізокорія); ослаблення однієї половини тіла. Спостерігаються також інші вогнищеві ураження мозку та черепних нервів.

Стадія регресії герпетичного енцефаліту настає до кінця місяця від початку захворювання, а її тривалість може обчислюватися місяцями. Близько п'ятої частини пацієнтів повністю одужують, решта мають довічний неврологічний дефіцит різного ступеня тяжкості. Це можуть бути локальні психомоторні порушення, або може бути вегетативний стан.

Герпетичний енцефаліт у новонароджених найважче переносять недоношені та ослаблені діти. У них захворювання часто протікає у блискавичній некротичній формі або швидко розвивається дихальна недостатність, що призводить до коми. Висипань зазвичай немає, але майже завжди спостерігаються судоми, парези, внаслідок чого порушується ковтальний рефлекс, і дитина не може їсти.

Доношені діти зазвичай мають легший перебіг. Стан погіршується поступово – гіпертермія, дитина слабка та вередлива, відсутній апетит. Пізніше можуть приєднатися неврологічні симптоми – судоми, міоклонус, парез.

Хронічний прогресуючий герпетичний енцефаліт у новонароджених проявляється симптомами на першому-другому тижні життя. У малюка підвищується температура, він стає млявим і плаксивим, на голові та тілі з'являються характерні везикули, а пізніше приєднуються епілептиформні симптоми. Без лікування малюк може впасти в кому та померти.

Герпетичний енцефаліт у дорослих та дітей старшого віку також протікає з різним ступенем тяжкості. Вище описано класичний гострий перебіг захворювання, спричиненого вірусом першого та другого типів. Підгострий відрізняється відносно менш вираженими симптомами інтоксикації та неврологічного дефіциту. Він не доходить до коматозного стану, але завжди присутні гіпертермія, головний біль, світлобоязнь, нудота, фебрильні судоми, сонливість, когнітивні розлади, забудькуватість, сплутаність свідомості.

Крім того, існують також «легші» варіанти захворювання. Хронічний млявий герпетичний енцефаліт – це прогресуюче вірусне ураження головного мозку, яке найчастіше вражає людей старше 50 років. Симптоми відрізняються від гострого перебігу поступовим підвищенням. Людина відзначає постійну підвищену втому, прогресуючу слабкість. Її температура може періодично, наприклад, ввечері, підвищуватися до субфебрильних значень, або може бути постійна субфебрильна температура. На тлі підвищеного нервового та фізичного напруження, стресу, після застуди та грипу, як правило, спостерігається загострення млявого процесу. Астенія організму наростає і зрештою призводить до зниження інтелектуального потенціалу, втрати працездатності та деменції.

Однією з форм уповільненого герпетичного енцефаліту є синдром хронічної втоми, пусковим механізмом розвитку якого зазвичай є перенесене захворювання з грипоподібними симптомами. Після цього пацієнт тривалий час (більше шести місяців) не може відновитися. Він відчуває постійну слабкість, втомлюється від звичайних щоденних навантажень, яких не помічав до хвороби. Весь час хоче лягти, його працездатність на нулі, увага розсіяна, пам'ять підводить тощо. Причиною цього стану наразі вважається нейровірусна інфекція, а найімовірнішими етіологічними факторами називають віруси герпесу, причому не тільки простий герпес, але й ВПГ-3 - ВПГ-7.

Види герпетичного енцефаліту класифікуються за різними критеріями. За тяжкістю симптомів (формою перебігу) захворювання поділяється на гострий, підгострий та хронічно рецидивуючий.

Залежно від ступеня ураження тканини мозку розрізняють вогнищевий та дифузний запальний процес.

Локалізація уражень відображається в наступній класифікації:

• запалення переважно сірої речовини мозку – поліоенцефаліт;
• переважно біла – лейкоенцефаліт;

Генералізований процес, що вражає всі тканини, — це паненцефаліт.

Ускладнення і наслідки

Герпетичний енцефаліт – потенційно виліковне захворювання, але своєчасне лікування має велике значення. За його відсутності або пізнього початку захворювання часто призводить до смерті пацієнта або тяжких нейропсихіатричних ускладнень. Найважчим наслідком герпетичного енцефаліту є акінетичний мутизм або прогресуючий вегетативний стан. Хворий повністю втрачає здатність до інтелектуальної діяльності, не розмовляє та не рухається, повністю відновлюється лише цикл сну-неспання. Крім того, зберігається функція дихання та кровообігу. Всі інші життєві процеси протікають аномально: пацієнт не може їсти, пити, стежити за особистою гігієною, не контролює випорожнення кишечника та сечового міхура. Цей стан є незворотним і є наслідком масштабного пошкодження тканин мозку. Він розвивається у пацієнтів після виходу з тривалої коми.

Багато пацієнтів, які пережили важкий перебіг герпетичного енцефаліту, страждають від довічних стійких нейропсихіатричних розладів різного ступеня тяжкості: геміпарез, геміплегія, порушення зору та слуху (часто з одного боку), епілептиформні напади. [ 39 ]

Діагностика герпетичного енцефаліту

На думку про такий діагноз наштовхує, перш за все, наявність неврологічних розладів – неадекватної поведінки, судом, сплутаності свідомості, які протікають з такими симптомами, як висока температура та сильний головний біль.

При підозрі на герпетичний енцефаліт терміново призначають аналізи (мікроскопічне дослідження спинномозкової рідини та її полімеразна ланцюгова реакція для виявлення фрагментів генотипу вірусу герпесу), а також інструментальні дослідження, найбільш інформативним з яких є ядерна магнітно-резонансна томографія. Якщо це неможливо, проводять комп'ютерну томографію та електроенцефалографію [ 40 ], які можуть бути корисними для оцінки ефективності протисудомних препаратів. Однак підступність захворювання полягає в тому, що на ранніх стадіях розвитку діагностичні критерії можуть не виходити за межі норми. Тоді дослідження повторюють протягом першого тижня.

Полімеразна ланцюгова реакція спинномозкової рідини дає результати з високою точністю та дозволяє замінити таке травматичне дослідження, як біопсія речовини мозку. Виявлені фрагменти ДНК вірусу герпесу вказують на герпетичну етіологію енцефаліту, а позитивний результат дослідження зберігається протягом тижня після початку противірусної терапії.

Мікроскопія речовини спинного мозку виявляє лімфоцитоз, наявність еритроцитів (у геморагічній формі), підвищений рівень білка та знижений або нормальний рівень глюкози.

Основним методом візуалізації є ядерна МРТ. Вона використовується для екстрених показань. Крім того, вона дозволяє уточнити, чи можна пацієнту провести люмбальну пункцію для аналізу. Герпетичний енцефаліт на МРТ показує посилення сигналів у скроневих частках або інсулярній ділянці кори головного мозку, на поверхні орбітальних лобових звивин, які характеризуються одностороннім або двостороннім ураженням без симетрії. Ці результати не мають специфічності, але разом із клінічними симптомами та лабораторними даними в більшості випадків дозволяють поставити точний діагноз. [ 41 ]

Рання діагностика не завжди підтверджує діагноз: у 10% пацієнтів дані мікроскопії спинномозкової рідини та МРТ, а також у 5% результати ПЛР є хибнонегативними. [ 42 ] Однак у більшості пацієнтів принаймні деяке обстеження підтверджує діагноз, а наступні візуалізації виявляють очевидні та прогресуючі зміни – наявність набряку та крововиливу, дифузне поширення уражень.

Диференціальна діагностика

Перш за все, необхідно виявити походження збудника, оскільки основне лікування спрямоване на його нейтралізацію: вірусний енцефаліт вимагає масивної противірусної терапії, бактеріальний енцефаліт – антибіотиків, паразитарний енцефаліт – відповідних протипаразитарних препаратів тощо. У цьому сенсі вирішальну роль відіграють результати аналізів, особливо ПЛР. [ 43 ], [ 44 ]

Герпетичний енцефаліт необхідно відрізняти від розсіяного склерозу, новоутворень, абсцесів, порушень мозкового кровообігу, наприклад, при інсульті в басейні середньої мозкової артерії зазвичай ушкоджуються базальні ганглії (що видно на МРТ), тоді як при герпетичному енцефаліті вони не уражаються, мієліту - запалення спинного мозку, тим більше, що дисемінована нейроінфекція часто поширюється на ділянки спинного мозку (герпетичний енцефаломієліт).

Вірус HSV-2 частіше, ніж HSV-1, викликає запалення м’яких оболонок мозку (герпетичний менінгіт), хоча воно рідко буває локалізованим. Запалення швидко поширюється на речовину мозку – нейрони та гліальні клітини, і розвивається герпетичний менінгоенцефаліт. Якщо походження збудника встановлено, принцип лікування схожий (противірусна терапія). Але уражена ділянка більша, а ускладнення та наслідки можуть бути серйознішими. Диференціюється на основі результатів інструментальних досліджень.

Лікування герпетичного енцефаліту

Пацієнти з підозрою на гостре ураження мозку вірусом простого герпесу обов'язково госпіталізуються, зокрема, у відділення інтенсивної терапії. [ 45 ] Це пов'язано з високою ймовірністю розвитку коми, дихальної недостатності, порушення ковтання та інших порушень життєво важливих функцій, які неможливо підтримувати вдома.

На початковому етапі рекомендується вводити антитромботичний препарат Курантил тричі на день у разовій дозі 25-50 мг. Це робиться для профілактики ішемічних порушень мозкового кровообігу.

Основне лікування – етіотропне, спрямоване на зниження активності вірусу герпесу (повністю його знищити наразі не вдається). Препаратом вибору є Ацикловір та його синоніми, які особливо ефективні проти вірусів герпесу HSV-1 та HSV-2. Своєчасно розпочата противірусна терапія може збільшити шанси пацієнта на сприятливий результат захворювання та мінімальні ускладнення.

Ацикловір – це препарат, що впливає на так звані молекулярні мішені, пуриновий аналог гуаніну, компонента нуклеїнових кислот. Подібна структура дозволяє ацикловіру проникати в клітину вірусу та, взаємодіючи з його ферментами, перетворюватися на ацикловір трифосфат, який, інтегруючись у ланцюг вірусної ДНК, перериває процес розмноження патогенного мікроорганізму. А найголовніше, Ацикловір не має суттєвого впливу на генетичний апарат клітин людини та сприяє мобілізації імунітету.

Пацієнтам з тяжкими формами герпетичної енцефалопатії з розвитком коми призначають ацикловір одноразово у дозі 10-15 мг на кілограм ваги пацієнта тричі на день внутрішньовенно. Зазвичай його вводять крапельно, оскільки препарат необхідно вводити у вену дуже повільно. Курс лікування становить від одного до двох тижнів. Перевага ацикловіру при герпетичній енцефалопатії (HSVE) була встановлена двома знаковими клінічними випробуваннями, проведеними в середині 1980-х років. Whitley et al. [ 46 ]. Поточні рекомендації рекомендують використовувати ацикловір внутрішньовенно протягом 14-21 дня у випадках HSV. [ 47 ]

У легших випадках захворювання, якщо пацієнт може самостійно ковтати ліки, може бути призначена таблетована форма препарату.

Ацикловір також випускається в таблетках. Дозу призначає лікар залежно від стану та віку пацієнта, оскільки енцефаліт лікується високими дозами препарату. Для пацієнтів з тяжкими формами ниркової недостатності дозу коригують. Таблетки приймають з лікувальною метою до п'яти разів на день.

Якщо можливо, іноді перевагу надають Валацикловіру. Це більш сучасний препарат, перевагою якого є пролонгована дія та можливість приймати його рідше, ніж попередника. В організмі активна речовина розщеплюється на ацикловір, який має основну, протигерпетичну дію, та валін – аліфатичну кислоту, природний інгредієнт білків. При герпетичному енцефаліті цінною є здатність цієї речовини захищати та регенерувати мієлінову оболонку нервових волокон. Валін підвищує енергетичний потенціал м’язових клітин організму, покращує координацію рухів, стимулює клітинний синтез та сприяє оновленню тканин.

Ці противірусні препарати протипоказані людям з підвищеною чутливістю до ацикловіру. За життєвими показаннями їх призначають вагітним жінкам, оскільки тератогенність препарату не виявлена, проте повна безпека поки що не доведена. Валацикловір не призначають дітям. Побічними ефектами від його прийому є головний біль, нудота, порушення кровотворення та видільної функції нирок.

Недавні дослідження показали, що протигрипозний препарат Арбідол також активний проти вірусу простого герпесу 2 типу. Окрім вірусостатичної здатності, він також стимулює синтез інтерферону, гуморальний та клітинний імунітет.

Можуть бути призначені й інші імуномодулятори, такі як Лаферобіон, що є людським інтерфероном, або Левамізол. Дозування та тривалість прийому препаратів для стимуляції імунної системи призначає лікар. Зазвичай їх використовують протягом короткого періоду часу, від трьох до п’яти днів. Вони також можуть викликати алергічні реакції та не рекомендуються людям із хронічними захворюваннями серця, судин, печінки та нирок.

Для зменшення запалення та запобігання набряку мозку призначають глюкокортикостероїди (Преднізолон, Медрол, Дексаметазон). [ 48 ] Їх корисність при енцефаліті визнається не всіма фахівцями, оскільки кортикостероїди мають як сильну протизапальну, так і імуносупресивну дію, що теоретично може сприяти реплікації вірусу. Не дивно, що існують різні думки щодо їх використання при ВПГ [ 49 ], [ 50 ], а кількість побічних ефектів лякає, тому пульс-терапія проводиться коротким курсом. При їх прийомі дозування та режим прийому не слід порушувати за жодних обставин. Нерандомізоване ретроспективне дослідження 45 пацієнтів з ВПГ показало, що додавання кортикостероїдів до ацикловіру може бути пов'язане з покращенням результатів [ 51 ], що спонукає до проведення масштабніших клінічних випробувань.

Вітаміни групи В призначають для покращення функціонування центральної нервової системи, підтримки нормального обміну речовин у мозку та відновлення мієлінових оболонок нервових волокон. Найважливішими для функціонування нервової системи є тіамін, піридоксин та ціанокобаламін (B1, B6, B12). Тіамін нормалізує проведення нервових імпульсів, піридоксин зміцнює мієлінову оболонку нервових волокон та вироблення нейромедіаторів. Ціанокобаламін доповнює всі вищезазначені ефекти, а також стимулює проведення нервових імпульсів до дистальних відділів нервової системи. Ця група вітамінів сприяє нормалізації кровотворення, що важливо при такому серйозному захворюванні та серйозній медикаментозній терапії.

Їх можна приймати в таблетках (Нейрорубін, Нейробіон) або вводити ін'єкційно – кожну окремо, чергуючи один з одним. Цей варіант вважається кращим.

Також призначають аскорбінову кислоту, добова доза якої повинна бути не менше 1,5 г.

Якщо пацієнт перебуває в стані психомоторного збудження, йому можуть призначити антипсихотичні препарати, при епілептиформних нападах – також використовуються протисудомні, ноотропні та антигіпертензивні препарати.

Лікування симптоматичне, спрямоване на стабілізацію роботи всіх органів і систем – проводиться дегідратаційна терапія (діуретики), у важких випадках – детоксикація. Підтримуються життєво важливі функції організму – дихальна, за необхідності проводиться штучна вентиляція легень; нормалізується водно-електролітний баланс, реологічні властивості та склад крові тощо.

Може бути призначена дезоксирибонуклеаза, а у разі вторинної бактеріальної інфекції – курс антибактеріальної терапії. [ 52 ]

Практично будь-який препарат може викликати алергічну реакцію у пацієнта, тому в схему лікування обов'язково включають десенсибілізуючі препарати (Дифенгідрамін, Супрастин, Кларитин).

Протягом періоду одужання пацієнту також може знадобитися медикаментозна підтримка та фізіотерапія.

Герпетичний енцефаліт – надто серйозне захворювання, і покладатися на народне лікування в цьому випадку недоцільно. Результат захворювання безпосередньо залежить від швидкості початку противірусної терапії. У минулому, до відкриття протигерпетичних препаратів, рівень смертності становив від 70 до 100%. Тож, сподіваючись на лікування травами, можна лише втратити час і шанс на одужання. Однак рецепти народної медицини можуть бути корисними в період одужання. Лікувальні трави можуть полегшити головний біль, зменшити тривожність, зменшити неспокій. Для цього підійдуть пустирник, валеріана, м’ята та півонія. Звіробій відомий як природний антидепресант, а ехінацея – імуномодулятор. Однак лікування травами краще проводити під наглядом кваліфікованого травника.

Гомеопатія також може бути корисною в період одужання, вона має багато засобів для детоксикації, нормалізації нервової системи та зміцнення імунітету, але під час гострого герпесного енцефаліту краще якомога швидше звернутися до інфекціоніста.

Хірургічне лікування герпетичного енцефаліту не застосовується, але якщо розвиваються ускладнення, такі як вогнищева медикаментозно-резистентна епілепсія, може бути рекомендована операція на головному мозку для усунення джерела патології. Такі операції проводяться за індивідуальними суворими показаннями.

Профілактика

Головна мета профілактичної тактики – уникнути герпесної інфекції. Це можна порівняти зі спробами захиститися від респіраторних вірусних інфекцій. Перш за все, може допомогти хороший імунітет, для чого потрібно вести здоровий спосіб життя: добре та різноманітно харчуватися, поєднувати посильну фізичну активність з відпочинком, підвищувати свою стресостійкість, оскільки повністю уникнути стресу в сучасному світі ніхто не може, відмовитися від звичок, що шкідливі для здоров'я. Практика показує, що вірус герпесу дуже поширений, проте деякі люди стійкі до інфекції, і за це вони повинні дякувати лише власній імунній системі.

Однак, якщо ви бачите людину з явними симптомами лабіального герпесу, не варто міцно обіймати чи цілувати її. Якщо це ваш родич, у нього повинен бути окремий посуд та засоби гігієни, проте вони завжди повинні бути індивідуальними.

Варто пам’ятати, що захворювання в гострій стадії може передаватися також повітряно-крапельним шляхом. Тому, якщо можливо, варто продезінфікувати відкриті частини тіла, які могли бути забруднені мікрочастинками секрету (обличчя, шия), та прополоскати рот.

Бар'єрні контрацептиви та обробка геніталій антисептиком після контакту частково захищають від генітального герпесу. Але найкращий захист – уникати випадкових статевих контактів.

Якщо зараження уникнути не вдалося, зверніться до лікаря та регулярно проходьте курс рекомендованої противірусної терапії. Можна вдатися до методів народної медицини, проконсультуватися з гомеопатом. Такі заходи допоможуть тримати вірус герпесу під контролем і стануть гарною профілактикою його реактивації та розвитку серйозних ускладнень.

Прогноз

Своєчасний початок противірусної терапії значно підвищує шанси на сприятливий прогноз навіть при важких формах герпесного енцефаліту. Без лікування герпесний енцефаліт у переважній більшості випадків призводить до смерті або тяжкої інвалідності. Наразі чверть-п'ята частина запалень тканини мозку, спричинених вірусом герпесу, закінчуються несприятливим результатом. Особливо небезпечна фульмінантна форма захворювання, а поширення запального процесу на м'які оболонки мозку (менінгоенцефаліт) залишає більш важкі наслідки.

Рівень смертності від нелікованого енцефаліту, спричиненого простою герпетичною герпесною віспу, становить приблизно 70%, а 97% тих, хто вижив, не повертаються до попереднього рівня функціонування.[ 53 ],[ 54 ]

Серед найбільш значущих негативних прогностичних факторів є похилий вік, кома/нижчий рівень свідомості на момент звернення, обмежена дифузія при керуванні транспортним засобом у воді та затримка з прийомом ацикловіру.

Млявий процес небезпечний тривалістю латентного періоду, внаслідок якого до моменту звернення пацієнта за допомогою вже є обширні та незворотні ураження структур головного мозку.