Гостра лівошлуночкова недостатність у дітей

У дітей гостра лівошлуночкова недостатність найчастіше діагностується після анатомічної корекції простої транспозиції магістральних артерій (методом артеріального перемикання), а також після тотального аномального дренажу легеневих вен. Розвиток лівошлуночкової недостатності пов'язаний з відносною гіпоплазією ЛШ або порушеннями коронарного кровотоку в ранньому післяопераційному періоді. У ранньому післяопераційному періоді у таких пацієнтів помірно недорозвинений ЛШ не здатний повноцінно забезпечити кровотік у великому колі кровообігу. Це призводить до формування легеневої гіперволемії (а згодом до набряку легень), а також до виникнення системної гіпоперфузії.

Критерії низького серцевого викиду:

• Периферичний спазм із симптомом капілярного наповнення, що триває більше 4 секунд.
• Тахікардія зазвичай несинусова (більше 180 за хвилину), з нормальною концентрацією калію в плазмі.
• Порушення серцевого ритму.
• Зниження швидкості діурезу до менш ніж 1 мл/кг/год).
• Надзвичайно низький середній артеріальний тиск (менше 40 мм рт. ст.).
• Низький пульсовий тиск (менше 20 мм рт. ст.).
• Збільшення тиску наповнення лівого та правого передсердь до рівня, що перевищує 12-14 мм рт. ст.
• Метаболічний ацидоз.
• Венозна гіпоксемія (PuO2 менше 28 мм рт. ст., BuO2 менше 40%), концентрація лактату в сироватці крові перевищує 4 ммоль/л.
• Гіпотензія є пізнім проявом низького CO у немовлят. Найдавнішими ознаками є низький пульсовий тиск (менше 20 мм рт. ст.), зниження діурезу до 1 мл/кг год (або менше), тахікардія понад 180 ударів на хвилину та підвищення тиску в лівому передсерді до 12 мм рт. ст. (або більше).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Медикаментозне лікування гострої лівошлуночкової недостатності

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Седація

Для досягнення седативного ефекту дітям призначають інфузії фентанілу [3-10 мкг/(кг год)], а з метою міоплегії – піпекуроній або панкуроній у вікових дозах.

Інфузійна терапія

Об’єм рідини, що вводиться протягом першого та другого дня після операції, обмежується до 2 мл/(кг год). З третього дня об’єм рідини збільшують до 3 мл/(кг год). Враховуючи затримку рідини під час штучного кровообігу, до моменту вправлення грудини та екстубації необхідно досягти негативного водного балансу за умови адекватного переднавантаження (ЦВТ та тиск у лівому передсерді – 5-8 мм рт. ст., задовільний периферичний кровотік).

Сечогінна терапія

Для підтримки достатньої швидкості діурезу [не менше 1 мл/(кг х год)] фуросемід вводять болюсно в дозі 1-4 мг/(г/год х добу) з першого дня після операції. Розвиток ознак затримки рідини на цьому тлі (позитивний водний баланс протягом трьох годин і більше, підвищення тиску в лівому передсерді та ЦВТ понад 12 мм рт. ст., наростання периферичних набряків, збільшення розмірів печінки) є показанням до максимального обмеження об'єму введеної рідини та виконання інфузій фуросеміду в дозі 5-25 мг/(кг х добу). При осмолярності плазми понад 310 ммоль/л рекомендується вводити маніт одноразово 0,5 г/кг (до добової дози 1 г/кг).

[ 14 ], [ 15 ]

Гемодинамічна підтримка

У разі недостатності ЛШ основою гемодинамічної підтримки є зниження постнавантаження шлуночків при підтримці мінімального середнього артеріального тиску, достатнього для адекватного коронарного кровотоку та діурезу.

Мінімальний рівень систолічного артеріального тиску, достатній для адекватної коронарної та периферичної перфузії новонародженого, становить 50 мм рт. ст., безпечний рівень – 60 мм рт. ст., безпечний рівень середнього артеріального тиску – 40-45 мм рт. ст. Тиск у лівому передсерді необхідно підтримувати на рівні 10-12 мм рт. ст. (але не вище). Подальше його підвищення не призводить до збільшення ЦО та свідчить про декомпенсацію недостатності ЛШ. Вкрай важливо виключити системну гіпертензію (рівень систолічного артеріального тиску у пацієнта, який перебуває під седацією та аналгезією, не більше 80 мм рт. ст.).

Дофамін [у дозі 2-10 мкг/(кг х хв)] у поєднанні з добутаміном [у дозі 2-10 мкг/(кг х хв)] є вихідними кардіотонічними препаратами, що застосовуються при гострій лівошлуночковій серцевій недостатності. Усім пацієнтам рекомендується інфузія нітрогліцерину в дозі 0,5-3 мкг/(кг х хв) (вазодилататор).

Збереження або розвиток клінічних ознак зниження серцевого викиду з високим ОПСС на тлі інфузії двох катехоламінів [при швидкості інфузії кожного препарату більше 10 мкг/(кг х хв)], з оптимальним серцевим ритмом та адекватним переднавантаженням, свідчить про наростання гострої лівошлуночкової серцевої недостатності. Цей стан вважається показанням для початку інфузії інодилататорів – інгібіторів фосфодіестерази III типу або левосимендану.

Введення еноксимону (перфану) починають з насичувальної дози 1-2 мг/кг протягом 10 хвилин, а потім проводять інфузію 3-15 мкг/(кг х хвилину).

Для мілринону (Primacor) навантажувальна доза коливається від 25 до 75 мкг/(кг х хв), підтримуюча доза не перевищує 0,25-0,8 мкг/(кг х хв) [до 1,0 мкг/(кг х хв)].

Якщо клінічні симптоми низького серцевого викиду зберігаються протягом 5-6 годин під час інфузії інгібіторів фосфодіестерази III, або якщо вона потрібна протягом двох днів (або більше), препарат замінюють левосименданом.

Через відсутність у Росії інгібіторів фосфодіестерази III, левосимендан (Симдакс) вважається препаратом вибору для лікування гострої лівошлуночкової недостатності у дітей; проте досвід застосування препарату у цієї категорії пацієнтів обмежений. Левосимендан призначають, починаючи з насичуючої дози 12-24 мкг/кг протягом 10 хв, після чого проводять інфузію 0,1-0,24 мкг/(кг х хв). Максимальний ефект спостерігається через 6 годин після першого введення препарату. Якщо насичуюча доза ефективна, а підтримуюча доза недостатня, насичуючу дозу можна повторити. Тривалість інфузії левосимендану становить 24-48 годин. Активний метаболіт OL-1896 має ті ж властивості, що й левосимендан, забезпечуючи збереження гемодинамічних ефектів препарату протягом щонайменше 1-2 тижнів після закінчення його застосування.

Єдиним показанням для застосування адреноміметиків [адреналіну або норадреналіну в дозі 0,03-0,2 мкг/(кг х хв)] при гострій лівошлуночковій серцевій недостатності є необхідність підвищення загального периферичного судинного опору для підвищення артеріального тиску при адекватному серцевому викиді, у тому числі при внутрішньовенному введенні інгібіторів фосфодіестерази III або левосимендану.

Усім пацієнтам одразу після операції починають дигіталізацію (30-40 мкг/кг дигіталісу за шість введень протягом двох днів). Пацієнтам з клінічними ознаками низького УВ на тлі нормальної концентрації калію в плазмі можна проводити швидку дигіталізацію (перші 3 дози вводять за 3-6 годин до операції).

Усім пацієнтам з низьким серцевим викидом призначають креатинфосфат (Неотон) у дозі 1-2 г/добу. Після тривалого (більше 180 хв) штучного кровообігу з низьким серцевим викидом, а також на тлі кровотечі необхідно провести інфузійне введення апротиніну (трасилолу) у дозі 10 000 Од/(кг год), а також вводити інгібітори протонної помпи (наприклад, лосек по 1 мг/кг 2 рази на день) протягом 1-3 днів.

Для зменшення ознак SIRS та запобігання віддаленим рестенозам у ділянці судинних анастомозів глюкокортикоїди призначають на 1-3-й день після операції (2-4 мг/кг преднізолону на добу). Для відновлення або підвищення чутливості адренорецепторів до катехоламінів застосовують тироксин у дозі 5 мкг/(кг х добу) (протягом трьох днів).

Немедикаментозне лікування гострої лівошлуночкової недостатності

Замісна ниркова терапія

Показаннями до проведення ПД є зниження швидкості діурезу [менше 1 мл/(кг год) протягом 6 годин або менше 0,5 мл/(кг год) протягом 3 годин], стійкі ознаки затримки рідини (незважаючи на вищеописану дегідратаційну терапію протягом попередніх 24 годин) та гіперкаліємія (більше 5 ммоль/л). Діаліз проводять при виявленні одного з показань або їх комбінацій.

Дихальна підтримка

ШВЛ проводиться в режимі нормоветиляції (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 мм рт. ст.), виключається гіпероксія (SaO2 - 95-98%, paO2 менше 100 мм рт. ст.) та гіперінфляція (DO - 5-9 мл/кг), PEEP становить 3-4 мБар. При прогресуванні ознак гострої лівошлуночкової серцевої недостатності рекомендується збільшити PEEP до 6-8 мБар.