Гонорея

Гонорея – інфекційне захворювання, що викликається збудником інфекції гонококом, передається переважно статевим шляхом і характеризується переважно ураженням слизових оболонок сечостатевих органів. Також спостерігаються гонококові ураження слизової оболонки рота та прямої кишки, що виявляється переважно після орогенітальних або гомосексуальних контактів. При поширенні інфекції в патологічний процес можуть бути залучені придаток яєчка та передміхурова залоза у чоловіків, ендометрій та органи малого тазу у жінок. Також може спостерігатися гематогенне поширення інфекції зі слизових оболонок, хоча це явище трапляється рідко.

Анатомо-фізіологічні особливості чоловічого, жіночого та дитячого організмів, деяка специфіка в поширенні інфекції, клінічні прояви, перебіг гонореї, розвиток ускладнень та відмінності в лікуванні цих пацієнтів служать основою для розмежування чоловічої, жіночої та дитячої гонореї.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини гонореї

Джерелом інфекції є переважно пацієнти з хронічною гонореєю, переважно жінки, оскільки у них хронічний процес протікає майже непомітно, є тривалішим і його важче діагностувати. Це призводить до таких ускладнень, як запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ). ЗЗОМТ, незалежно від наявності чи відсутності симптомів, може призвести до непрохідності маткових труб, що, у свою чергу, може призвести до репродуктивних порушень, включаючи безпліддя, позаматкову вагітність тощо.

У деяких випадках можливе нестатеве зараження через білизну, губки, рушники, на яких залишається невисохлий гонорейний гній. Зараження новонародженого може відбутися під час пологів, коли плід проходить через родові шляхи хворої матері.

Залежно від інтенсивності, реакції організму на впровадження гонококів, тривалості перебігу та клінічної картини розрізняють такі форми гонореї:

• свіжий (гострий, підгострий, торпідний), коли з початку захворювання минуло не більше 2 місяців;
• хронічний, якщо час захворювання невідомий або з початку лікування захворювання минуло більше 2 місяців;
• латентне, або гонококове носійство, коли у пацієнтів немає клінічних ознак захворювання, але виявляються збудники.

Слід розрізняти гонококову інфекцію, що виникла вперше у пацієнта, повторне зараження (реінфекцію) та рецидив захворювання. У одних пацієнтів гонорея протікає без ускладнень, в інших – з ускладненнями. Слід розрізняти неускладнену та ускладнену форми гонореї. Також розрізняють екстрагенітальні та дисеміновані форми гонореї.

[ 3 ], [ 4 ]

Гостра гонорея

Клінічні симптоми гонореї у чоловіків характеризуються виділеннями з уретри, а також свербінням і печінням під час сечовипускання. Під час об'єктивного огляду губи уретри різко гіперемовані, набряклі, сама уретра інфільтрована, при пальпації відзначається болючість. З уретри вільно витікають рясні гнійні виділення жовтувато-зеленого кольору, які часто мацерують внутрішній шар крайньої плоті. У разі несвоєчасного лікування можуть спостерігатися гіперемія та набряк шкіри головки статевого члена та крайньої плоті. На головці статевого члена можуть утворюватися поверхневі ерозії. При ректальній інфекції спостерігаються виділення з ануса або біль у промежині. У чоловіків віком до 40 років, а також у осіб зі зниженою резистентністю епідидиміт виникає внаслідок проникнення гонококів у придаток з простатичної частини уретри через сім'явивідну протоку. Захворювання починається раптово з болю в придатку яєчка та в паховій області. У пацієнтів спостерігається лихоманка 39-40°C, озноб, головний біль, слабкість. При пальпації придаток збільшений, щільний та болючий. Шкіра мошонки напружена, гіперемована, шкірної складки немає. Гонококова інфекція придатків призводить до утворення рубців у протоках придатка яєчка. Це призводить до азооспермії та безпліддя. Безсимптомне перебігання може спостерігатися у 10% випадків при ураженні уретри, у 85% – при ураженні прямої кишки та у 90% – при ураженні глотки. Дисемінована гонококова інфекція (ДГІ) найчастіше проявляється підвищенням температури тіла, ураженням суглобів (одного або кількох) та шкіри. Прояв гонококового дерматиту супроводжується утворенням некротичних пустул на еритематозній основі, також можуть спостерігатися еритематозні та геморагічні плями, папулопустули та пухирі. Найчастіша локалізація висипу – дистальні відділи кінцівок або поблизу уражених суглобів. Також уражаються сухожильні піхви, переважно кистей і стоп (теносиновіт). ДГІ частіше розвивається у жінок, ніж у чоловіків. Ризик розвитку ДГІ зростає під час вагітності та в передменструальний період. Прояви гонококової інфекції у вигляді менінгіту або ендокардиту трапляються дуже рідко.

Клінічні симптоми гонореї у жінок майже безсимптомні, що призводить до пізнього виявлення захворювання та розвитку ускладнень. Первинною локалізацією ураження є цервікальний канал, при цьому запальні зміни розвиваються як у покривному епітелії, так і в стромі слизової оболонки матки. Ураження уретри (уретрит) спостерігаються у 70-90% пацієнток, а ураження вульви та піхви зазвичай розвиваються вторинно. При огляді виділення мають слизисто-гнійний характер, можуть спостерігатися контактні кровотечі. Ураження базального шару ендометрію виникають в результаті проникнення гонококів у порожнину матки під час менструації або після пологів та абортів. Проникнення гонококів з ендометрію в м'язовий шар матки (ендометрит) часто спостерігається після аборту та пологів. Характерною рисою висхідної гонореї є швидке поширення інфекції з матки на маткові труби, яєчники та очеревину. Коли гнійний процес поширюється на газову очеревину, виникає тазовий перитопіт, багатий на фібрин транссудат спричиняє утворення спайок та зрощення маткової труби та яєчника з прилеглими органами. Це супроводжується гострим болем внизу живота та болючістю при пальпації, підвищенням температури тіла до 39°C.

У 50% випадків уражень шийки матки, 85% випадків уражень прямої кишки та 90% випадків уражень глотки спостерігається безсимптомна інфекція.

Інфекція часто протікає як змішана інфекція (гонорея-трихомоніаз, гонорея-хламідіоз тощо). Як правило, інфікується кілька органів (багатофокальне ураження).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Гонококовий кон'юнктивіт у новонароджених

Ураження кон'юнктиви у новонароджених виникають під час проходження через родові шляхи матері, хворої на гонорею, та супроводжуються почервонінням, набряком та склеюванням повік. Гній витікає з-під їх країв або внутрішнього куточка ока, кон'юнктива ока гіперемується та набрякає. Якщо своєчасно не розпочати відповідне лікування, можливе виразкування рогівки аж до її перфорації, що згодом може призвести до повної сліпоти. Гонококові ураження очей у дорослих можуть бути наслідком гонококового сепсису або, частіше, безпосереднього перенесення інфекції руками, «брудними виділеннями із сечостатевих органів». При запаленні кон'юнктиви з'являються гнійні виділення, її часткове або навіть повне руйнування.

Показання до тестування

• симптоми або ознаки виділень з уретри;
• слизисто-гнійний цервіцит;
• наявність інфекції, що передається статевим шляхом (ІПСШ), або ЗЗОТ у статевого партнера;
• Скринінг на ІПСШ за бажанням пацієнта або при нещодавній появі нового статевого партнера;
• вагінальні виділення за наявності факторів ризику розвитку ІПСШ (вік до 25 років, нещодавній статевий партнер);
• гострий орхіоепідидиміт у чоловіків віком до 40 років;
• гострий ЗЗОМТ;
• випадковий незахищений статевий акт;
• гнійний кон'юнктивіт у новонароджених.

Лабораторна діагностика

Верифікація діагнозу гонореї базується на виявленні Neisseria gonorrhea у матеріалах зі статевих органів, прямої кишки, глотки, очей за допомогою одного з методів.

Швидкий діагностичний тест (мікроскопія мазків, забарвлених за Грамом, з уретри, шийки матки або прямої кишки з метиленовим синім) дозволяє швидко виявити типові грамнегативні диплококи.

Усі зразки необхідно протестувати за допомогою методів культурування та ампліфікації антигену (ампліфікація нуклеїнових кислот).

Додаткові дослідження

• постановка комплексу серологічних реакцій на сифіліс;
• визначення антитіл до ВІЛ, гепатиту В та С;
• клінічний аналіз крові та сечі;
• УЗД органів малого тазу;
• уретроскопія, кольпоскопія;
• цитологічне дослідження слизової оболонки шийки матки;
• Тест Томпсона з двома склянками;
• дослідження секрету передміхурової залози.

Доцільність проведення провокації вирішується індивідуально лікуючим лікарем. Показання, обсяг та частота додаткових досліджень визначаються характером та тяжкістю клінічних проявів гонококової інфекції.

Частота серологічних досліджень: перед лікуванням, повторно через 3 місяці (якщо джерело інфекції невідоме) на сифіліс та через 3-6-9 місяців на ВІЛ, гепатит В та С.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування гонореї

Для неускладненого гонорейного цервіциту, уретриту та проктиту Центри контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують такі антибіотики (рекомендовані схеми): цефтріаксон 250 мг внутрішньом'язово одноразово або куфіксим 400 мг перорально одноразово або ципрофлоксацин (Сиспрес) 500 мг перорально одноразово або офлоксацин 400 мг перорально одноразово або цефуроксим (МегаСеф) 750 мг внутрішньом'язово кожні 8 годин.

За відсутності вищезазначених антибіотиків призначають альтернативні схеми лікування: спектиноміцин 2 г внутрішньом’язово одноразово або одноразові схеми лікування цефалоспоринами (цефтизоксим 500 мг внутрішньом’язово одноразово, або цефокситин 2 г внутрішньом’язово одноразово з пробенецидом 1 г перорально).

При гонококовому кон'юнктивіті рекомендується цефтриаксон у дозі 1 г внутрішньом'язово одноразово.

При офтальмії новонароджених, спричиненій N. gonorrhoeae, цефтриаксон рекомендується вводити в дозі 25-50 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово одноразово, не більше 125 мг.