Гіпоксія плода і новонародженого

Гіпоксія плода – це стан, що характеризується зниженням рівня кисню, що спричиняє порушення розвитку плода та збільшує ризик перинатальної та дитячої смертності. [ 1 ] Дійсно, гіпоксія плода є причиною 23% неонатальних смертей у всьому світі. [ 2 ] Найпоширенішими факторами ризику, що спричиняють гіпоксію плода, є плацентарна недостатність, прееклампсія, пошкодження пуповини та материнські фактори, такі як куріння, серцева, ниркова або легенева дисфункція. [ 3 ]

Пренатальну гіпоксію можна розділити на три типи: преплацентарну; матково-плацентарну та постплацентарну. Преплацентарна гіпоксія впливає як на плід, так і на матір, на відміну від постплацентарної гіпоксії, яка завдає шкоди лише плоду. Натомість матково-плацентарна гіпоксія характеризується змінами матково-плацентарного кровообігу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епідеміологія гіпоксії плода

Загальна частота гіпоксії плода значно варіюється в європейських лікарнях і коливається від 0,06 до 2,8% ( Giannopoulou et al., 2018 ). Гіпоксія та її наслідки під час вагітності та пологів є основними причинами перинатальної захворюваності та смертності.

На тлі загального зниження показників перинатальної смертності зросла частота церебральної патології як наслідок гіпоксії плода, що часто призводить до тяжкої неврологічної інвалідності у дітей.

У недоношених та новонароджених дітей з морфологічною та функціональною незрілістю гіпоксія розвивається в 10-15 разів частіше та має менш сприятливий перебіг та результат.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини гіпоксії плода

Надзвичайно велика кількість ускладнень під час вагітності та пологів, а також причини, не пов'язані з вагітністю, призводять до кисневої недостатності у плода та новонародженого.

Усі причини антенатальної, інтранатальної та перинатальної гіпоксії плода умовно можна розділити на п'ять груп.

1. Перша група причин пов'язана з патологією плаценти: аномальний розвиток та прикріплення, передлежання та відшарування плаценти, травми, крововиливи, пухлини, інфекційні ураження плаценти.
2. Друга група причин пов'язана з патологією пуповини: аномалія розвитку, перекрут пуповини, справжній пуповинний вузол.
3. Третя група причин зумовлена патологією плода: резус-сенсибілізація, затримка внутрішньоутробного розвитку, внутрішньоутробні інфекції, вади розвитку, генетичні захворювання.
4. Четверта група причин пов'язана з ускладненим перебігом вагітності та пологів; найбільшу частку в цій групі займають гестози та тривала загроза переривання вагітності. Інші не менш важливі причини включають анемію вагітних, нефропатію, антифосфоліпідний синдром, внутрішньоутробну інфекцію, переношені пологи, багатоводдя та маловоддя, багатоплідну вагітність, передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, дискоординацію пологової діяльності, затяжні пологи.
5. П'ята група причин спричинена хронічною патологією у вагітної жінки: серцево-судинною (ревматизм, вади серця, нейроциркуляторна дистонія), ендокринною (цукровий діабет, патологія щитовидної залози, ожиріння), хронічними захворюваннями нирок, легень, печінки, крові, онкологічними захворюваннями, наркоманією, алкоголізмом.

Всі перераховані вище причини призводять до матково-плацентарної недостатності, яка є основним фактором розвитку хронічної гіпоксії.

Хронічна гіпоксія плода в деяких випадках може бути викликана впливом так званих екзогенних факторів, що виникають за умов зниженого парціального тиску кисню у вдихуваному повітрі (високогірні райони, Крайня Північ тощо).

Причинами гострої гіпоксії плода є ситуації, що викликають швидке припинення постачання кисню до організму: випадання пуповини, туге обвиття пуповиною навколо шиї, тугий перекрут пуповини, гостра маткова кровотеча, передлежання та передчасне відшарування плаценти під час пологів, аномальне передлежання плода, передчасні пологи тощо.

Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода

У відповідь на вплив певних причин, що викликають дефіцит кисню, запускаються компенсаційні механізми для підтримки адекватної оксигенації. До таких механізмів належать збільшення швидкості плацентарного кровообігу, гіперплазія плодової частини плаценти, збільшення ємності капілярного русла та збільшення плодового кровотоку, що призводить до збільшення частоти серцевих скорочень. Збільшення частоти серцевих скорочень плода є найважливішою ознакою гіпоксії, що починається. Якщо причину гіпоксії не усунути, виникає фетоплацентарна недостатність – основа для розвитку хронічної гіпоксії плода. Далі, у патогенезі хронічної (внутрішньоутробної) гіпоксії можна виділити три ланки.

1. Дефіцит кисню викликає активацію кори надниркових залоз плода, що супроводжується посиленням вироблення катехоламінів та їх надходженням у кров, що викликає перерозподіл крові, спрямований на посилення кровообігу в життєво важливих органах (серце, мозок). В результаті підвищується артеріальний тиск і виникає ризик крововиливу.
2. Киснева недостатність стимулює процес кровотворення як компенсаторну реакцію плода. Це призводить до розвитку еритроцитозу, тромбоцитозу в судинному руслі, підвищується в'язкість крові, відбувається внутрішньосудинна агрегація клітин, в тому числі тромбоцитів у мікроциркуляторному руслі, що, в свою чергу, призводить до утворення мікротромбів. Порушується мікроциркуляція, що може призвести до розвитку ішемії будь-якого органу. Поряд з процесом утворення мікротромбів може відбуватися активація системи згортання крові, збільшення споживання факторів згортання крові та клітин крові (еритроцитів, тромбоцитів) навколо тромбів, де утворюється зона гіпокоагуляції. Це може спровокувати розвиток ДВЗ-синдрому (крововиливу та кровотечі).
3. У відповідь на кисневе голодування відбуваються метаболічні зміни, до яких особливо чутливий мозок плода. Перш за все, посилюється тканинне дихання, активуються процеси глікогенолізу та анаеробного гліколізу, в результаті чого утворюються кислий продукт обміну. За умов патологічного ацидозу збільшується проникність судинної стінки та клітинних мембран. Через пори мембран клітин центральної нервової системи відбувається втрата «збуджуючих» амінокислот (глутамінової, гліцинової, бурштинової тощо), що може спричинити пригнічення (гальмування) центральної нервової системи.

В умовах анаеробного гліколізу кальцій накопичується в аксонах клітин ЦНС, що може призвести до розвитку судом.

І нарешті, порушується калієво-натрієвий обмін у клітинах мозку. Втрата калію клітиною призводить до надходження натрію та води в клітини, що призводить до набряку (набряку) мозку. Вміст калію в крові збільшується, а концентрація натрію зменшується.

Таким чином, наслідками хронічної (внутрішньоутробної) гіпоксії плода можуть бути:

• перинатальне ураження ЦНС;
• крововиливи, кровотечі, ішемія внутрішніх органів (міокарда, легень, нирок, надниркових залоз, кишечника);
• затримка внутрішньоутробного розвитку;
• недоношеність;
• смерть плода.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода

Патогенез гострої гіпоксії плода характеризується швидкою активацією рефлекторно-адаптаційних реакцій серцево-судинної системи плода та новонародженого з мінімальними змінами метаболізму.

Гостра киснева недостатність викликає швидке падіння його парціального тиску в крові плода, у відповідь на що активується адренальна система кори надниркових залоз, катехоламіни вивільняються в судинне русло, збільшується серцевий викид, виникає тахікардія, що забезпечує надходження крові та кисню до життєво важливих органів. Одночасно розвивається компенсаторний спазм периферичних судин, де кислі продукти обміну відкладаються, не проникаючи в центральний кровотік.

Якщо кисневий баланс не відновлюється, компенсаторні механізми дають збій: функція кори надниркових залоз виснажується, розвивається брадикардія, артеріальний тиск у центральних судинах падає. З центрального кровотоку кров потрапляє в периферичний, і відбувається різке падіння перфузії кисню в життєво важливих органах, що призводить до їх гіпоксії, аноксії та ішемії. У цьому випадку дитина може народитися в стані гіпоксичного шоку або коми. Можлива смерть плода або новонародженого.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класифікація гіпоксії плода

Залежно від тяжкості перебігу, гіпоксія плода може бути:

• помірний;
• важкий.

Ступінь гіпоксії оцінюється за шкалою Вірджинії Апгар. Шкала оцінки стану новонародженого в перші хвилини життя була вперше представлена на XXVII Конгресі анестезіологів у 1952 році. Шкала являє собою систему критеріїв (5 показників) для оцінки стану новонародженого, що включає спостереження за:

• за характером дихання (відсутнє дихання; повільне або нерегулярне; гарне або крикливе);
• рефлекси – реакція на катетер у носі (відсутність реакції; гримаса плачу; кашель, чхання або плач);
• для тонусу м'язів (слабкість; згинання рук і ніг; активні рухи);
• за кольором шкіри (синюватий, блідий; тіло рожеве, кінцівки синюваті; рожевий);
• на серцебиття (відсутнє; частота серцевих скорочень менше 100 за хвилину; більше 100 за хвилину).

Кожен показник оцінюється за трибальною шкалою (0-1-2 бали). Шкала Апгар оцінюється двічі: на першій хвилині життя та через п'ять хвилин після народження. Здорова новонароджена дитина має оцінку 8-10 балів.

Більшість новонароджених отримують оцінку 7-8 балів на першій хвилині життя через ціаноз та зниження м'язового тонусу. Через п'ять хвилин оцінка збільшується до 8-10 балів, що свідчить про добру адаптацію дитини.

Оцінка за шкалою Апгар 4-7 балів вказує на помірну гіпоксію, тоді як оцінка 0-3 бали характеризує тяжку гіпоксію (асфіксію).

Класифікація гіпоксії плода за ступенем тяжкості має значення для оцінки стану дитини в перші хвилини після народження та вирішення питання про необхідність реанімаційних заходів і тактики інтенсивної терапії.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Класифікація гіпоксичних уражень ЦНС у новонароджених

Успіхи, досягнуті в перинатології протягом останніх десятиліть, активне впровадження нових медичних діагностичних технологій у клінічну практику акушерства та перинатології дозволяють своєчасно діагностувати гіпоксію плода та її наслідки, найнебезпечнішим з яких є ураження центральної нервової системи. Протягом тривалого часу гіпоксичне ураження центральної нервової системи позначалося термінами «перинатальна енцефалопатія», «порушення мозкового кровообігу» тощо. Відсутність чіткої термінології негативно впливала на своєчасну діагностику наслідків перинатального ураження нервової системи, зокрема наслідків гіпоксичного ураження центральної нервової системи, на проведення своєчасної та адекватної терапії, що призводило до збільшення запущених випадків та збільшення випадків психоневрологічної інвалідності у дітей.

Використання передових технологій у перинатальній практиці дозволило уточнити етіологію, патогенетичні механізми, клінічні та морфологічні структури, типову локалізацію церебральних порушень для різних гестаційних віків, розробити єдині підходи до термінології та розробити нову класифікацію перинатальних уражень нервової системи у новонароджених.

Класифікація була розроблена Російською асоціацією спеціалістів перинатальної медицини та затверджена на VI з'їзді педіатрів Росії в лютому 2000 року.

Згідно з цією класифікацією, неврологічні розлади, залежно від провідного механізму ураження, поділяються на чотири групи:

• I – гіпоксичний;
• II – травматичний;
• III – токсично-метаболічний;
• IV – інфекційний.

Кожна з цих груп має чітко виражену нозологічну форму, тяжкість перебігу та основні неврологічні симптоми та синдроми.

Принципово новою особливістю в класифікації є поділ гіпоксичного ураження мозку на церебральну ішемію та внутрішньочерепний крововилив.

Церебральна ішемія (гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, перинатальне гіпоксичне ураження мозку)

За ступенем тяжкості перебігу розрізняють три нозологічні форми.

1. Церебральна ішемія першого ступеня (легка) характеризується збудженням та/або пригніченням центральної нервової системи (не більше 5-7 днів).
2. Церебральна ішемія другого ступеня (середнього ступеня тяжкості) характеризується пригніченням та/або збудженням центральної нервової системи (більше 7 днів), розвитком судом, внутрішньочерепної гіпертензії та вегето-вісцеральних розладів.
3. Церебральна ішемія третього ступеня (важка) характеризується прогресуючою втратою мозкової активності (понад 10 днів), депресією, що переходить у кому, або депресією, що переходить у збудження та судоми, або депресією, що переходить у судоми та кому. Типовими є судоми, може виникати епілептичний статус. Спостерігаються порушення функції стовбура мозку, декортикація, децеребрація, вегето-вісцеральні розлади та прогресуюча внутрішньочерепна гіпертензія.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Внутрішньочерепні крововиливи гіпоксичного генезу

Існує п'ять нозологічних форм.

1. Внутрішньошлуночкова кровотеча I ступеня (субепендимальна) – типова для недоношених дітей. Специфічних неврологічних симптомів немає.
2. Внутрішньошлуночкова кровотеча II ступеня (субепендимальна + внутрішньошлуночкова) – типова для недоношених дітей. Клінічні симптоми: шок, апное, депресія, що прогресує до коми; судоми, внутрішньочерепна гіпертензія (швидко або повільно прогресуюча).
3. Внутрішньошлуночкова кровотеча III ступеня (субепендимальна + внутрішньошлуночкова + перивентрикулярна) – типова для недоношених дітей. Клінічні симптоми: шок, апное, глибока депресія, що прогресує до коми, судоми (зазвичай тонічні), внутрішньочерепна гіпертензія (швидко або повільно прогресуюча з порушенням функції каудальних відділів стовбура мозку).
4. Первинний субарахноїдальний крововилив – частіше зустрічається у недоношених дітей. Характерні клінічні синдроми: гіперзбудливість ЦНС, гіперестезія, парціальні (фокальні) клонічні судоми, внутрішньочерепна гіпертензія (гостра гідроцефалія).
5. Крововилив у речовину мозку (паренхіматозний) – частіше зустрічається у недоношених дітей. Клінічна картина залежить від місця розташування та обсягу крововиливу: гіперзбудливість, що переходить у судоми, глибока депресія, що переходить у кому, парціальні (вогнищеві) судоми, внутрішньочерепна гіпертензія. Можливий безсимптомний перебіг.

Комбіновані ішемічні та геморагічні ураження центральної нервової системи (нетравматичні)

Клінічна картина та тяжкість стану залежать від провідного типу ураження та локалізації.

У перші дні життя нозологічна діагностика уражень ЦНС часто буває складною, оскільки клінічні неврологічні прояви при різних патологічних станах схожі, а додаткової інформації бракує. З цієї причини прийнятним є синдромологічний діагноз (наприклад, синдром гіперзбудливості, синдром депресії тощо), який слід уточнити після отримання анамнестичних, клінічних та лабораторних даних дослідження.

[ 39 ], [ 40 ]

Критерії діагностики гіпоксичних уражень центральної нервової системи

Принципи побудови діагнозу перинатальних уражень ЦНС у новонароджених повинні базуватися на таких даних:

• анамнез;
• клінічні симптоми та синдроми;
• результати додаткових обстежень.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Церебральна ішемія

Церебральна ішемія I ступеня (легка) або гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС I ступеня.

• В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода, легка асфіксія при народженні.
• Клінічні синдроми: збудження ЦНС (частіше зустрічається у доношених дітей), пригнічення ЦНС (у недоношених дітей) тривалістю не більше 5-7 днів.
• Результати іспитів.
  • Метаболічні порушення (помірна гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз).
  • НСГ, КТ, МРТ - без патологічних відхилень.
  • ДЕГ – це компенсаторне збільшення швидкості кровотоку в основних артеріях мозку.

Церебральна ішемія другого ступеня (середнього ступеня тяжкості), або гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи другого ступеня.

• В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія середнього ступеня при народженні.
• Клінічні симптоми:
  • Пригнічення ЦНС, збудження або зміна фаз мозкової діяльності (тривалістю більше 7 днів); судоми: у недоношених дітей – тонічні або атипові (апное, оральний автоматизм, тріпотіння повік, міоклонус очних яблук, «гребучі» рухи рук, «педалювання» ніг); у доношених дітей – клонічні (короткочасні, поодинокі, рідше повторювані);
  • внутрішньочерепна гіпертензія (тимчасова, частіше зустрічається у доношених дітей);
  • вегето-вісцеральні розлади.
• Результати іспитів.
  • Метаболічні порушення (гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз) більш виражені та стійкі.
  • НСГ: локальні гіперехогенні вогнища в тканині мозку (у недоношених дітей частіше в перивентрикулярній ділянці; у доношених дітей – субкірково). МРТ: вогнищеві ураження в паренхімі мозку.
  • КТ головного мозку: локальні вогнища низької щільності в тканині мозку (у недоношених дітей частіше в перивентрикулярній ділянці; у доношених дітей – субкірково та/або кірково).
  • ФДЕГ: ознаки гіпоперфузії в середній мозковій артерії у доношених дітей та передній мозковій артерії у недоношених дітей. Збільшення діастолічного компонента швидкості кровотоку, зниження індексу опору.

Церебральна ішемія III ступеня (важка), або гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС III ступеня.

• В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода та/або тяжка перинатальна асфіксія, стійка гіпоксія мозку.
• Клінічні симптоми:
  • прогресуюча втрата мозкової активності (понад 10 днів);
  • повторні напади (можливий епілептичний статус);
  • порушення функції стовбура мозку (порушення ритму дихання, зіничних реакцій, окорухових розладів);
  • декортикаційна та децеребраційна поза (залежно від ступеня ураження);
  • виражені вегето-вісцеральні розлади;
  • прогресуюча внутрішньочерепна гіпертензія.
• Результати іспитів.
  • Стійкі порушення обміну речовин.
  • НСГ: дифузне підвищення ехогенності паренхіми мозку (у доношених дітей), перивентрикулярних структур (у недоношених дітей). Звуження бічних шлуночків. Формування кістозних перивентрикулярних порожнин (у недоношених дітей). Поява ознак атрофії півкуль великого мозку з пасивним розширенням просторів лікворообігу.
  • КТ: зниження щільності паренхіми мозку, звуження просторів лікворообігу, багатофокусні коркові та підкіркові вогнища низької щільності, зміни щільності базальних гангліїв та таламуса (у доношених дітей), перивентрикулярні кістозні порожнини у недоношених дітей (слід уточнити у рентгенолога).
  • МРТ: ураження паренхіми головного мозку.
  • ДЕГ: параліч магістральних артерій з переходом до стійкої церебральної гіпоперфузії. Зниження діастолічної швидкості кровотоку, зміна характеру кривої. Підвищення індексу резистентності.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Внутрішньочерепні крововиливи (гіпоксичні, нетравматичні)

Внутрішньошлуночкова кровотеча I ступеня (субепендимальна).

• В анамнезі: анте- та інтранатальна гіпоксія плода, легка асфіксія при народженні, повторні напади апное, струменеве введення гіперосмолярних розчинів.
• Клінічні симптоми: розвивається переважно у недоношених або незрілих новонароджених. Перебіг безсимптомний, специфічних неврологічних порушень немає.
• Результати іспитів.
  • Транзиторні порушення обміну речовин.
  • НСГ: гіперехогенні ділянки односторонньої або двосторонньої локалізації в таламокаудальній вирізці або в ділянці головки хвостатого ядра. Час трансформації субепендимальної гематоми в кісту становить 10-14 днів і більше.
  • КТ та МРТ не мають діагностичних переваг над нейросонографією.
  • ДЕГ – без патології.

Внутрішньошлуночкова кровотеча II ступеня (субепендимальна, внутрішньошлуночкова) розвивається переважно у недоношених дітей.

В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода, помірна асфіксія при народженні, дефекти первинної реанімації, артеріальна гіпертензія або коливання системного артеріального тиску внаслідок СДР, ятрогенні фактори (недостатні режими штучної вентиляції легень, швидке введення великих об'ємів або гіперосмолярних розчинів, функціонуючі фетальні комунікації, пневмоторакс тощо), коагулопатія.

Клінічні симптоми: розрізняють 2 основні типи прогресування – поступове (хвилеподібне) та катастрофічне.

Катастрофічний перебіг: короткочасне рухове збудження раптово змінюється прогресуючим пригніченням мозкової діяльності з переходом у кому, глибоким апное, наростаючим ціанозом та «мармуровістю» шкіри, тонічними судомами, окоруховими порушеннями, брадиаритмією, порушеннями терморегуляції, що свідчать про наростаючу внутрішньошлуночкову гіпертензію.

• Поступове прогресування: періодичні зміни фаз мозкової діяльності, напади повторного апное, м'язова гіпотонія, атипові судоми.
• Результати іспитів.
  • Зниження системного артеріального тиску.
  • Зниження гематокриту та концентрації гемоглобіну.
  • Метаболічні порушення: гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, гіпокальціємія, коливання рівня глюкози в плазмі.
  • СМР з домішкою крові, реактивний плеоцитоз, підвищена концентрація білка, знижений вміст глюкози.
  • НСГ: на початкових стадіях – гіперехогенні зони, потім – вентрикуломегалія, ехопозитивні утворення (тромби) у просвітах шлуночків. Можлива блокування шляхів відтоку спинномозкової рідини з розвитком гострої гідроцефалії.
  • КТ, МРТ, ПЕТ не мають діагностичних переваг над НСГ у новонароджених.
  • ДЕГ: коливання кровотоку в магістральних артеріях мозку аж до розвитку внутрішньошлуночкової крововиливу, стабілізація після крововиливу. При прогресуванні вентрикуломегалії (через 10-12 днів) – наростаюча гіпоперфузія.

Внутрішньошлуночкова кровотеча III ступеня (субепендимальна + внутрішньошлуночкова + перивентрикулярна).

Анамнез: такий самий, як при IVH II стадії.

Клінічні симптоми:

• найчастіше зустрічається у недоношених дітей з надзвичайно низькою вагою при народженні;
• типово катастрофічний перебіг: швидке пригнічення мозкової діяльності з розвитком коми, прогресуючий розлад життєво важливих функцій (брадикардія, аритмія, апное, патологія ритму, дихання), тонічні судоми, окорухові порушення, висока частота летальних наслідків у перші дні життя.

Результати іспитів.

• Тяжкі, важко кориговані метаболічні порушення (гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, електролітні порушення), ДВЗ-синдром.
• Критичне падіння гематокриту та концентрації гемоглобіну.
• Прогресуюче зниження системного артеріального тиску та серцева аритмія.
• СМР: значна домішка крові, реактивний плеоцитоз, підвищена концентрація білка, підвищений тиск спинномозкової рідини. Спинномозкову пункцію проводять за суворими показаннями та з особливою обережністю через високий ризик вклинювання стовбура мозку у великий потиличний отвір.
• НСГ: обширна гіперехогенна зона перивентрикулярної локалізації (геморагічний інфаркт частіше у лобово-тім'яній ділянці). Пізніше – вентрикуломегалія та деформація бічного шлуночка в результаті утворення кістозної порожнини. Часто в просвіті шлуночків – тромби. У більшості випадків формується оклюзійна гідроцефалія.
• КТ, МРТ, ПЕТ не мають діагностичних переваг у неонатальному періоді над НСГ.
• ДЕГ: на початкових етапах – зниження систолічно-діастолічної швидкості кровотоку, збільшення індексу опору. Далі – зниження діастолічної швидкості кровотоку, зменшення індексу опору.

Первинний субарахноїдальний крововилив (нетравматичний) – переважно у недоношених та незрілих дітей.

В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія при пологах, короткий термін вагітності, незрілість, коагулопатія.

Варіанти клінічного перебігу:

• безсимптомний;
• синдром збудження з гіперестезією та гострою внутрішньочерепною гіпертензією (напруження та випинання великого тім'ячка, розбіжність швів, рясна регургітація, непостійний симптом Грефе);
• судоми, що раптово виникають на 2-3-й день життя (клонічні – у доношених дітей, атипові – у недоношених).

Результати іспитів.

• Порушення метаболізму не є типовими.
• НСГ неінформативна. Можливе розширення міжпівкульової щілини.
• КТ та МРТ: скупчення крові в різних частинах субарахноїдального простору, але частіше в скроневих областях.
• ДЕГ неінформативний (первинний та вторинний вазоспазм).
• СМР: підвищений тиск, збільшення кількості еритроцитів, підвищення концентрації білка, нейтрофільний плеоцитоз.

Крововилив у речовину мозку (нетравматичний) паренхіматозний (рідко - крововилив у мозочок та задню черепну ямку).

В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія плода, тяжка або помірна асфіксія при пологах, коагулопатія, недоношеність, судинні мальформації.

Клінічна картина залежить від локалізації та об'єму геморагічного інфаркту:

• при розсіяних петехіальних крововиливах підкіркової локалізації можливий безсимптомний перебіг;
• у разі великих петехіальних гематом півкульової локалізації клінічний перебіг подібний до IVH III ступеня. Прогресуюча втрата мозкової активності з переходом у ступор або кому, вогнищеві неврологічні симптоми контралатерально до ураження (асиметрія м’язового тонусу, судоми, окорухові порушення тощо), наростаюча внутрішньочерепна гіпертензія;
• Крововиливи в задню черепну ямку та мозочок характеризуються наростаючими ознаками внутрішньочерепної гіпертензії та порушень стовбура мозку (респіраторні, серцево-судинні розлади, окорухові розлади, бульбарний синдром).

Результати іспитів.

• Тяжкі, важко кориговані метаболічні порушення, ДВЗ-синдром (супроводжується масивними гематомами).
• Зниження гематокриту та концентрації гемоглобіну.
• Прогресивне підвищення системного артеріального тиску згодом змінюється його зниженням.
• Порушення серцевого ритму.
• СМР: підвищений тиск, збільшення вмісту еритроцитів, підвищення концентрації білка, нейтрофільний плеоцитоз (за винятком випадків дрібновогнищевих паренхіматозних крововиливів).
• НСГ малоінформативна у випадку точкових крововиливів. Масивні геморагічні інфаркти проектуються як асиметричні гіперехогенні вогнища в паренхімі мозку. Через 2-3 тижні на їх місці утворюються псевдокісти та лейкомаляція.
• КТ: вогнища підвищеної щільності в паренхімі мозку, деформація просторів лікворообігу.
• МРТ: зміни МРТ-сигналу від вогнищ крововиливу в негострій стадії.
• DEG: асиметрична гіпоперфузія в церебральних артеріях на ураженій стороні.

Комбіновані ішемічні та геморагічні ураження центральної нервової системи

Комбіновані ішемічні та геморагічні ураження центральної нервової системи (нетравматичні) зустрічаються значно частіше, ніж усі ізольовані форми ураження ЦНС (зустрічаються переважно у недоношених дітей).

В анамнезі: внутрішньоутробна гіпоксія та асфіксія при народженні, недоношені діти з низькою масою тіла (1000-1500 г), дефекти надання первинної реанімаційної допомоги, артеріальна гіпотензія, гіпертензія або коливання системного артеріального тиску, коагулопатія, ДВЗ-синдром.

Клінічна картина залежить від провідного типу ураження ЦНС (ішемія чи крововилив), його тяжкості та локалізації. Ці види ураження є найважчими.

Результати іспитів.

• Метаболічні порушення, які важко виправити.
• СМР: тиск підвищений, морфологічні характеристики залежать від ступеня крововиливу в простори лікворообігу.
• НСГ, КТ, МРТ: різні варіанти деформації системи відтоку ліквору, вогнища зміненої щільності різної інтенсивності, переважно перивентрикулярної локалізації.
• ДЕГ: коливання мозкового кровотоку, параліч основних артерій мозку, зниження кровотоку.
• Діагноз формулюється так: комбіноване (нетравматичне) ішемічно-геморагічне ураження центральної нервової системи. У випадках діагностики специфічних структурних змін у головному мозку це відображається в діагнозі.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Наслідки гіпоксичних уражень центральної нервової системи

Перинатальні ураження ЦНС, зокрема гіпоксичного генезу, не обмежуються неонатальним періодом. Їхні наслідки мають особливе значення в перший рік життя. Своєчасна та адекватна терапія в цей період може призвести до більш сприятливих результатів та зменшити ризик розвитку стійких неврологічних розладів.

У зв'язку з цим Російська асоціація спеціалістів перинатальної медицини запропонувала проект «Класифікація наслідків перинатальних уражень нервової системи у дітей першого року життя».

Класифікація базується на наступних принципах.

• Етіологія та патогенетичні основи уражень нервової системи в перинатальному періоді.
• Варіанти клінічного перебігу: транзиторні та стійкі (органічні) неврологічні розлади.
• Основні клінічні синдроми.
• Результати (повна компенсація, функціональні порушення або стійкий неврологічний дефіцит до першого року життя). Гіпоксичні ураження ЦНС мають такі наслідки.
• Наслідки церебральної ішемії-гіпоксії I-II ступеня - перинатальна транзиторна постгіпоксично-ішемічна енцефалопатія.
• Наслідками гіпоксичних внутрішньочерепних крововиливів I-II ступеня є перинатальна транзиторна постгеморагічна енцефалопатія.
• Наслідками церебральної ішемії-гіпоксії та/або внутрішньочерепної кровотечі II-III ступеня є перинатальне стійке (органічне) постгіпоксичне та постгеморагічне ураження центральної нервової системи.

Клінічні синдроми вищезгаданих перших двох варіантів енцефалопатії:

• гідроцефалія (неуточнена);
• розлад вегетативної нервової системи (неуточнений);
• гіперактивна поведінка, гіперзбудливість;
• порушення (затримка) рухового розвитку;
• комбіновані форми затримки розвитку;
• симптоматичні судоми та ситуативно зумовлені пароксизмальні розлади (виліковні епілептичні синдроми).

Результати:

• повна компенсація неврологічних відхилень у перший рік життя;
• можуть зберігатися незначні функціональні порушення.

Клінічні синдроми третього типу енцефалопатії:

• різні форми гідроцефалії;
• тяжкі органічні форми порушень психічного розвитку;
• тяжкі форми порушень рухового розвитку (РМР);
• симптоматичні епілепсії та епілептичні синдроми раннього дитинства;
• пошкодження черепних нервів.

Результати:

• неврологічні відхилення не компенсуються до кінця першого року життя;
• зберігається повний або частковий неврологічний дефіцит.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Критерії діагностики гіпоксії плода

Нижче наведено критерії для діагностики гіпоксії.

• Низький вміст води.
• Меконій в навколоплідних водах.
• Зміни фето- та плацентометрічних параметрів (олігогідрамніон, структурні зміни плаценти, стан плодових оболонок та пуповини).
• Зміни параметрів доплерографії (патологічні значення параметрів кровотоку в матковій артерії, судинах пуповини, середній мозковій артерії плода, патологічний кровотік у венозній протоці плода у другій половині вагітності).
• Зміни параметрів моніторингу серцевої діяльності (брадикардія плода менше 120 ударів за хвилину, монотонність серцевого ритму, періодичні децелерації, ареактивний нестресовий тест).
• Зміни характеристик амніотичної рідини (наявність меконію) під час амніоскопії (якщо зрілість шийки матки досягає 6~8 балів за шкалою Бішопа, коли цервікальний канал прохідний на один палець) або амніоцентезу (якщо немає умов для амніоскопії).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Диференціальна діагностика гіпоксичних уражень центральної нервової системи

• Найбільш актуальним питанням є диференціальна діагностика між внутрішньочерепними крововиливами гіпоксичного генезу та внутрішньочерепною пологовою травмою.
• Епідуральні, субдуральні, супратенторіальні та субтенторіальні крововиливи характерні виключно для родової травми та не виникають при гіпоксії.
• Внутрішньошлуночкові, паренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи розвиваються як при гіпоксії плода, так і при родовій травмі. Основними критеріями диференціальної діагностики є:
  • дані анамнезу;
  • особливості клінічної картини;
  • результати іспитів.

[ 69 ]

У разі внутрішньошлуночкової травматичної кровотечі

• В анамнезі: факт родової травми (швидкий поворот голівки, насильницьке вилучення плода).
• Клінічно: часто, але не завжди, клінічна картина проявляється на 1-2-й день життя або пізніше, а не при народженні.

Результати іспитів.

• Специфічних порушень метаболізму немає.
• НСГ: деформація контурів судинних сплетень.
• СМР: домішка крові виявляється лише у випадках проникнення крові в субарахноїдальний простір.

При травматичних паренхіматозних крововиливах (геморагічний інфаркт)

В анамнезі: ускладнені пологи (невідповідність родових шляхів розмірам голівки плода, патологічне передлежання плода тощо).

Це частіше трапляється у доношених дітей з великою вагою при народженні (більше 4000 г) та у переношених дітей.

Результати іспитів.

• Метаболічні зміни не є типовими.
• КТ, МРТ, ДЭГ не дуже інформативні.

При субарахноїдальному травматичному крововиливу

В анамнезі: аномалії розвитку плода (невідповідність розміру родових шляхів розміру голови плода, патологічне передлежання, інструментальні пологи). У 1/4 випадків поєднуються з переломами черепа.

Клінічні симптоми:

• трапляється рідко, переважно у доношених дітей.
• Протягом 12 годин розвивається пригнічення ЦНС або гіперзбудливість і судоми, можливий судинний шок (у перші години), що згодом змінюється артеріальною гіпертензією; розвиток постгеморагічної анемії.

Результати іспитів.

• Метаболічні зміни не є типовими.
• НСГ: підвищення ехощільності підкіркової білої речовини на боці крововиливу, прогресуюче розширення субарахноїдального простору.
• КТ: підвищена щільність субарахноїдального простору з подальшим розширенням.

Внутрішньочерепна пологова травма характеризується розривом внутрішньочерепної тканини та крововиливом внаслідок пологової травми.

Гіпоксичні ураження ЦНС також у деяких випадках можна диференціювати від нейроінфекцій та пухлин головного мозку. У цих випадках необхідно використовувати інформацію, отриману за допомогою КТ, МРТ та дослідження спинномозкової рідини.

Лікування гіпоксії плода та її наслідків

Лікування в гострому періоді залежить від ступеня гіпоксії (асфіксії) плода.

Тактика ведення новонароджених з гіпоксією в пологовій палаті така.

• Очищення верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту з верхніх дихальних шляхів).
• Відновлення зовнішнього дихання.
• Потепління.
• Моніторинг життєво важливих функцій та симптоматична терапія за показаннями.

Якщо бал за шкалою Апгар новонародженого, якому в пологовій палаті було проведено первинні реанімаційні заходи за життєво важливими показаннями, через 5 хвилин після народження не досягає 7 балів, його необхідно терміново перевести до відділення (палати) інтенсивної терапії.

Після завершення реанімаційних заходів у пологовій палаті новонародженого з тяжкою гіпоксією переводять до відділення інтенсивної терапії.

Метою інтенсивної терапії є запобігання або мінімізація функціональних та органічних порушень, спричинених дією несприятливих перинатальних факторів.

Головною метою інтенсивної терапії є швидка первинна (або рання) стабілізація стану хворих новонароджених.

Комплекс лікувально-діагностичних заходів для первинної стабілізації стану включає такі заходи:

• Моніторинг (динамічна оцінка) життєво важливих функцій.
• Підтримка адекватної оксигенації (кисневі маски, кисневі намети). За відсутності самостійного дихання або його неефективності забезпечується респіраторна підтримка (форсована або допоміжна форсована вентиляція легень). Парціальний тиск кисню у вдихуваній суміші у доношених дітей повинен бути в межах 60-80 мм рт. ст., у недоношених – 50-60 мм рт. ст. Гіпероксигенація може призвести до утворення вільних радикалів та розвитку фіброзних змін у легеневій тканині.
• Підтримка достатньої температури тіла.
• Корекція серцево-судинної функції.

Препарати, що використовуються для корекції функції серцево-судинної системи

Підготовка	Дози	Шлях введення	Дія
Альбумін	5% розчин (10-20 мл/кг/день)	Внутрішньовенне крапельне введення	Поповнення ОЦК
Глюкоза	5-10% розчин, 10 мл/кг/день)	Внутрішньовенне крапельне введення
Інфукол	6% розчин (10 мл/кг/день)	Внутрішньовенне крапельне введення
Дофамін	2-10 мкг/кг х хв)	Внутрішньовенне крапельне введення	Вазопротектори

• Поповнення об’єму циркулюючої крові (ОЦК): 5-10% розчин глюкози 10 мл/кг, 5% розчин альбуміну 10-20 мл/кг, 6% розчин гідроксиетилкрохмалю (Інфукол ГЕС) 10 мл/кг внутрішньовенно крапельно. При проведенні інфузійної терапії необхідно суворо контролювати об’єм та швидкість введення рідини. Збільшення об’єму або швидкості введення може призвести до артеріальної гіпертензії.
• Введення судинних препаратів: дофамін 2-10 мкг/кг х хв) внутрішньовенно крапельно.
• Синдромальне лікування.

Препарати для синдромальної терапії

Підготовка	Дози	Шлях введення	Показання
Фуросемід	1 мг/кг/день)	Внутрішньовенно	Набряк головного мозку
		Внутрішньом'язово
Дофамін	2-10 мкг/кг х хв)	Внутрішньовенно
Дексаметазон	0,5-1 мг/кг/день)	Внутрішньовенно
		Внутрішньом'язово
Сульфат магнію	25% розчин (0,1 - 0,2 мл/кг/день)	Внутрішньовенно	Внутрішньочерепна гіпертензія
Фенобарбітал	10-20 мг/кг/день)	Внутрішньовенно	Судоми
	5 мг/кг/добу) – підтримуюча доза	Всередині
Діазепам	0,1 мг/кг – разова доза	Внутрішньовенно
Оксибат натрію	20% розчин 100-150 мг/кг	Внутрішньовенно
Протинабрякова терапія:		Сечогінні засоби	(фуросемід

Дегідратаційна терапія. У разі розвитку внутрішньочерепної гіпертензії рекомендується призначити 25% розчин сульфату магнію (0,1-0,2 мл/кг/добу) внутрішньовенно.

Протисудомну терапію призначають лише за розвитку судом: фенобарбітал 10-20 мг/кг внутрішньовенно [підтримуюча доза - 5 мг/кг х добу]], 20% розчин оксибату натрію 100-150 мг/кг внутрішньовенно, діазепам (Реланіум) 0,1 мг/кг.

Гемостатична терапія: 1% розчин вікасолу 1,0-1,5 мг/кг х добу), 12,5% розчин етамзилату (дицинону) 10-15 мг/кг х добу (у 2-3 введення).

З 2-го дня життя додатково враховують динаміку маси тіла, електролітний склад крові, концентрацію іонізованого кальцію в плазмі крові, концентрацію білка, білірубіну, сечовини, креатиніну, глюкози в крові.

Гемостатичні препарати

Підготовка	Дози	Шлях введення
Вікасол	1% розчин (1,0-1,5 мг/кг/добу) 2-3 рази на день	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово
Діцинон	12,5% розчин (10-15 мг/кг/добу)	Внутрішньом'язово, внутрішньовенно

Лікування в період одужання

Курс лікування препаратами, що покращують мозковий кровообіг та обмінні процеси в мозку:

• відновлення церебральної гемодинаміки: 0,5% розчин вінпоцетину (кавінтон) 1 мг/кг х добу, вінкамін 1 мг/кг х добу);

Препарати, що покращують мозковий кровообіг (селективна цереброваскулярна дія)

Підготовка	Дози	Шлях введення
Вінпоцетин	0,5% розчин 1 мг/кг/добу)	Внутрішньовенне крапельне введення
	1 мг/кг 3 рази на день	Всередині
Вінкамін	0,5% розчин 1 мг/кг/добу)	Внутрішньом'язово
	1 мг/кг 3 рази на день	Всередині

• корекція метаболічних порушень мозку: гопантенова кислота (пантогам) 0,25-0,5 г/добу, пірацетам (ноотропіл) 30-50 мг/кг/добу перорально, церебролізин 1 мл на 10 кг/добу.

Лікування включає терапію психотропними (нейротропними) препаратами: ацетиламіноянтарна кислота (когітум) 0,5-1 мл перорально, гамма-аміномасляна кислота (аміналон) 0,1-0,25 г 2-3 рази на день, піригінол (енцефабол) 0,05 г 1-2 рази на день, глутамінова кислота 0,1 г 2-3 рази на день, гліцин 0,3 г (1/2 таблетки), 0,6 г (1 таблетка) 2 рази на день.

• За показаннями проводиться антиагрегантна (антикоагулянтна) терапія: пентоксифілін (Трентал) 2-3 мг/кг х добу, пірацетам 20% розчин 30-50 мг/кг 1-2 рази на добу.
• За необхідності проводиться синдромна терапія (седативна, протисудомна, дегідратаційна тощо).

Препарати метаболічної терапії (ноотропні препарати)

Підготовка	Дози	Шлях введення
Пантогам	0,25-0,5 г/день	Всередині
Пірацетам	30-50 мг/кг/день)	Внутрішньовенно
	50-150 мг/кг тричі на день	Всередині
Церебролізин	1 мл/10 (кг х день) один раз на день або через день	Внутрішньом'язово
Когітум	0,5-1,0 мл	Всередині
Аміналон	0,1-0,25 г 2-3 рази на день	Всередині
Піритинол	0,05 г (1/2 чайної ложки) 1-3 рази на день	Всередині
Глутамінова кислота	0,1 г 2-3 рази на день	Всередині
Гліцин	0,3 г ('/2 таблетки) 2 рази на день	Всередині

Антитромбоцитарні препарати

Підготовка	Дози	Шлях введення
Пентоксифілін	2-3 мг/кг/день)	Внутрішньовенне крапельне введення
Пірацетам	20% розчин 30-50 мг/кг 1-2 рази на день	Внутрішньовенно, внутрішньом'язово

• Корекція вогнищевих порушень (масаж, гімнастика, спеціальні положення).
• Вони здійснюють можливу корекцію порушених функцій (порушень зору та слуху), мовленнєвих порушень, ортопедичних розладів, психологічних проблем.
• Вони вирішують питання про можливість хірургічного лікування прогресуючої гідроцефалії.
• Амбулаторне спостереження в клініці

Дитина, яка перенесла гіпоксію, повинна спостерігатися у педіатра, невролога, ортопеда, офтальмолога, отоларинголога, логопеда, психолога та, в деяких випадках, соціолога.

Профілактика гіпоксії плода

• Пренатальна діагностика матково-плодо-плацентарної недостатності (МФПН) у вагітних жінок.
• Профілактика МППП у вагітних жінок групи ризику.
• Своєчасне та адекватне лікування МПН у вагітних жінок.
• Лікування ускладнень вагітності, що призводять до розвитку гіпоксії.
• Оптимізація методів доставки у разі патології, яка є основною причиною розвитку МППП.
• Діагностика МПН під час вагітності проводиться за допомогою таких методів:
  • Ультразвукова фетометрія та плацентометрія;
  • Доплерографія кровотоку в судинах матково-плацентарного комплексу;
  • моніторинг серцевого ритму плода;
  • амніоскопія;
  • амніоцентез.
• Профілактику МППП у вагітних жінок групи ризику проводять за допомогою препаратів, що містять вітамін Е, глутамінову кислоту та Ессенціале.
• Терапія МПН включає:
  • нормалізація матково-плацентарного кровотоку шляхом відновлення судинного тонусу, реологічних та коагуляційних властивостей крові;
  • покращення плацентарного метаболізму;
  • підвищення імунологічної реактивності організму вагітної жінки;
  • нормалізація структурних та функціональних властивостей клітинних мембран;
  • киснева терапія.
• Лікування ускладнень вагітності, що призводять до розвитку гіпоксії: корекція анемії, ОПГ-гестозу, загрози викидня, антифосфоліпідного синдрому, цукрового діабету тощо.
• Рішення про своєчасні розродження та вибір методу розродження (оперативне розродження або через природні родові шляхи).
• Якщо ознаки гіпоксії посилюються під час вагітності, рекомендується раннє хірургічне розродження (кесарів розтин).
• Якщо під час пологів виявлено гостру гіпоксію плода, вирішується питання про екстрене оперативне розродження.
• У разі переношеної вагітності (при терміні вагітності 41 тиждень і більше) слід дотримуватися активної тактики ведення вагітності (індукція пологів, амніотомія).